(完整版)53個經(jīng)典病例分析及答案

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，咳嗽有黃色痰，胸痛、氣促兩天，伴惡心、嘔吐。既往健康，無吸煙史，無慢性病史。查體：T38.5℃，P90次/分，R28次/分，Bp130/80mmHg，神志清楚，顏面潮紅，頸靜脈充盈，氣管居中，兩肺呼吸音減弱，左側(cè)胸部可聞及濕性啰音，心率齊，心音強度正常，無雜音，腹軟，肝肋下未觸及，脾未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫?；灒喊准毎嫈?shù)10.5×109/L，中性粒細胞比例85.2%，C反應(yīng)蛋白14.5mg/L，肝功能、腎功能正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.左側(cè)肺炎2.急性胃腸炎（二）診斷依據(jù)1.左側(cè)肺炎：發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣促，左側(cè)胸部可聞及濕性啰音，白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，C反應(yīng)蛋白升高。2.急性胃腸炎：惡心、嘔吐。二、鑒別診斷（5分）1.肺結(jié)核2.支氣管擴張3.肺癌1.男性，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)2小時，口含硝酸甘油無效2.伴有惡心、嘔吐，大汗，有瀕死感3.心電圖示STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏4.體檢發(fā)現(xiàn)心尖部有S4，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分二、鑒別診斷（5分）1.心絞痛2.急性胃炎3.肺部感染1.患者為一名有吸煙史的典型心絞痛患者，持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效。2.心電圖顯示急性前壁心肌梗死，同時出現(xiàn)室性期前收縮。3.查體發(fā)現(xiàn)心尖部有S4，心叩不大，但有期前收縮。鑒別診斷：1.夾層動脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎分析：1.診斷為肺結(jié)核（浸潤型或慢性纖維空洞型）和糖尿病2型。患者有5年的結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快。此外，患者有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）。2.鑒別診斷：1.支氣管擴張2.肺膿腫3.肺癌病例摘要：該患者為一名60歲男性，有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天?；颊咝那皡^(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解?；颊哌M食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。查體顯示，患者體溫為36.5℃，心率為84次/分，呼吸率為18次/分，血壓為180/100mmHg，一般情況良好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜未出現(xiàn)黃染，心界正常，心率為84次/分，心律齊，無雜音，肺部叩診清晰，無羅音，腹部平坦柔軟，肝脾未觸及，下肢未出現(xiàn)腫脹。根據(jù)上述情況，診斷為冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）和高血壓?、笃冢?級，極高危險組）。診斷依據(jù)包括：冠心病病史、典型心絞痛發(fā)作、既往無心絞痛史、一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛、休息和用藥后能緩解，查體無心力衰竭表現(xiàn)；高血壓病血壓達到3級高血壓標(biāo)準（收縮壓≥180mmHg），未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。鑒別診斷包括：急性心肌梗死、反流性食管炎、心肌炎、心包炎和夾層動脈瘤。病例摘要顯示，患者為75歲男性，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時。10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后出現(xiàn)心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。查體顯示，患者體溫為36.7℃，心率為108次/分，呼吸率為22次/分，血壓為90/70mmHg，神志清醒，面色稍蒼白，四肢濕冷，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜未出現(xiàn)黃染，心肺未出現(xiàn)異常。腹部平坦柔軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢未出現(xiàn)腫脹?；烇@示，患者血紅蛋白為82g/L，白細胞計數(shù)為5.5×109/L，分類為N69%，L28%，M3%，血小板計數(shù)為300×109/L，大便隱血強陽性。根據(jù)上述情況，診斷為胃潰瘍并合并出血和失血性貧血、休克早期。診斷依據(jù)包括：周期性、節(jié)律性上腹痛、嘔血、黑便、大便隱血陽性、查體上腹中壓痛、四肢濕冷、脈壓變小、血紅蛋白低于正常值。鑒別診斷包括胃癌。2.本病例患者患有肝硬化和食管胃底靜脈曲張破裂出血。3.本病例患有出血性胃炎。17.本病例為一名65歲男性，患有慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。病史長達32年，每年平均發(fā)作1-2次。患者入院前2天出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、腰痛等癥狀。查體發(fā)現(xiàn)雙腎區(qū)叩痛，血液和尿液檢查結(jié)果均異常。20.本病例為一名26歲女性，患有急性闌尾炎?；颊咴诔燥埡蟪霈F(xiàn)腹部不適，伴隨惡心、嘔吐、發(fā)熱和腹瀉等癥狀。經(jīng)過對癥治療后未見好轉(zhuǎn)，腹痛加重并移至右下腹部。血液檢查結(jié)果異常，最終被收入院治療?；颊呒韧眢w健康，無其他病史?；颊甙肽昵伴_始出現(xiàn)右上腹疼痛，逐漸加重，近一個月來伴有上腹部包塊。無惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀，無發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀。無肝炎、結(jié)核等病史，無手術(shù)史，無特殊家族史。體檢：T36.8℃，P84次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。全身皮膚無黃染，鞏膜、口唇粘膜無貧血表現(xiàn)。腹部右上部可見大小約為3cm×3cm的包塊，質(zhì)硬，表面光滑，與肝臟緊密粘連，無壓痛。肝區(qū)叩痛明顯，肝肋下未觸及腫大淋巴結(jié)。肝功能檢查提示ALT70U/L，AST60U/L，TBIL18umol/L，DBIL6umol/L，ALP120U/L，GGT40U/L。肝臟B超提示肝右葉內(nèi)可見大小約為3.5cm×3.5cm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，血流灌注不良，肝內(nèi)外膽管未見擴張。AFP檢測結(jié)果為240ng/mL（正常值＜20ng/mL）。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷：原發(fā)性肝癌（肝細胞性）（二）診斷依據(jù)1.右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包塊一月2.肝功能檢查提示ALT、AST輕度升高，TBIL、DBIL升高，ALP、GGT輕度升高3.肝臟B超提示肝右葉內(nèi)可見低回聲結(jié)節(jié)，AFP檢測結(jié)果升高二、鑒別診斷（5分）1.肝血管瘤2.肝轉(zhuǎn)移瘤3.肝臟結(jié)核4.肝囊腫半年前，患者出現(xiàn)了右上腹鈍痛，持續(xù)性，有時向右肩背部放射。雖然沒有惡心嘔吐，但自服止痛藥緩解。一個月來，右上腹痛加重，止痛藥也不再有效?；颊吒杏X右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，患者轉(zhuǎn)到了我們醫(yī)院?；颊甙l(fā)病來，沒有嘔吐、腹瀉，但偶爾有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）?；颊叩拇笮”阏?，但體重下降了約5公斤。患者既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體方面，患者T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg。患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）?；颊吒蛊杰洠疑细癸枬M，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，但脾未及Mruphyssign（-）。患者腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未發(fā)現(xiàn)異常。輔助檢查顯示，患者Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超顯示肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴張。根據(jù)以上癥狀和檢查結(jié)果，我們初步診斷患者為原發(fā)性肝癌。診斷依據(jù)包括：1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降；2.乙型肝炎病史；3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升；4.B超所見。鑒別診斷方面，我們需要排除轉(zhuǎn)移性肝癌和其他肝內(nèi)占位病變，如血管瘤、腺瘤等。另外，我們還有一位45歲的男性患者，出現(xiàn)了反復(fù)黑便三周，嘔血一天的癥狀。三周前，患者自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意。一天前，進食辣椒及烤饅頭后，患者感覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，結(jié)果排出約600ml的柏油便，并嘔出約500ml鮮血，當(dāng)即暈倒，家人急送到我們醫(yī)院。患者查出Hb48g/L，目前正在接受治療?；颊?0年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg（+），有"胃潰瘍"史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。患兒13天前出現(xiàn)無明顯原因的發(fā)熱，達到39℃，伴有輕微咳嗽和嘔吐。曾經(jīng)嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，沒有出現(xiàn)驚厥。驗血結(jié)果顯示白細胞計數(shù)為14×109/L，其中中性粒細胞占81%。住院后按照“上感”治療后好轉(zhuǎn)出院。但是2天前，患兒又出現(xiàn)了發(fā)熱超過39℃的癥狀，伴有哭鬧和易激惹，嘔吐了2次，被診斷為“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒的精神狀態(tài)還可以，但是近2天來變得萎靡不振，二便正常，吃奶稍差?；純杭韧w健，是第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體結(jié)果顯示，患兒體溫為38.4℃，脈搏為140次/分，呼吸為44次/分，血壓為80/65mmHg，體重為7.8kg，身長為66cm，頭圍為41.5cm。患兒神志清醒，但精神差，易激惹。前囟為0.8？0.8cm2，張力稍高，眼神不夠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在。頸項稍有抵抗，心率為140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（-）?；灲Y(jié)果顯示，患兒的血紅蛋白為112g/L，白細胞計數(shù)為29.6×109/L，分葉為77%，淋巴細胞為20%，單核細胞為3%，血小板為150×109/L。大便常規(guī)為陰性，腰穿滴速為62滴/分，血性微混濁，細胞總數(shù)為5760×106/L，白細胞數(shù)為360×106/L，多形核為86%。生化檢查結(jié)果為糖為2.5mmol/L，蛋白為1.3g/L，氯化物為110mmol/L。[分析]一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大）4分（二）診斷依據(jù)1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+）3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷（5分）1.病毒性腦膜炎2分2.結(jié)核性腦膜炎1分3.新型隱球菌性腦膜炎1分4.Mollaret腦膜炎1分該男性患兒4個月大，已經(jīng)咳嗽了35天，氣喘了12天。患兒35天前出現(xiàn)無明顯誘因的咳嗽，沒有發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效。12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性。用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒的精神狀態(tài)較差，吃奶可以，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日?；純河心贪?，尿量和尿色正常，體重增加了1kg。平常有夜驚和多汗的情況?；純杭韧w健，是第2胎第