急診心律失常的臨床處理

急診心律失常的臨床處理第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月基本知識點心電圖第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月急診心律失常處理程序第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月急診心律失常的處理原則：病人的評價：

——病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定：

——不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。

——不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準備電轉(zhuǎn)復(fù)第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月電復(fù)律/除顫能量選擇電復(fù)律類型心律失常類型單相波能量（焦耳）雙向波能量（焦耳）同步房顫200120—200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-200第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月快速型心律失常的診斷和治療窄QRS心動過速：QRS波時間<0.12s，心率>100次/min的心動過速稱為窄QRS波心動過速,臨床上多見。寬QRS心動過速：QRS波時間>0.12s，心率>100次/min的心動過速稱為寬QRS波心動過速。注意：為正確診斷與鑒別不同類型室上速，必須記錄心動過速發(fā)作時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與竇性心律時心電圖對比分析。特別注意Ⅱ、Ⅲ、aVF與V1、V6導(dǎo)聯(lián)P波與QRS波形態(tài)及P波與QRS波的相互關(guān)系。第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月窄QRS波心動過速的診斷流程窄QRS波心動過速心室率規(guī)則心室率不規(guī)則竇性心動過速規(guī)則房速房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速典型房撲心房顫動紊亂性房速不等比下傳房撲第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月竇性心動過速心電圖表現(xiàn)：符合竇性心律、心率大多在100～150次/分，偶可達到200次/分。臨床意義：健康人吸煙、飲茶和咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動。某些病例狀態(tài)，如發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物治療：針對病因和去除誘發(fā)因素，必要時β受體阻滯劑如美托洛爾等減慢心率。第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動過速臨床上最多見的是房室折返性心動過速和房室結(jié)折返性心動過速。原因：患者通常無器質(zhì)性心臟病，不同年齡與性別均可發(fā)生。心電圖表現(xiàn)：頻率在160-220次/min，節(jié)律規(guī)則，QRS波群大多保持竇性心律時形態(tài)，ST段壓低和T波倒置常見，心動過速發(fā)作時P波有時無法辨認。第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則伴嚴重血流動力學(xué)障礙者應(yīng)選用程控刺激或體外同步電復(fù)律。無器質(zhì)性心臟病，血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選用下列藥物:普羅帕酮（心律平）首劑70mg(1.0～1.5mg/kg)靜脈注射10分鐘，無效者10分鐘后重復(fù)注射70mg，總劑量不宜超過210mg。維拉帕米（異博定）首劑5～10mg/20ml生理鹽水或葡萄糖液稀釋后，緩慢靜注10分鐘，無效者，10分鐘后可再注射5mg。

第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動房顫是臨床上最常見的需藥物與非藥物治療的心律失常。并非是一種良性心律失常。發(fā)生率隨年齡增加而增高。缺血性腦卒中的主要原因之一?？焖傩氖衣饰茨芸刂普?，可發(fā)生心動過速性心肌病。第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動的治療原則控制心室率復(fù)律和維持竇律預(yù)防栓塞性事件直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律藥物復(fù)律及維持竇性心律非藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)心臟起搏預(yù)防心房顫動第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月控制心室率的藥物治療可根據(jù)病情選用維拉帕米、地爾硫卓、β阻滯劑、洋地黃、普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮。伴充血性心力衰竭者，洋地黃可為一線藥物，有些患者需要地高辛、鈣拮抗劑和β阻滯劑聯(lián)合治療。伴房室旁路前傳者，需注意以下幾點禁用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)功能藥物，伴血流動力學(xué)惡化者，首選直流電復(fù)律，血流動力學(xué)異常不明顯者，選用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮。第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS心動過速診斷流程寬QRS心動過速診斷流程室性心動過速室上速伴旁路前傳各種室上速伴差傳房顫伴原有束支傳導(dǎo)阻滯心室率不規(guī)則房顫伴旁路前傳逆向型房室折返性心動過速心室率規(guī)則房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)束支阻滯第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月任一胸前導(dǎo)聯(lián)呈RS圖形無

有室性心動過速進行下一步任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS間期>100ms（RS間期為R波起點至S波谷的時距）

有

無室性心動過速進行下一步房室分離

有

無室性心動過速進行下一步V1、V2和V6符合室速的QRS波圖形

符合

不符合室性心動過速室上速伴差異性傳導(dǎo)寬QRS波心動過速鑒別診斷（Brugada四步法）第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月是

房室分離否AVR導(dǎo)聯(lián)初始R波室速否是室速不呈束支傳導(dǎo)阻滯或分支阻滯是否Vi/Vt否SVT是室速室速Vereckei四步法鑒別室速與室上速第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS心動過速處理原則所有診斷不明的寬型QRS波規(guī)則性心動過速均應(yīng)按室速處理。診斷不明的寬型QRS波心動過速嚴禁試用維拉帕米（異搏定），因它可導(dǎo)致低血壓、休克等嚴重后果。持續(xù)性室速的急診處理。器質(zhì)性心臟病伴持續(xù)性室速為惡性心律失常，一旦發(fā)生易轉(zhuǎn)化為室顫，故應(yīng)盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學(xué)穩(wěn)定性室速處理流程圖穩(wěn)定的室速（單形或多形）持續(xù)性

單形VT心功能？可直接電復(fù)律多形VT、QT間期？正常心功不全QT正常QT延長（獲得性）1、利多卡因2、普羅帕酮（冠心病除外）3、胺碘酮1、利多卡因0.5～0.75mg/kg推注2、胺碘酮150mg注射10’3、同步電復(fù)律糾正缺血、電解質(zhì)。藥物可任選一種：1、β阻滯劑；2、利多卡因；3、胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂治療可選下述方法之一：鎂鹽、超速起搏、異丙腎素、利多卡因第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月長QT間期綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）

長QT綜合征是因編碼心臟離子通道的基因突變引起離子通道功能異常而導(dǎo)致的一組臨床綜合征。臨床上以QT間期延長、ST-T多變、多形性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）以及暈厥的反復(fù)發(fā)作和心臟性猝死為特征。第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作時體表心電圖。第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則去除誘因立即停用可疑藥物（其中包括抗抑郁藥物，紅霉素等），糾正低鉀、低鎂；硫酸鎂負荷量為2g稀釋后靜脈緩慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5’后可再給2g，繼之以5～10mg/min濃度靜脈滴注；心臟起搏以90～110次/分頻率起搏心房或心室，可迅速縮短QT間期，控制TDP復(fù)發(fā)。對TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者，應(yīng)立即行非同步電擊復(fù)律（200-300J）。第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月請在此輸入您的標題靜脈胺碘酮的用法：靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮的用藥舉例一

病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達五十余次，胺碘酮用量共2880mg。第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第二天開始口服胺碘酮0.2tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mgtid。靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10天與利多卡因同用?？诜返馔?.2tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mgbid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mgbid。患者于發(fā)病后3個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于胺碘酮的用藥分析患者60歲女性,既往風(fēng)心病史5年,反復(fù)心悸3日,乏力食欲差,下肢水腫入院,心電圖心房纖顫予以150mg胺碘酮加入20ml生理鹽水中緩慢靜推,然后300mg加入生理鹽水50ml微量泵5ml/h泵入維持6小時后改2.5ml/h。后患者死亡；第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥解析：

一、房顫超過48h,可以直接復(fù)律嗎?一、胺碘酮既是復(fù)律藥物,也是維持心率的藥物,那么病人復(fù)律了,但是腦栓塞了,死了。房顫是一種常見的心律紊亂,絕大多數(shù)發(fā)生于有心臟病的患者,如風(fēng)心病、冠心病和高血壓病等.慢性心房顫動時,房內(nèi)常形成附壁血栓,血栓脫落可引起動脈栓塞.房顫是血栓栓塞事件發(fā)生的主要原因之一,此種病例75%患者并發(fā)腦血管意外。第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫2016指南：第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月二、胺碘酮可以加在生理鹽水里面嗎?不可以!可達龍(鹽酸胺碘酮注射液),要求用5%葡萄糖溶液配制(等滲),禁用生理鹽水配制。首先,胺碘酮為苯環(huán)上二碘取代物,一般來說碘取代物不穩(wěn)定,容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì).偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解.。其次,由于NaCl溶液中的氯離子取代苯環(huán)上的碘,而產(chǎn)生沉淀.如果用生理鹽水配制可以看到沉淀物生成,當(dāng)靜脈注射時會產(chǎn)生嚴重后果,故臨床使用胺碘酮注射液時應(yīng)使用5%葡萄糖配制。第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月三、你重視你管理病人的電解質(zhì)嗎？病人用藥后,電解質(zhì)檢查結(jié)果出來了,低鉀血癥,誘發(fā)室顫了。使用胺碘酮必須預(yù)防低血鉀的發(fā)生(并糾正低血鉀):應(yīng)當(dāng)對QT間期進行監(jiān)測,如果出現(xiàn)"尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速",不得使用抗心律失常藥物(應(yīng)給予心室起博,可靜脈給予鎂劑)。第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月四、抗心律失常藥物均有致心律失常

副作用你知道嗎？胺碘酮有致心律失常作用,且有時致命.致心律失常作用與藥物無效可能表現(xiàn)為加重的心臟病情之間的區(qū)分很重要,但又非常困難.有條件時應(yīng)監(jiān)測胺碘酮血藥濃度.胺碘酮有效血藥濃度為1~2.5μg/ml,中毒血藥濃度1.8~3.7μg/ml以上。第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月五、幾種胺碘酮應(yīng)用的潛在風(fēng)險1：甲亢病人,如果此人甲亢,并發(fā)房顫,注意胺碘酮可能會引起甲亢危象。甲狀腺機能亢進,可發(fā)生在停藥后,除突眼征以外可出現(xiàn)典型的甲亢征象,也可出現(xiàn)新的心律失常.發(fā)病率約2%,停藥數(shù)周至數(shù)月可完全消失,少數(shù)需用抗甲狀腺藥、普萘洛爾或腎上腺皮質(zhì)激素治療。肝功異常病人,導(dǎo)致肝衰竭。建議在治療開始時密切監(jiān)測肝功能(轉(zhuǎn)氨酶),并在治療期間定期監(jiān)測.開始靜脈給予胺碘酮的第一個24小時內(nèi)可能出現(xiàn)急性肝損害(包括重度肝細胞損傷或肝衰竭,有時為致死性)及慢性肝損害.因此,當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值的3倍時,應(yīng)減少胺碘酮的劑量或停止給藥。第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月五、幾種胺碘酮應(yīng)用的潛在風(fēng)險2：正在口服地高辛,未減量,易引起地高辛中毒。胺碘酮可增加血清地高辛濃度,亦可能增高其它洋地黃制劑的濃度達中毒水平,當(dāng)開始用本品時洋地黃類藥應(yīng)停藥或減少50%,如合用應(yīng)仔細監(jiān)測其血清中藥濃度.本品有加強洋地黃類藥對竇房結(jié)及房室結(jié)的抑制作用。正在使用辛伐他汀,未減量,易引起肌溶解。通過CYP3A4代謝的他汀類藥物如辛伐他汀,阿伐他汀和洛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合用藥時肌肉毒性風(fēng)險增加。第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月五、幾種胺碘酮應(yīng)用的潛在風(fēng)險3：正在使用華法林,未減量,易引起腦出血。胺碘酮使血液中抗凝藥的濃度升高引起抗凝作用和出血危險的增加.要頻繁地控制凝血酶原水平并監(jiān)測國際標準化比值(INR).在胺碘酮治療時和治療結(jié)束后,要調(diào)整口服抗凝藥的劑量。心動過緩,竇性停搏,心臟驟停。胺碘酮禁用于:竇性心動過緩和竇房傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)疾病或高度房室傳導(dǎo)障礙,未安置人工起搏器的患者。第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月五、幾種胺碘酮應(yīng)用的潛在風(fēng)險4：成人急性呼吸窘迫綜合征。靜脈給予胺碘酮時,有非常罕見的間質(zhì)性肺炎病例的報道.臨床表現(xiàn)有氣短、干咳及胸痛等,限制性肺功能改變、血沉增快及血液白細胞增高,嚴重者可致死.需停藥并用腎上腺皮質(zhì)激素治療。嚴重外周靜脈炎。靜脈用藥時局部刺激產(chǎn)生靜脈炎.胺碘酮應(yīng)盡量通過中心靜脈途徑給藥。第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物分類1、第一類抗心律失常藥物又稱膜抑制劑。有膜穩(wěn)定作用，能阻滯鈉通道。抑制0相去極化速率，并延緩復(fù)極過程。又根據(jù)其作用特點分為三組。Ⅰa組對0相去極化與復(fù)極過程抑制均強，有奎尼丁、普魯卡因胺等。Ⅰb組對0相去極化及復(fù)極的抑制作用均弱，包括利多卡因、苯妥英等；Ⅰc組明顯抑制0相去極化，對