心臟猝死與心肺復(fù)蘇

心臟猝死與心肺復(fù)蘇第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月猝死（SD）ACC/AHA/ESC定義（2006）急性癥狀發(fā)生后1H內(nèi)，突然發(fā)生意識喪失的自然死亡

●

強(qiáng)調(diào)：自然發(fā)生，快速，不能預(yù)期

●

占人類總死亡：15%-20%（＞300萬/年）

●75%：為SCD

●21世紀(jì)醫(yī)學(xué)：面臨的最嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

●

高度關(guān)注的公共健康問題第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死（SCD）●占全因死亡15%●

占心血管死亡：64%●

心律失常引起：88%室性心動過速62%尖端扭轉(zhuǎn)性室速13%心動過緩17%原發(fā)性室顫8%●

全球每年300萬例●

中國每年54.4萬例（41.8/10萬）●

首發(fā)存活率：5%—10%第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

●CAD：20%-25%猝死為首發(fā)表現(xiàn)ACS+EF↓：35%-50%

AMI；30%--50%(2年內(nèi))

●

HF：30%--60%（Ⅱ-Ⅲ級60%）●LVEF＜30%：30%（3年內(nèi)）

●

DCM；50%

●

HCM；常為首發(fā)癥狀

●原發(fā)性心電疾?。凰劳鲋饕虺槭装l(fā)癥狀SCD臨床流行病學(xué)第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點(diǎn)●

>90%；無先兆或前驅(qū)癥狀●

75%：院外發(fā)生●

>95%：1Ｈ內(nèi)死亡●

CPR成功：<5%●

無心血管危險因素及臨床心血管?。海?5%-40%心血管易損病人獨(dú)特本質(zhì)(VulnerablePatient)第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月心電機(jī)制●室顫：85%--90%，部分曾有無脈室速有血動力學(xué)障礙VT/VF

或具潛在危險的室律不齊●心臟停搏●心電機(jī)械分離(MVA)

惡性室性心律失常：

第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月病理特點(diǎn)●無結(jié)構(gòu)性心臟?。?gt;10%—15%●

冠造

<

50%狹窄：>50%●

無AMI：>70%●AMI非斑塊破裂：>20%—30%●蝕損斑塊：20%（女性，年輕)第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD發(fā)病機(jī)制

內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定自主神經(jīng)電解質(zhì)心肌缺血↙↘↗心臟基質(zhì)CADAMIUAPDCMHFLVEF↓↖心電易損TWVHRTTp-c+JMVAQRS＞150LBBB←→可獨(dú)立預(yù)測三種因素可聯(lián)合預(yù)測可互相影響｛黑三角第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月病因

●無結(jié)構(gòu)性心臟病病理學(xué)、毒理學(xué)檢查陰性診斷：分子解剖學(xué)基因診斷

●

原發(fā)性心電疾病（Brugadas,LQTs,PCCD,IVF,SQTs,NCPVD,

SUNDS（SADS）

●

特發(fā)性左室室速（ILVT）

●

右室流出道室速（ROVT）第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月●心臟有結(jié)構(gòu)異常：

●

CAD+ACS

●

DCM

●

HCM

●

ARVC

●

炎癥性疾病

●

浸潤性疾?。齃VEF↓HFVAMVA第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因●情緒異?！耠娊赓|(zhì)紊亂：低K，低Mg●過勞●飽餐●氣候突變●藥物副作用：擬交感藥，抗心律失常藥，磷酸二脂酶抑制劑，洋地黃，抗精神病藥第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD策略篩選,監(jiān)測,優(yōu)化治療心血管易損病人（一年內(nèi)SCD風(fēng)險≥5%）

一級預(yù)防：SCD高危病人二級預(yù)防：SCD復(fù)蘇病人

正常人群疾病人群高危人群心臟驟停猝死↓第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD1.5級預(yù)防在一級預(yù)防適應(yīng)證基礎(chǔ)上：增加4大高危因素之一

●EF＜30%

●頻發(fā)室早

●非持續(xù)性室速

●暈厥或暈厥前兆發(fā)現(xiàn)潛在高風(fēng)險患者，盡早置入ICD，提高SCD防治有效性→第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)險預(yù)測：猝死危險分層●現(xiàn)有評價方法：敏感性，特異性欠佳●目前尚無精確，可靠的評價指標(biāo)●建議多項(xiàng)指標(biāo)綜合評價：心電生理指標(biāo)：心肌易損檢驗(yàn)指標(biāo)：血液易損不穩(wěn)定斑塊：斑塊易損●LVEF＜30%-35%：唯一公認(rèn)預(yù)測SCD指標(biāo)｛第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

●

電生理指標(biāo)微伏級T波電交替（MTWA）早博后竇性頻率震蕩（HRT）惡性早期復(fù)極化：缺血性J波（高大，不光滑）ST段（水平或下移）心衰患者QRS＞130-150ms或LBBB其他指標(biāo)：DC,QT動態(tài)性，QTcd，HRV，心室晚電位，

EPS第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

●檢驗(yàn)指標(biāo)（易損血液）

BNP，NT-proBNP，

hs-CRP，NEFA,CD40L，PAI-1，D-2B

PAPP-A，TpP，Lp-PLA2，

第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

●易損斑塊

IVUS，VH-IVUS，

OCT，NIR，

DCT，64SCT，PET-CT，

CAMRI第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床指標(biāo)

●

左室射血分?jǐn)?shù)LVEF≤35%：高危人群的臨界閾值可獨(dú)立預(yù)測SCD發(fā)生是心衰患者SCD重要危險因素測量簡便，易于推廣識別SCD的敏感性有限●●●●●第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月心電圖指標(biāo)

●

QRS時限

QRS≥120ms：與心衰全因死亡率增高和SCD獨(dú)立相關(guān)，但無RCT證實(shí)暫不推薦作為SCD危險分層指標(biāo)

●

QT間期與QT離散度

QT對SCD預(yù)測尚無定論

QTc與預(yù)后并無關(guān)聯(lián)不宜應(yīng)用QT,QTc作為SCD危險分層指標(biāo)●●●●●第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

●信號平均心電圖(SAECG)

可識別心梗后危險人群：陽性預(yù)測率7-40%，陰性預(yù)測率95%

該指標(biāo)可識別SCD低危人群不推薦常規(guī)應(yīng)用識別SCD高危人群

●短期心律變異性（HRV）

HRV減少：MVA和SCD風(fēng)險增加目前關(guān)于短期HRV異常和SCD關(guān)聯(lián)性數(shù)據(jù)有限暫不推薦使用●●●●●●●第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月動態(tài)心電圖指標(biāo)

●

VPB和NSVT

心梗后心功能不全：VPB，NSVT于SCD有關(guān)

LVEF≤35%：需要記錄動態(tài)心電圖

LVEF≥40-50%：動態(tài)心電圖不能獲益

第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

●長期心率變異性（HRV）是總死亡率預(yù)測因素僅為非心律失常性死亡預(yù)測因素

第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

●心率震蕩（HRT）與死亡率增加有關(guān)是一項(xiàng)較有潛力的危險分層指標(biāo)尚需進(jìn)一步明確其敏感性和特異性第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月運(yùn)動試驗(yàn)和功能狀態(tài)

●運(yùn)動耐力和心功能分級心衰加重：總死亡率增高，但死于MVT下降用于危險分層的價值尚待明確

●心率恢復(fù)運(yùn)動后1分鐘內(nèi)心率恢復(fù)≤12次/分：與總死亡率下降有關(guān)運(yùn)動后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)VPB：與死亡風(fēng)險有關(guān)這些新型指標(biāo)尚不足以指導(dǎo)分層●●●●●第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月●T波電交替（TWA）有研究顯示：TWA是SCD危險因素，有助于危險分層對臨床實(shí)踐意義尚待進(jìn)一步研究TWA聯(lián)合其他預(yù)測指標(biāo)價值可能更大

第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

●壓力感受器敏感性（BRS）研究顯示：BRS下降與MVA密切相關(guān)在LVEF基礎(chǔ)上：提供額外危險分層信息，有助于冠心病SCD危險分層待進(jìn)一步研究明確其臨床價值第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD流行病學(xué)新特征

●

1/3高危人群：5%-10%心律失常危險標(biāo)志7%-15%血流動力學(xué)危險標(biāo)志＜20%AMI或UAP醫(yī)學(xué)有預(yù)警可能

●1/3低危人群：有某些與心臟無關(guān)的臨床疾病但屬低危，或無特異性標(biāo)志不會告知SCD預(yù)警

●1/3首發(fā)臨床事件無任何疾病病史或心臟病異常標(biāo)志目前臨床不可能預(yù)警→→→第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD流行病學(xué)新特征的警示●SCD太復(fù)雜：現(xiàn)已知太少，未知更多●現(xiàn)有危險分層仍十分局限：僅針對高危人群評估●某些ICD：為一過性，突發(fā)性誘因所致，臨床幾乎不可能預(yù)測或評估第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)警心臟性猝死的現(xiàn)代觀點(diǎn)

●

提高猝死預(yù)警新技術(shù)的有效性（敏感性、特異性）

●心率減速力測定：定量分析迷走神經(jīng)張力●

Tp-Tc間期測定：反應(yīng)跨室壁復(fù)極離散度●

QRS波窄高綜合征：無器質(zhì)性心臟病猝死●早期復(fù)極綜合征與特發(fā)性室顫密切相關(guān)●碎裂QRS波：為等位性Q波最新心電圖表現(xiàn)●充分建立猝死危險分層與預(yù)警的現(xiàn)代意識●有效干預(yù)控制各種猝死影響因素，可減少猝死風(fēng)險第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月評價

●

發(fā)生率：普通人群0.2%，無篩選價值高危人群＞5%/年，為篩選對象

●

篩選高危病人：方法，指標(biāo)不盡完善（陽性預(yù)測值低，敏感性低，特異性低）

●

陰性預(yù)測值意義＞陽性預(yù)測值意義

●

一級預(yù)防價值＞二級預(yù)防價值第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD高危人群

●結(jié)構(gòu)性心臟病：冠心病、心肌病、心衰

●左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF)：≤30%—35%

●心電不穩(wěn)定狀態(tài)：

●

ACS,●

原發(fā)性電病(LQTS,Brgadas,ARVC,SQTS,IVF)●心肌急性炎癥

●心電風(fēng)暴●大劑量，長期使用Ⅰ類AADsSCD重點(diǎn)篩選人群第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD基本策略

●上游治療：結(jié)構(gòu)性心臟病心衰

心律失?；|(zhì)（結(jié)構(gòu)重構(gòu)，電重構(gòu)，神經(jīng)重構(gòu)）●消除誘因●治療性生活方式改變（TLC）｝優(yōu)化治療（OMT）第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD藥物治療●

B受體阻滯劑：唯一可改善預(yù)后，降低猝死率有效藥物多重作用機(jī)制有效藥物，靶劑量，長期使用：SCD30%↓●

螺內(nèi)脂：嚴(yán)重心衰患者SCD20%-29%↓●

胺碘銅：預(yù)防SCD中性結(jié)果第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月除顫時間生存率

20－30s幾乎100%<2min85%－90%5min<25%10min<10%

（院外SCD復(fù)蘇率＜5%）心臟猝死與除顫復(fù)蘇成功率與時間的關(guān)系ICD與WCD的療效AED療效社會救治第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月ElectricalTherapy1、體外除顫機(jī)理：應(yīng)用高能量脈沖電流使心臟瞬時除極，消除各種快速性房性或室性心律失常。第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月ElectricalTherapy2、體內(nèi)除顫器（ICD）第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月ICD●目前唯一公認(rèn)：可有效預(yù)防SCD的措施●用于一級預(yù)防獲益（35%-60%）優(yōu)于二級預(yù)防獲益（28%）●獲益與病因無關(guān)●努力摒出ICD使用誤區(qū)●雙腔ICD較單腔ICD：可明顯減少M(fèi)ACE●雙心室起博聯(lián)合ICD（CRTD）：可進(jìn)一步降低全因死亡率，再入院率第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月ICDⅠ類適應(yīng)癥

（ACCF/AHA/HRS2012）●

結(jié)構(gòu)性心臟?。鹤园l(fā)持續(xù)性室速●AMI：LVEF＜35%，Ⅱ-Ⅲ級，＞40天●

非缺血性心肌?。篖LVEF＜35%●

AMI：非持續(xù)性室速，LVEF＜35%●

暈厥：EPS誘發(fā)VA或VF●

合理預(yù)期生存期超過1年第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥待進(jìn)一步界定：

●

部分病人不能獲益(>50%,成本/效益)

●

QRS<120ms，EPS無VT(是否植入?)

●

改進(jìn)危險分層(指標(biāo)?價值?）

●

ICD臨床問題（分層次治療功能失控致誤感知、ATP誘發(fā)VF、頻繁放電；電風(fēng)暴10%--30%）SCD一級預(yù)防評價第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD二級預(yù)防評價

●

優(yōu)勢：

●

ATP轉(zhuǎn)復(fù)VT：89%--91%

●

DF終止無脈VT/VF：98%

●非開胸植入死亡率：0.5—0.8%

●越高危人群獲益越大

CHD：>70y，EF<35%，QRS>120ms，

CABG,SVT(EPS)

心臟移植過度：心臟移植者20%死于等待供體

●

ICD+CRT(CRT-D)：減少遠(yuǎn)期死亡率

●

問題：

●術(shù)后并用胺碘酮：減少電風(fēng)暴發(fā)作

●植入ICD后兩年：死亡24%—30%第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月●ICD植入反指征:

●VT/VF病因可逆：AMI，電解質(zhì)紊亂

●終末期病人：自然病程<6個月

●精神病未控制者

●不能控制的心速：常誤觸發(fā)ICD放電

●個人行為或社會因素不適宜植入ICD第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月ElectricalTherapy3、體外自動除顫器（AED）CPR：5%25%

第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月4、穿戴式除顫器（WCD）1998年德國學(xué)者Auricchio介紹了一種新型的體外自動除顫器，即穿戴式體外自動除顫器（wearablecardioventerdefibrillator，WCD）第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月自動除顫裝置●ICD：置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（1980）成功率85%●AED：自動體外除顫器（1999）成功率25%—50%●WCD：穿載式除顫器（2002）成功率75%●各具優(yōu)勢（各自特點(diǎn)，工作方式，適應(yīng)癥）●共同構(gòu)建SCD一級、二級預(yù)防體系●適用于不同情況的猝死高?；颊叩?4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)導(dǎo)管射頻消融（RFCA）特發(fā)性右室（流出道）室速特發(fā)性左室室速單形性室速分支性室速永久性室速束支折返性室速｝有益的嘗試有效的補(bǔ)充替代ICD后AAD可靠的治療？第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月SCD聯(lián)合治療●上游治療●AAD●ICD●RFCA第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟性猝死的干預(yù)●社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)●全民CPR●科學(xué)研究工作●心臟急救●抗心律失常藥物（AAD）●埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）●射頻消融（RFCA）第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月今后任務(wù)●提高全社區(qū)的知曉度進(jìn)入21世紀(jì)心臟性猝死仍然是挑戰(zhàn)中國擁有全球最多的高危人群和患者●中國迫切需要普及心臟驟停的搶救知識及技術(shù)●醫(yī)生對猝死及高?；颊叩恼J(rèn)識迫切需要提高●極高?；颊叩姆轮渭夹g(shù)（ICD）推廣●對高危患者治療的投入大大增加第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

2010AHA心肺復(fù)蘇(CPR)心臟病急救（ECC）指南2010國際心肺復(fù)蘇急救指南及治療建議第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月前言●前次（2005）心肺復(fù)蘇指南距今已5年，5年來出現(xiàn)了新情況：1、猝死呈現(xiàn)全球性升高趨勢2、心肺復(fù)蘇的成功率差異性明顯3、AED已加入心肺復(fù)蘇的救治中4、部分循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果與前截然不同迫切需要新的指南第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月●心臟驟停現(xiàn)分為三期：心電期：此期1-3min多有室顫，早期除顫高度有效循環(huán)期：持續(xù)4~10min，需高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（CPR）增加血液循環(huán)，改善心腦氧合和預(yù)后代謝期：10min后開始，療效差，長時間缺血引起代謝異常心肺復(fù)蘇新理念2010技術(shù)關(guān)鍵：早期除顫有效按壓第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月序貫心肺復(fù)蘇CPR—電擊—CPR—血管活性藥—抗心律失常藥—治療性低溫●10秒內(nèi)識別啟動取消：看、聽、感知無反應(yīng)，無呼吸者立即啟動

●第一目擊者實(shí)施

●旁觀者參與

●組織復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)搶救黃金時間BLS→4min

ALS→8min第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月●心肺復(fù)蘇(CPR):A-B-C更改為

C-A-B2005年A：開放氣道B：人工呼吸（2次）C：胸外按壓2010年C：首先胸外按壓A：開放氣道B：人工呼吸（2次）心肺復(fù)蘇新理念2010按壓氣道呼吸CAB基本生命支持BLSABC→CAB第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月CPR●

高質(zhì)量CPR：挽救生命的關(guān)鍵●提高旁觀者啟動CPR（5分鐘內(nèi)）●鼓勵只進(jìn)行胸外心臟按壓，無需行口對口呼吸●提高CPR質(zhì)量：胸外按壓：用力快速（100次/分），持續(xù)勿中斷，按壓深度5cm，確保胸廓完全回彈，檢查脈搏＜10秒，每2-3分鐘輪換電擊治療：縮短最后一次按壓至電擊時間，電擊前后不間斷按壓（中斷時間＜5秒）第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1、仰頭提頦法2、托舉下頜法（疑有外傷）●

開放氣道(A)：兩種方法心肺復(fù)蘇ABC→CAB第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月——多按壓，少通氣●按壓:通氣==30:2●通氣時間：每次約1s●潮氣量：足夠（500cc）●高級氣道通氣：1次/6-8s

與胸外按壓不同步●人工通氣(B)團(tuán)隊(duì)施救單人施救心肺復(fù)蘇ABC→CAB第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月●通氣：避免過度，降低頻率過度通氣威脅生命（每次通氣潮氣量＜500ml）●盡可能氣管插管氣管正壓時間盡量縮短（通氣時間1秒）●減壓：提高認(rèn)識，充分減壓減壓不充分，胸內(nèi)壓持續(xù)升高，心腦灌注壓減少●連續(xù)波型CO2描記圖：檢測正確氣管內(nèi)插管位置第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月電擊治療

（電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)、起博）●早期電除顫：CPR最基本治療（突破徒手CPR理念）●應(yīng)于心臟驟停：3分鐘內(nèi)進(jìn)行●鼓勵廣泛布置公眾使用的除顫器（AED）●首選雙向電除顫，初始能量（120-200J），后續(xù)能量應(yīng)增加●采用一次電擊方案●不建議除顫前CPR，應(yīng)同時進(jìn)行（＞5分鐘者；應(yīng)先CPR2分鐘）第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月●胸前捶擊暫無除顫器證實(shí)室速（包括無脈性）不應(yīng)延誤心肺復(fù)蘇和電擊心肺復(fù)蘇ABC→CAB要點(diǎn)：正中線、胸骨下1/3

垂直距胸壁20cm

用力、1次第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月BLS初期目的●自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）●器官灌注達(dá)最佳狀態(tài)●院外患者：及時轉(zhuǎn)至具有綜合治療條件的醫(yī)院●院內(nèi)患者：轉(zhuǎn)至CCU，ICU●

確定并治療心臟驟停的誘因，預(yù)防復(fù)發(fā)第60頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月高級生命支持（ALS）●強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR重要性●連續(xù)波型CO2描記圖：及時評估CPR效果●重視多項(xiàng)生理指標(biāo)監(jiān)測：評估CPR質(zhì)量，自主循環(huán)恢復(fù)情況●其他相關(guān)操作：不應(yīng)影響胸外按壓進(jìn)行第61頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月CPR成功后持續(xù)管理

（停搏后集束化綜合處理）●

正確合理的綜合管理：可提高復(fù)蘇后長期生存率●管理模式：全面性、結(jié)構(gòu)性、綜合性、多學(xué)科協(xié)作

力爭心肺功能與重要器官灌注達(dá)到最佳狀態(tài)●應(yīng)包括：心血管，呼吸，