血透室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度電子版（二篇）

第5頁共5頁血透室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度電子版1.工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時(shí)注意無菌操作。2.工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會(huì)客、進(jìn)餐及做其他私事，去其他科會(huì)診時(shí)，須說明去向。3.熱情接待病人，耐心細(xì)致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。4.醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。5.醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。6.嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查八對(duì)，完成當(dāng)日工作須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。7.工作人員須有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情及儀器監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，及時(shí)處理并發(fā)癥，并做好記錄。8.科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專人負(fù)責(zé)保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。9.當(dāng)天完成血透機(jī)消毒清洗工作。做二班時(shí)，換班前，血透機(jī)必須經(jīng)過過氧乙酸消毒，更換床單。水處理間規(guī)章制度1.水處理間設(shè)定在清潔區(qū)。2.保持地面清潔，每天進(jìn)行空氣有效消毒。____節(jié)約用水，每天透析機(jī)消毒結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水源。4.注意安全，謝絕外人進(jìn)出水處理間，每天工作結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水泵電源，水處理間鎖門。5.根據(jù)用水量和處理水質(zhì)情況，確定每周對(duì)前處理設(shè)備的反沖頻率并記錄。6.水處理設(shè)備的脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。7.水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。8.建立“水處理設(shè)備管理、運(yùn)行、使用、維護(hù)登記本”，記錄內(nèi)容包括出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)、維修記錄及定期消毒等，對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行規(guī)范管理。9.建立“處理水質(zhì)量監(jiān)控登記本”，每日及每周對(duì)透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量等進(jìn)行登記。10.每月、每____月進(jìn)行水處理設(shè)備的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行化學(xué)污染物的檢測(cè)，水質(zhì)應(yīng)符合國(guó)家《血液透析和相關(guān)治療用水（yy0572-____）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。血透室患者接診制度1.建立合理、規(guī)范的透析患者接診流程。2.實(shí)行患者實(shí)名管理制度，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。3.初診血液透析患者要認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。4.對(duì)于發(fā)熱的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)院方。5.詳細(xì)詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。6.建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。7.嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。8.建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對(duì)于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，并簽名。血透室消毒隔離制度1.血液透析室分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。2.血液透析室工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進(jìn)入透析室。血液透析室工作用鞋一律不準(zhǔn)外穿。進(jìn)入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進(jìn)入血液透析室。3.病人從專門的病人通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋后進(jìn)入血透室。4.新病人首次透析前，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔____個(gè)月再進(jìn)行肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。5.乙肝、丙肝患者分機(jī)隔離透析，配備感染患者專門的透析操作醫(yī)療車。護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器有醒目的標(biāo)識(shí)。6.在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應(yīng)該嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部____年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。7.治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。9.每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。如有血液污染到透析機(jī)表面，首先用含有效氯1500mg/l消毒液的一次性抹布擦拭污染的血液并棄之，再用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。10.每班透析結(jié)束按廠家要求對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。11.病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周1：100含氯消毒液浸泡消毒。12.所有血路管均一次性使用；傳染病人的透析器一次性使用。透析管路預(yù)充后必須在____小時(shí)內(nèi)使用，超過時(shí)間必須重新預(yù)充。13.廢棄的一次性醫(yī)療垃圾分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療垃圾處理地點(diǎn)。14.治療準(zhǔn)備室、透析治療室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用1：200含氯消毒液濕式清掃_(dá)___次，每天治療結(jié)束后應(yīng)空氣消毒____小時(shí)，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風(fēng)____小時(shí)。15.血壓計(jì)袖帶、血管鉗每周用1。100含氯消毒液浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。16.工作人員應(yīng)每____年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。血透室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度電子版（二）1.科內(nèi)質(zhì)控院感小組認(rèn)真負(fù)責(zé)、監(jiān)督、檢查各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，尤其是《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》的落實(shí)及操作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。2.設(shè)施、設(shè)備、人員配備符合《血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。3.嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，對(duì)存在問題，及時(shí)改正，提出整改措施。4.嚴(yán)格查對(duì)制度，對(duì)前存在問題，及時(shí)改正，提出整改措施。5.危重病人搶救制度，做好登記，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改正，提出整改措施。6.血液透析患者登記及病歷書寫，對(duì)存在問題，及時(shí)改正，提出整改措施。7.血液傳染性疾病檢測(cè)，及時(shí)檢測(cè)，如發(fā)現(xiàn)漏檢，及時(shí)補(bǔ)檢，提出整改措施。8.透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)和記錄，及時(shí)登記、監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)漏檢，及時(shí)補(bǔ)檢，提出整改措施。9.科室各項(xiàng)培訓(xùn)，落實(shí)實(shí)處，培訓(xùn)后考核，對(duì)存在問題，及時(shí)改正，提交整改措施。10.醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持活到老，學(xué)到老的學(xué)習(xí)精神，在醫(yī)院各項(xiàng)培訓(xùn)制度的學(xué)習(xí)下，開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并以此切實(shí)提高透析質(zhì)量。切實(shí)做到以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。11.調(diào)動(dòng)患者參與，以問卷、交談等方式了解他們對(duì)醫(yī)院及渴死的意見和建議，對(duì)存在問題，及時(shí)改正，提出整改措施，進(jìn)一步提高我們的工作。血透室醫(yī)療質(zhì)量管理制度為了切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，更好的為患者服務(wù)，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，制定本制度。1、堅(jiān)持質(zhì)量教育。科室每月進(jìn)行一次。其內(nèi)容應(yīng)隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進(jìn)。通過質(zhì)量教育，明確實(shí)行質(zhì)量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質(zhì)量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質(zhì)量第一”的觀念。時(shí)刻保持強(qiáng)烈的質(zhì)量意識(shí)，掌握質(zhì)量管理的基本知識(shí)和方法。2、建立質(zhì)量管理____?？剖覍?duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)估并提出改進(jìn)意見，同時(shí)納入科室、個(gè)人年終考核的重要內(nèi)容之一。3、搞好質(zhì)量信息收集工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計(jì)為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準(zhǔn)確、及時(shí)、有效。4、實(shí)行質(zhì)量管理責(zé)任制。醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任制要落實(shí)到醫(yī)療質(zhì)量形成過程的每個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)崗位、每個(gè)人，要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評(píng)制度，做到逐級(jí)負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。5、落實(shí)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的措施。對(duì)易發(fā)生于緊急病患延誤診治，醫(yī)務(wù)人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風(fēng)低劣、儀器管理維修不善、病患管理方面不嚴(yán)等方面的差錯(cuò)、事故、糾紛等要當(dāng)做重點(diǎn)，制定切實(shí)可行的防范措施。建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組有科主任、護(hù)士長(zhǎng)、小組長(zhǎng)和其他相關(guān)人員組成。2.定期____科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。3.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室會(huì)議，反映問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。實(shí)施細(xì)則1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，疑難病例實(shí)行會(huì)診制。2.成立科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)的醫(yī)療監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。3.質(zhì)控組每月對(duì)工作人員進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查各項(xiàng)醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)安全問題及時(shí)整改，并作詳細(xì)記