2016版江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

...XX省住院 2021版〕科室： 患者XX： 病案號〔住院號〕 經(jīng)治醫(yī)生：工程 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分理由〕字跡潦草難以識別、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名2〕病歷記錄系〕病歷內(nèi)容〔含首頁、眉欄等〕記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整4〕病歷書寫欠標(biāo)準(zhǔn)，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不標(biāo)準(zhǔn)等

重度缺陷1處1/項(xiàng)那

5文打印歷 〕缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院 重度缺陷記錄、首次病程錄〕入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院〔死亡〕記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成

5/項(xiàng)8〕其他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)〔除外31條內(nèi)容〕 2/項(xiàng)9〕缺醫(yī)囑開立的檢驗(yàn)、檢查10〕缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單11〕上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名12〕門〔急〕診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷

2/項(xiàng)5/項(xiàng)2/次2/項(xiàng)

3〕出 514〕藥物 215〕手術(shù) 3/項(xiàng)16〕缺編碼員簽名

2/項(xiàng)7〕主訴18〕主訴、不19〕現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清

552/項(xiàng)

0〕缺與 221〕既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容〔包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史 1/項(xiàng)等〕22〕個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不標(biāo)準(zhǔn)

1/項(xiàng) 23〕遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全 51/4...... 24〕陽性體征描述不標(biāo)準(zhǔn)或缺有鑒別診斷意義的陰性 體 25〕缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷〔限需寫?？魄闆r的病歷

3226〕診斷不確切，依據(jù)不充分 重度缺陷〔27〕主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷

2/項(xiàng)28〕其它主要疾病誤診、漏診 529〕首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、擬診討論、或 3/項(xiàng)主治及以上醫(yī)師審簽等30〕對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論〔斷依據(jù)及鑒別診斷〕31〕主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48 小時(shí)內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)展重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽

10重度缺陷32〕科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進(jìn)展的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、重度缺陷進(jìn)一步診療意見及審簽33〕未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄34〕缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄35〕病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄

3/次33/次

36〕缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記37〕缺反映特殊檢查〔治療〕情況的記錄38〕缺會診記錄或會診記錄不標(biāo)準(zhǔn)

52239〕缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄 240〕缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄 341〕缺重要治療措施的記錄 342〕輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無 5輸血不良反響記錄43〕已輸血病例中缺輸血前 9

544〕缺搶救病人的搶救記錄〔患者放棄搶救除外〕 545〕搶救記錄書寫不標(biāo)準(zhǔn) 346〕缺交〔接〕班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或記錄不完整 3/項(xiàng)47〕住院30 3/2/4......48〕確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽49〕應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中考前須知、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防X措施、術(shù)后

重度缺陷重度缺陷觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽50〕疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄書寫不標(biāo)準(zhǔn)、不完整，缺主持者總結(jié)發(fā)言51〕缺術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師手術(shù)前審批意見，或缺手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān)審批記錄單

3/項(xiàng)2/項(xiàng)52〕缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤，

重度缺陷53〕缺有創(chuàng)診療操作記錄54〕手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作〔介入、胸穿、腰穿、骨穿等〕記錄不完整、不標(biāo)準(zhǔn)55〕缺手術(shù)平安核查記錄56〕缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄或記錄不完整57〕植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

5/項(xiàng)3/項(xiàng)2重度缺陷58〕缺術(shù)后連續(xù)33天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄

259〕治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療 重度缺陷60〕缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄 561〕缺傳染病疫情報(bào)告記錄 262〕缺上級醫(yī)師同意患者出院記錄 263〕死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)歷教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī) 重度缺陷師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽64〕缺特殊檢查〔治療〕

65〕缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)X圍的知情同意書〔術(shù)前已告知

66〕特殊檢查〔治療〕談話醫(yī)師簽名67〕非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權(quán)委托書、缺患者本人及被委托人的有效XX明復(fù)印件68〕患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者〔被委托人〕簽名知情同意的記錄

5/項(xiàng)重度缺陷569〕病?！仓亍郴颊邿o書面病?！仓亍惩ㄖ獣?53/4......70〕缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不標(biāo)準(zhǔn) 2/次71〕應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄 2/項(xiàng)72〕將特殊檢查〔治療〕委托書、知情同意書書寫不標(biāo)準(zhǔn)〔如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等〕

3/項(xiàng) 73〕出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相 符 74〕缺出院〔死亡〕記錄

2重度缺陷

75〕死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不標(biāo)準(zhǔn)；出院〔死 5亡〕記錄不完整、不標(biāo)準(zhǔn)76〕醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷缺教學(xué)查房記錄〔可另頁〕77〕記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致；同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況記錄不標(biāo)準(zhǔn)

22/項(xiàng) 78〕醫(yī)囑開立和停頓時(shí)間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記 錄不標(biāo)準(zhǔn)、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況

2/項(xiàng)79〕其它病歷書寫缺陷〔如頁面不整潔、破損；排序有誤、報(bào)告單X貼錯誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完 2/項(xiàng)整等〕80〕病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符合 酌情扣標(biāo)準(zhǔn)者1～5說明：1.住院歷質(zhì)評標(biāo)準(zhǔn)括個局部80個條款，每份病歷均需逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。2.住院病歷質(zhì)評分為級乙級丙〔不合病〕：〔1〕每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病歷