鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評辦法1.9.1藥劑科或藥房設(shè)置以及人員配備符合《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，建立醫(yī)院藥事管理組織和藥事管理制度。1.9.1.1設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織?！綜】1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科或藥房負(fù)責(zé)。2.藥劑科或藥房負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理及臨床藥學(xué)工作。3.醫(yī)務(wù)部門指定專人負(fù)責(zé)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！矩?zé)任科室】藥劑科、醫(yī)務(wù)科【支撐材料】1．藥事與藥物治療管理組織及工作制度；2．藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)；3．藥事管理工作專題會(huì)議記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量?！綛】符合“C”，并1.有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)。2.定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，相關(guān)資料完整。1.9.1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥劑科或藥房設(shè)置符合《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標(biāo)準(zhǔn)》要求?！綜】1.藥劑科或藥房的分區(qū)應(yīng)當(dāng)以病人為中心，堅(jiān)持統(tǒng)一管理及整體性原則，確保其功能與任務(wù)的落實(shí)。2.藥劑科或藥房面積、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開展的需要。【責(zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．藥劑科工作流程；2．麻醉與一類精神藥品儲(chǔ)存管理制度【創(chuàng)評方法】1．查看文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看藥劑科布局及工作流程；3．現(xiàn)場查看麻醉與一類精神藥品儲(chǔ)存【B】符合“C”，并麻醉與第一類精神藥品儲(chǔ)存符合要求等。1.9.1.3根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確?！綜】藥劑科或藥房人員崗位設(shè)置和藥學(xué)人員配備達(dá)到或超過《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》配置要求?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、藥劑科【支撐材料】1．現(xiàn)藥劑科崗位設(shè)置和人力資源配置表；2．藥劑科或藥房人員花名冊及資格證書；3．藥學(xué)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量【B】符合“C”，并1.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中的相關(guān)規(guī)定。2.藥劑科或藥房負(fù)責(zé)人具有大專及藥師以上技術(shù)職務(wù)任職資格。1.9.2通過省級藥品集中采購平臺(tái)采購所有藥品，藥品儲(chǔ)備適宜，藥品的保管、調(diào)劑和使用符合規(guī)定，保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)。1.9.2.1嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物省級集中采購，規(guī)范采購，保障藥品供應(yīng)?！綜】有基本藥物采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科或藥房統(tǒng)一采購供應(yīng)，無違規(guī)采購?！矩?zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．藥物采購供應(yīng)管理制度與流程；2．藥劑科藥品目錄與庫存周轉(zhuǎn)記錄；3．藥品采購供應(yīng)及儲(chǔ)備自查、整改記錄。【創(chuàng)評方法】1．查看文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．現(xiàn)場查看供藥渠道。【B】符合“C”，并1.藥品儲(chǔ)備適宜，85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15日。2.定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行情況、評估藥品儲(chǔ)備情況，有分析報(bào)告和改進(jìn)措施。1.9.3實(shí)施基本藥物制度，配備使用基本藥物。1.9.3.1實(shí)施基本藥物制度，配備使用基本藥物?！綜】1.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，建立本院基本藥物使用的相關(guān)規(guī)定。2.建立本院基本用藥供應(yīng)目錄，包括從國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物目錄中遴選適宜品種納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”?！矩?zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．本院的國家基本藥物、省增補(bǔ)藥物使用制度及相關(guān)規(guī)定；2．本院基本藥品供應(yīng)目錄；3．國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物使用監(jiān)督考評機(jī)制；4．藥事與藥物治療管理組織對基本藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)、考評、改進(jìn)記錄。【創(chuàng)評方法】1．查看相關(guān)材料并復(fù)核材料質(zhì)量【B】符合“C”，并有促進(jìn)國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物目錄使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機(jī)制。【A】符合“B”，并藥事與藥物治療管理組織對基本藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行檢測與評價(jià)，有記錄。1.9.4執(zhí)行《處方管理辦法》，有管理處方的相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。1.9.1.1開展處方點(diǎn)評，建立藥物使用評價(jià)體系?！綜】1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定衛(wèi)生院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。2.每月至少抽查100張門急診處方（其中自費(fèi)處方≥20張）和30份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評。【責(zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．處方點(diǎn)評制度及實(shí)施方案（將點(diǎn)評結(jié)果、獎(jiǎng)懲管理納入質(zhì)量考核）；2．處方點(diǎn)評、通報(bào)、干預(yù)記錄；3．處方督導(dǎo)、改進(jìn)記錄（有案例分析）?！綛】符合“C”，并1.對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查。2.定期發(fā)布處方評價(jià)指標(biāo)與評價(jià)結(jié)果，定期進(jìn)行通報(bào)和超常預(yù)警?！緞?chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料料質(zhì)量；2．抽取10－12張門診、住院處方、點(diǎn)評案例，查看合理用藥情況?！続】符合“B”，并1.處方評價(jià)結(jié)果納入衛(wèi)生院質(zhì)量考核目標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。2.有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí)整改措施，提高合理用藥。1.9.1.2臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范?！綜】1.有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。2.有藥師按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序?！矩?zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．臨床合理用藥、超說明書用藥相關(guān)規(guī)定；2．臨床超常用藥干預(yù)、分析、改進(jìn)和超常用藥監(jiān)控、預(yù)警制度和流程；3．臨床超常用藥趨勢及時(shí)干預(yù)和改進(jìn)記錄；4．藥師審核、調(diào)配發(fā)藥對患者進(jìn)行用藥交代制度與程序?！緞?chuàng)評方法】1．查看文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．現(xiàn)場查看藥師審核、調(diào)配發(fā)藥、交代流程；3．抽查2名相關(guān)人員規(guī)定知曉情況。【B】符合“C”，并1.有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均知曉。2.臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對臨床超常用藥趨勢及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。1.9.1.3醫(yī)師開具處方，應(yīng)按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行。【C】1.有根據(jù)《處方管理辦法》，制定本院處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。2.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥劑科或藥房留樣備案。醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。3.按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。1.處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。5.處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、藥劑科【支撐材料】1．本院處方管理實(shí)施細(xì)則；2．醫(yī)師處方簽名或簽章式樣記錄；3．職能部門對處方工作督導(dǎo)、檢查、反饋，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)的記錄（資料）?！緞?chuàng)評方法】1．查看相關(guān)材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查10－30張?zhí)幏剑ê樽?、精神藥品處方），查看合理書寫情況；3．查看處方點(diǎn)評記錄。【B】符合“C”，并1.不合理處方≤1%。2.處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%?！続】符合“B”，并職能部門定期對處方書寫、調(diào)劑、發(fā)藥的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.9.1.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤?！綜】1.經(jīng)過資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準(zhǔn)確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.有防范給藥差錯(cuò)的措施，護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對與檢查，并簽字確認(rèn)。1.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄。5.有特殊情況使用患者自帶藥品的相關(guān)規(guī)定（住院患者治療一般不用）?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)理人員花名冊及資格證書；2．給藥差錯(cuò)防范措施；3．患者自帶藥品使用管理規(guī)定；4．給藥差錯(cuò)分析、整改記錄。【創(chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看護(hù)士醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄記錄；3．現(xiàn)場查看護(hù)士發(fā)藥記錄及發(fā)藥流程；4．現(xiàn)場訪談病人用藥情況?！綛】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法?！続】符合“B”，并有給藥差錯(cuò)分析、整改和持續(xù)改進(jìn)。1.9.1.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷?！綜】1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2.護(hù)士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3.所有用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入病歷留存?！矩?zé)任科室】臨床科室【支撐材料】1．實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者藥歷；2．住院病歷。【創(chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽取3－5份住院病歷，查看用藥記錄。【B】符合“C”，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析。【A】符合“B”，并藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。1.9.1.6藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。【C】1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對。1.發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5.發(fā)藥時(shí)對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6.設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有藥師及以上職稱的專業(yè)技術(shù)人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8.有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。9.對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。【責(zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．處方審核工作人員名單及資格證書；2．不規(guī)范處方、用藥不適宜處方管理規(guī)定；3．發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與流程；4．藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)的記錄；5．預(yù)防臨床不合理用藥管理規(guī)定、臨床不合理用藥督導(dǎo)、分析及改進(jìn)記錄；5．差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施，定期差錯(cuò)防范培訓(xùn)記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看藥師處方調(diào)劑工作作過程；3．抽取10－30張?zhí)幏讲榭措p簽字落實(shí)情況；4．現(xiàn)場查看用藥咨詢窗口服務(wù)情況。【B】符合“C”，并1.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。2.由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作?！続】符合“B”，并1.有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施并有效實(shí)施。2.有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)。3.對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。1.9.5醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求合理使用藥品并有監(jiān)督機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則和分級使用原則。1.9.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價(jià)。3.根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室【支撐材料】1．全院及臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、組織、工作計(jì)劃、實(shí)施方案（含抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)）2．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制3．監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．訪談2名員工了解評價(jià)要點(diǎn)知曉情況?！綛】符合“C”，并建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制?！続】符合“B”，并按上級部門規(guī)定向轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。1.9.5.2嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度?！綜】1.明確抗菌藥物分級管理目錄。2.對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。3.制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。【責(zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．抗菌藥物分級管理目錄；2．抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和流程；3．抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定；4．各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限目錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看相相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽抽查10－30張?zhí)幏健?－5份住院病歷，查看抗菌藥物應(yīng)用。【B】符合“C”，并1.明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。2.有措施保證分級管理制度的落實(shí)?！続】符合“B”，并1.隨機(jī)抽查醫(yī)師處方及醫(yī)囑無違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。2.隨機(jī)抽查門診處方無特殊使用級抗菌藥物的處方。1.9.5.3建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理?！綜】1.有落實(shí)國家有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程。2.有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。3.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購?！矩?zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．落實(shí)國家有關(guān)抗菌藥物管理實(shí)施方案和工作流程；2．控制抗菌藥物購用管理規(guī)定?！緞?chuàng)評方法】1．查看文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看藥劑科抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格采購數(shù)量和控制購用效果。1.9.5.4抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度?！綜】1.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理。2.明文規(guī)定住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇和使用時(shí)間控制。3.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物合理。（1）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（2）I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)?！矩?zé)任科室】藥劑科【支撐材料】1．手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)定；2．抗菌藥物合理使用規(guī)范。【創(chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查3－5份手術(shù)病歷，查看抗菌藥物選擇使用情況?！綛】符合“C”，并抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理。【A】符合“B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果，抗菌藥物臨床實(shí)際應(yīng)用與控制指標(biāo)能夠保持一致。1.9.5.5嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）【C】1.有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.有藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、藥劑科【支撐材料】1．抗菌藥物處方權(quán)限制度與流程；2．藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與流程；3．醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核記錄；4．抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格授權(quán)記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量。2．訪談2名相關(guān)人員知曉情況；3．抽取10－30張?zhí)幏健?－5份住院病歷，查看醫(yī)師與授權(quán)一致性?！綛】符合“C”，并1.開展醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核并有記錄。2.醫(yī)師、藥師經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)和調(diào)劑資格?！続】符合“B”，并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。1.9.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。1.9.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。【C】1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。1.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室【支撐材料】1．藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測、報(bào)告管理的制度與程序；2．藥物不良反應(yīng)報(bào)表以及嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤分析及整改記錄；3．嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件處置規(guī)范及流程?！緞?chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場査看藥品不良反應(yīng)報(bào)告信息平臺(tái)；3．抽查3－5份住院病歷，查看藥品不良反應(yīng)記錄。【B】符合“C”，并1.有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2.對嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施?！続】符合“B”，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。1.9.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行?！綜】1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、藥劑科【支撐材料】1．突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案（組織分工）；2．突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄；3．突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)記錄；4．重大突發(fā)事件調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案。【創(chuàng)評方法】1．查看相關(guān)文件材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．現(xiàn)場查看應(yīng)急藥品配置。【B】符合“C”，并1.有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2.應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證。【A】符合“B”，并有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。1.9.7科主任與