急性右心肌梗死教學(xué)查房

急性右心肌梗死教學(xué)查房第1頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性右心梗胸痛胸悶心電圖改變心肌酶升高有誘發(fā)因素第2頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史摘要患者:某某某性別:男年齡:48歲；以“四肢麻木、冷汗、血壓低”為主訴入院。入院時(shí)血壓116/73，查心電圖：正常；肌鈣蛋白正常；予以觀察。約1個(gè)半小時(shí)后出現(xiàn)不適，血壓87/53，再查心電圖，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，考慮下壁心梗，予“阿司匹林腸溶片、辛伐他汀、氫氯吡咯雷”口服治療，當(dāng)中出現(xiàn)心臟減慢，胸外按壓，腎上腺素推注，反復(fù)發(fā)生心臟停跳，后予以臨時(shí)起搏器安置，轉(zhuǎn)嘉興一院，行冠脈造影，右冠堵塞，植入支架一枚。第3頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史摘要詢問(wèn)病史否認(rèn)高血壓、糖尿病史昨晚半夜出現(xiàn)冷汗、心悸，四肢麻木早上上班是測(cè)血壓低80/50昨晚平素習(xí)慣，無(wú)特殊活動(dòng)近期無(wú)感冒等不適否認(rèn)冠心病家族史第4頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史摘要心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性改變，考慮心梗后，追問(wèn)病史有高血壓病數(shù)年，平時(shí)不規(guī)律服藥。第5頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例特點(diǎn)無(wú)明顯胸痛心電圖及心肌酶不支持無(wú)誘因無(wú)高發(fā)因素這樣的病例無(wú)疑可怕?。。〉?頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心電圖第7頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第8頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心電圖第9頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題急性心肌梗死應(yīng)如何診斷與分型？心電圖導(dǎo)聯(lián)組合？右心梗特點(diǎn)右心梗治療特點(diǎn)急性心臟梗死的處理原則有哪些？第10頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化第11頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動(dòng)態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后新的AMI診斷指南：第12頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第13頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷第14頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥第15頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則第16頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭第17頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)第18頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時(shí)期心肌梗死患者的死亡率第19頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高第20頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！第21頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過(guò)6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者溶栓適應(yīng)證第22頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病第23頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬(wàn)U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第24頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）第25頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)第26頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)心肌梗死再灌注療法

第27頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死再灌注療法

第28頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月再灌注治療后肝素的應(yīng)用無(wú)論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后低分子肝素R-tPA:前7000U肝素,后5000～7000U/小時(shí)PCI:低分子肝素的應(yīng)用第29頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二級(jí)預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號(hào)的5個(gè)方面：

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）

Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平