老年人臨終關(guān)懷與護(hù)理

施永興-國(guó)家安寧療護(hù)專家

“生和死是一個(gè)人的起點(diǎn)和終點(diǎn)，生死為大，死和生同樣重要?！睂?duì)于久臥在床的重病患者，也許有尊嚴(yán)的走完最后一程是對(duì)心靈最好的慰藉。

安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)是普惠性兜底性民生工程

她曾對(duì)病人說(shuō)：“你重要，因?yàn)槟闶悄?；你重要，即使在生命的最后一刻。”你仍然是那么重要我們?huì)盡一切努力幫助你安然逝去，但也會(huì)盡一切努力讓你活到最后一刻。安寧療護(hù)的領(lǐng)路人西西里·桑德斯女士臨終關(guān)懷讓每個(gè)生命帶著尊嚴(yán)謝幕

讓生命“走”得溫暖臨終關(guān)懷是近代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新興的一門(mén)邊緣性交叉學(xué)科，是社會(huì)的需求和人類文明發(fā)展的標(biāo)志。臨終關(guān)懷（HospiceCare）的理念始于英國(guó)。上個(gè)世紀(jì)50年代，英國(guó)的一名護(hù)士桑德斯在其工作的腫瘤醫(yī)院里，目睹了臨終病人的痛苦，決心改變現(xiàn)狀。于是，1967年，她創(chuàng)辦了著名的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)ST.Christophers'Hospice，使臨終病人能夠舒適平靜地走完最后一程。之后，臨終關(guān)懷的理念先后傳入其它國(guó)家，80年代后期被引入中國(guó)。老年人臨終關(guān)懷現(xiàn)狀及發(fā)展老年人臨終關(guān)懷的意義老年人臨終關(guān)懷護(hù)士的職責(zé)一、老年人臨終關(guān)懷現(xiàn)狀及發(fā)展臨終關(guān)懷的概念1.臨終的定義臨終是臨近死亡的階段，無(wú)論何種原因所造成的人體重器官的生理功能趨于衰竭，生命活動(dòng)將要走向終點(diǎn)的狀態(tài)，即為臨終。2.臨終關(guān)懷是指由社會(huì)各層次人員組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及家屬提供包括生理心理和社會(huì)等方面的全面性支持和照料，又稱善終服務(wù)、安息護(hù)理等一、老年人臨終關(guān)懷現(xiàn)狀及發(fā)展

臨終階段：臨終的時(shí)限，目前世界上仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)定義為當(dāng)患者處于疾病末期，死亡在6個(gè)月內(nèi)不可避免時(shí)，為臨終階段。

臨終關(guān)懷專業(yè)隊(duì)伍：醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、社會(huì)工作者、法律顧問(wèn)等提供一是專門(mén)的臨終關(guān)懷醫(yī)院二是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)臨終關(guān)懷病房或病區(qū)(這是目前最主要的形式)三是家庭病房，提供家居鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)和護(hù)理指導(dǎo)。我國(guó)臨終關(guān)懷組織主要有三種：3.臨終關(guān)懷的護(hù)理目標(biāo)：

尊重患者的尊嚴(yán)提供全方位支持與照顧讓患者安詳有尊嚴(yán)離世協(xié)助家人度過(guò)哀傷期減輕身心痛苦提升生存質(zhì)量一、老年人臨終關(guān)懷現(xiàn)狀及發(fā)展

1987年7月，同年10月，在上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù).1993年成立“中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專業(yè)委員會(huì)”，1996年創(chuàng)辦“臨終關(guān)懷雜志”

、民族醫(yī)院、靖江醫(yī)院等附設(shè)的臨終關(guān)懷病房，鶴童公寓等。北京的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)比較著名的是朝陽(yáng)門(mén)醫(yī)院“臨終關(guān)懷”病區(qū)和松堂醫(yī)院。浙江義烏市關(guān)懷護(hù)理醫(yī)院。南京鼓樓安懷醫(yī)院。2001年李嘉誠(chéng)基金會(huì)啟動(dòng)“全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃”，全國(guó)設(shè)立了20所臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)-寧養(yǎng)醫(yī)院。2006.4成立了“中國(guó)關(guān)懷生命協(xié)會(huì)”標(biāo)志我國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)進(jìn)入了顯得階段。2012年，上海市把臨終關(guān)懷作為市政府的事實(shí)工程。

臨終護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變：由過(guò)去單純的診斷、護(hù)理向四個(gè)角度轉(zhuǎn)向：①?gòu)纳韺W(xué)角度去關(guān)心患者，減輕患者精神和機(jī)體上的痛苦，使其在有限的日子里過(guò)得舒適和有意義；②從心理學(xué)角度緩和和解除患者對(duì)死亡的恐懼和不安，使其從容地死去；③從社會(huì)學(xué)角度指導(dǎo)患者理解自己，生命彌留之際生存的意義；④從生命論理學(xué)角度使患者認(rèn)識(shí)到生命的價(jià)值，體會(huì)到在瀕死之際得到了社會(huì)和親人的關(guān)注。（一）臨終關(guān)懷的概念

臨終患者的全面照護(hù)臨終患者家屬的照護(hù)臨終患者及家屬的需求死亡教育臨終關(guān)懷的模式其他

（臨終醫(yī)療護(hù)理原則）

關(guān)懷內(nèi)容

（一）身關(guān)懷：透過(guò)醫(yī)護(hù)人員及家屬之照顧減輕病痛，再配合天然健康飲食提升身體能量。（二）心關(guān)懷：透過(guò)理念之建立減輕恐懼、不安、焦慮、埋怨、牽掛等心理，令其安心、寬心、并對(duì)未來(lái)世界（指死后）充滿希望及信心。(三）靈性關(guān)懷（佛教認(rèn)為是道業(yè)關(guān)懷）：回顧人生尋求生命意義或多半透過(guò)宗教學(xué)及方式建立生命價(jià)值觀，如永生、升天堂、往西方極樂(lè)世界等。

“安樂(lè)死”一詞源于希臘文，意思是“幸?！钡乃劳?。它包括兩層含義:一是安樂(lè)的無(wú)痛死亡，二是無(wú)痛致死術(shù)。我國(guó)的定義是指:不治之癥的患者在垂危狀態(tài)下，由于精神和軀體的極端痛苦，在患者和其親友的要求下，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可，用人道的方法使患者在無(wú)痛狀態(tài)中結(jié)束生命的過(guò)程。其形式可分為主動(dòng)與被動(dòng)兩種，主動(dòng)安樂(lè)死指停止對(duì)患者采用一切醫(yī)療措施，任其自然死亡。安樂(lè)死

緩解人口老齡化帶來(lái)的壓力提高生存質(zhì)量，使老年人“老能善終”安撫家屬子女，解決老年人照顧困難的問(wèn)題優(yōu)化醫(yī)療資源的利用樹(shù)立正確的死亡觀12345

1.全面的護(hù)理照顧2.控制疼痛3.心理支持4.臨終關(guān)懷教育與指導(dǎo)5.參與臨終關(guān)懷的研究

情景導(dǎo)入:姜女士，56歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移第二次入院，療效不佳，呼吸困難顯著，疼痛劇烈，患者感到痛苦、悲哀，對(duì)家屬的照顧不滿意，脾氣暴躁，抱怨病區(qū)護(hù)士服務(wù)不周，并試圖自殺。問(wèn)題:1.正確評(píng)估姜女士的健康問(wèn)題。2.緩解姜女士的呼吸困難、疼痛癥狀，以減輕其痛苦。3.預(yù)防姜女士自殺，并減輕或消除其自殺的念頭。

臨終護(hù)理是對(duì)那些已失去治愈希望的患者在生命即將結(jié)束時(shí)所實(shí)施的一種積極的身心護(hù)理，是臨終關(guān)懷的重要組成部分。其目的是提供精心照顧，盡最大努力、最大限度地減輕患者痛苦，穩(wěn)定情緒，緩和對(duì)死亡的恐懼與不安，維護(hù)其尊嚴(yán)，提高尚存的生命質(zhì)量，使臨終患者安寧、平靜地度過(guò)人生最后的旅程。（一）臨終護(hù)理概念

(二)多元文化背景下的臨終護(hù)理1.臨終關(guān)懷服務(wù)環(huán)境中文化的多層次性(1)患者及其家庭帶來(lái)的文化。(2)臨終患者自己創(chuàng)造的文化，如在臨終關(guān)懷院中同病室的病友。(3)醫(yī)護(hù)人員自己的文化。(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的文化。(5)醫(yī)學(xué)文化，如中國(guó)的醫(yī)學(xué)除西醫(yī)和傳統(tǒng)的中醫(yī)外，還有藏族、蒙古族、維吾爾族等少數(shù)民族的民族醫(yī)學(xué)。

(二)多元文化背景下的臨終護(hù)理2.臨終關(guān)懷服務(wù)對(duì)象文化的多樣性

3.跨文化護(hù)理理論對(duì)臨終關(guān)懷實(shí)踐的指導(dǎo)(2)注意不同文化對(duì)死亡態(tài)度的差異(3)注意不同文化對(duì)悲傷表達(dá)的差異(4)尊重生活習(xí)慣的差異(1)接納不同的價(jià)值觀和宗教信仰

老年人臨終前常見(jiàn)癥狀老年人臨終前常見(jiàn)癥狀的護(hù)理

大多數(shù)的老年人臨終前會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難、疼痛、嘔血、便血等常見(jiàn)癥狀（一）老年人臨終前常見(jiàn)癥狀

（二）老年人臨終前常見(jiàn)癥狀的護(hù)理1.面容、感知覺(jué)及意識(shí)的護(hù)理護(hù)理措施（1）生理變化：希氏面容、發(fā)聲困難(2)護(hù)理措施:護(hù)士應(yīng)減輕感知覺(jué)改變的影響，增加安全感；注意眼部的清潔；由于聽(tīng)力常為最后消失的感覺(jué)，護(hù)理中應(yīng)注意語(yǔ)肯親切、柔和、清晰；視力衰退時(shí)多用請(qǐng)言和觸黨與患者保持聯(lián)系，使其感到不孤獨(dú)；護(hù)土應(yīng)注意患者安全，必要時(shí)用床擋加以保護(hù)；神志清醒時(shí)護(hù)士應(yīng)尊重和盡可能滿足患者的特殊需要。

（二）老年人臨終前常見(jiàn)癥狀的護(hù)理2.呼吸困難的護(hù)理護(hù)理措施（1）生理變化:呼吸困難是臨終老年人的常見(jiàn)癥狀之一。主要是呼吸功能減退或衰竭(2)護(hù)理措施:①護(hù)士應(yīng)改善呼吸功能，密切觀察生命體征的變化以及皮膚顏色、溫濕度等。如老年患者四肢冰冷，應(yīng)注意保暖，提高室溫,必要時(shí)使用熱水袋；②如患者出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)給予吸氧，必要時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢；③病情允許可給予半坐臥位或抬高頭肩，改善呼吸困難；④昏迷的患者可取側(cè)臥位或使頭偏向一側(cè)，防止室息或發(fā)生肺部并發(fā)癥。

（二）老年人臨終前常見(jiàn)癥狀的護(hù)理3.疼痛的護(hù)理護(hù)理措施疼痛是備受折磨、最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的癥狀(2)促進(jìn)患者舒適

1)維持良好、防止壓瘡發(fā)生。2)加強(qiáng)皮膚護(hù)理:3)加強(qiáng)口腔護(hù)理:4)保暖:患者四肢冰冷不適時(shí)，止?fàn)C傷。(1)減輕疼痛1)觀察:護(hù)士應(yīng)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)的時(shí)間及發(fā)作規(guī)律等，協(xié)助患者選擇最有效的方法以減輕疼痛。2)心理療法:根據(jù)患者心理特點(diǎn)和心情、情緒變化，輔以暗示療法，減輕患者精神心理壓力。3)藥物止痛:藥物止疼是減輕疼痛的最有效方法。可通過(guò)口服、皮膚貼片、舌下含服、靜脈或肌內(nèi)注射等途徑給予止痛藥，以減輕臨終老年人的痛苦。采用WHO推薦的三步階梯療法控制疼痛。注意觀察用藥后的反應(yīng)，把握好用藥的階段，選擇恰當(dāng)?shù)膭┝亢徒o藥方式，以達(dá)到控制疼痛的目的。4)其他方法緩解疼痛:如音樂(lè)療法、松弛術(shù)、催眠術(shù)、針灸療法、神經(jīng)外科手術(shù)療法等4.其他癥狀

1.按階梯給藥準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度是是癌癥治療的首要步驟。2.按時(shí)給藥即按時(shí)鎮(zhèn)痛，是保證疼痛連續(xù)緩解的關(guān)鍵。3.口服給藥使用緩釋劑極少產(chǎn)生心理或生理依賴。4.劑量個(gè)體化能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。5.注意具體細(xì)節(jié)止痛藥的副作用、疼痛之外的不舒適等。癌癥疼痛治療的五個(gè)基本原則（二）老年人臨終前常見(jiàn)癥狀的護(hù)理

臨終老年人心理特點(diǎn)配合心理護(hù)理其它護(hù)理技巧臨終老年人的心理護(hù)理

（一）臨終老年人心理特點(diǎn)1.否認(rèn)期2.憤怒期3.協(xié)議期4.憂郁期5.接受期

否認(rèn)期：坦誠(chéng)溝通、口徑一致、耐心傾聽(tīng)、維持希望、經(jīng)常陪伴憤怒期：任其表達(dá)、加以安撫、保護(hù)自尊協(xié)議期：滿足需求、尊重信仰、配合治療憂郁期：多予關(guān)心、經(jīng)常陪伴、安全保護(hù)接受期：尊重選擇、臨終護(hù)理0102030405

（三）配合心理護(hù)理的其它技巧觸摸耐心傾聽(tīng)和誠(chéng)懇交談適時(shí)有度的宣傳優(yōu)死的意義

(一)喪親者的心理反應(yīng)震驚與麻木階段渴望與思念階段頹喪階段復(fù)原階段

(二)對(duì)喪親者的安撫與護(hù)理給予陪伴與聆聽(tīng)協(xié)助辦理后事情提供生活指導(dǎo)與建議協(xié)助建立新的人際關(guān)系對(duì)喪親者訪視

(三)對(duì)喪偶老年人的心理狀態(tài)與關(guān)懷護(hù)理消極心態(tài)常見(jiàn)的有：1.過(guò)度悲觀型2.懷念戀舊型3.后悔自責(zé)型

(三)對(duì)喪偶老年人的心理狀態(tài)與關(guān)懷護(hù)理喪偶老年人的心理特點(diǎn)：情