2020中國(guó)卒中營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)

2020中國(guó)卒中營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)負(fù)擔(dān)最重的疾病之一根據(jù)最新流行病學(xué)研究報(bào)道我國(guó)腦血管病的患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬(wàn)246.8/10萬(wàn)和114.8/10萬(wàn)腦血管病的發(fā)生給患者、家屬、社會(huì)帶來(lái)巨大的軀體、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卒中患者常常出現(xiàn)吞咽障礙意識(shí)障礙認(rèn)知障礙情感障礙等情況，這些腦功能障礙可以引起患者進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)攝入不足和（或）營(yíng)養(yǎng)消耗增加（如發(fā)熱等），從而引發(fā)卒中后營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。目前國(guó)際文獻(xiàn)報(bào)道卒中后營(yíng)養(yǎng)障礙發(fā)生率變異較大，波動(dòng)在％－62％。FOOD（FeedorOrdinaryDiet）研究是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，該研究共納入4023例卒中患者，其中314例（8％）存在營(yíng)養(yǎng)不良。各研究納入人群、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)的異質(zhì)性是造成卒中后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率變異較大的主要原因。卒中后營(yíng)養(yǎng)不良顯著增加卒中相關(guān)肺炎消化道出血等卒中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)卒中患者住院時(shí)間，增加卒中后致殘率和致死率風(fēng)險(xiǎn)。同樣是FOOD研究當(dāng)校正潛在的混雜因素后卒中后營(yíng)養(yǎng)不良是個(gè)月死（OR.295％CI1.34－2.47（S＞2分O5％CI1.0－2.21）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。卒中后營(yíng)養(yǎng)管理是組織化卒中管理的一個(gè)重要組成部分也是改善卒中預(yù)后的潛在干預(yù)靶點(diǎn)。卒中后營(yíng)養(yǎng)管理是個(gè)系統(tǒng)的工程，需要整合不同的醫(yī)療資源、建立科學(xué)的評(píng)價(jià)模式和高效的臨床路徑，以及有效的質(zhì)量監(jiān)測(cè)和持續(xù)改進(jìn)體系。目前國(guó)際上尚缺乏針對(duì)卒中后營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。在這樣的背景下，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，針對(duì)卒中后營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)際相關(guān)研究成果，撰寫(xiě)了《中國(guó)卒中營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱專家共識(shí)），以期為提高卒中后營(yíng)養(yǎng)管理的水平、效果和效率提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。1.專家共識(shí)編寫(xiě)方法本專家共識(shí)檢索如下數(shù)據(jù)庫(kù)Medline/PubMed、CochraneDatabase、NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence（www.nice.org.uk據(jù)。本專家共識(shí)主要檢索以下發(fā)表類(lèi)型的文獻(xiàn)隨機(jī)對(duì)照研究隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、系統(tǒng)綜述、Meta分析和臨床指南等。本專家共識(shí)的主要檢索策略為eAneNDnAneANDn；intracerebralbleedingANDnutrition；subarachnoidhemorrhageANDnutrition；strokeANDdysphagia；strokeANDnutritionalsupplements；strokeANDoralsupplement；strokeANDtubefeeding；strokeANDenteralnutrition；strokeandparenteralnutrition；strokeANDinfections；nutritionANDstrokerehabilitation；nutritionANDinfections；nutritionANDpressuresores；nutritionANDqualityoflif；nutritionANDmanagement；nutritionANDquantityofcare等?；谏鲜鰴z索結(jié)果本專家共識(shí)撰寫(xiě)參照卒中學(xué)會(huì)指南制定標(biāo)準(zhǔn)和撰寫(xiě)規(guī)范，編寫(xiě)了卒中營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理的相關(guān)共識(shí)。本專家共識(shí)的產(chǎn)生經(jīng)過(guò)初稿討論、中期討論和最終定稿三個(gè)階段。每個(gè)階段專家對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行逐一討論，最終每一條推薦的專家意見(jiàn)一致性大于95％才能通過(guò)。2.相關(guān)概念與定義營(yíng)養(yǎng)不良：由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致人體組成改變生理和精神功能下降有可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。一種營(yíng)養(yǎng)異常狀態(tài)，包括超重、肥胖等。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)存或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（如感染等并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加等）的風(fēng)險(xiǎn)。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者最需要相關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)也是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持治療最能改善臨床結(jié)局的人群。判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的快速、簡(jiǎn)便的方法和流程。體測(cè)量、生化檢驗(yàn)、臨床檢查等方法，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型、程度、影響等，結(jié)合適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，制訂針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效的過(guò)程。營(yíng)養(yǎng)支持治療經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為不能正常進(jìn)食的患者提供適宜營(yíng)養(yǎng)素的方法。目前臨床上營(yíng)養(yǎng)支持治療主要包括經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。根據(jù)給予途徑的不同，分為經(jīng)口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持治療方式。3.卒中后營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)化管理31卒中營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)營(yíng)養(yǎng)支持專業(yè)人員（nutritionsupportprofessionals，NSP）指主要提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療和管理的專業(yè)人員，可以是醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師藥師或護(hù)師NSP的工作模式可以是相互獨(dú)立或形成一支多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相互合作的營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)。在具體臨床實(shí)踐中，營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，根據(jù)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指南和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床具體情況制訂營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃，實(shí)施規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持療法，并以標(biāo)準(zhǔn)化流程指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持治療綜合管理，已成為臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的新模式。32卒中后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查目前，臨床上有多個(gè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工nellMUST工（iltMNA主觀全面評(píng)價(jià)工（subjectiveglssmntNUTRInknel）評(píng)分，這些工具的建立各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前國(guó)際上尚缺乏一個(gè)專門(mén)針對(duì)卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。NRS2002是2002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)（EuropnParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）專家組在128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的基礎(chǔ)上，建立的一個(gè)有客觀依據(jù)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該工具是迄今為止唯一以128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究作為循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證。NRS2002內(nèi)容包括3（0－3②（0－3≥歲者加1分總分為－7分根據(jù)對(duì)128項(xiàng)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持治療與臨床結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的分析發(fā)現(xiàn)在NRS200≥3分的情況下大部分研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持治療有效（能夠改善臨床結(jié)局）；而在NRS2002＜3分的情況下，大部分研究顯示營(yíng)養(yǎng)支持治療無(wú)效。因此，將是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分臨界點(diǎn)定為3分即NRS2000≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要根據(jù)患者的臨床情況，制訂基于個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；而NRS2000＜3者風(fēng)院篩查1次從2005年開(kāi)始，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)全國(guó)協(xié)作組開(kāi)展了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的具體工作，除BMI采用國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（即18.5kg/m2）外，其余均與歐洲的方法保持一致。33卒中后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定如果患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師等營(yíng)養(yǎng)支持治療專業(yè)人員進(jìn)行更準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是通過(guò)膳食調(diào)查人體組成測(cè)定人體測(cè)量、生化檢驗(yàn)、臨床檢查等方法，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)不良的類(lèi)型、程度、影響因素等，結(jié)合適應(yīng)證和可能的不良反應(yīng)，制訂針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持治療的療效的過(guò)程。食物頻率法和記賬法；②人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：BMI、腰圍、三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍；③生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、血漿氨基酸譜、血脂、糖化血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、免疫功能、維生素、微量元素等的檢查；④輔助參考指標(biāo)：人體成分分析儀。以上指標(biāo)低于正常參考范圍，通常認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良。34卒中后營(yíng)養(yǎng)支持治療方案制訂3.4.1熱量需求的估計(jì)的計(jì)算公式和文獻(xiàn)發(fā)表的預(yù)測(cè)公式。其中，間接測(cè)熱法最準(zhǔn)確，但需要特殊設(shè)備和專人管理，臨床普及受限。目前，臨床上基于體重的計(jì)算公式最為常用：輕癥（GC＞12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者能量供給－35kcal/（kg·d），糖脂比=7∶3－6∶4，熱氮比=100∶1－150∶1；輕癥臥床患者能量供給0－25kcal（kg·糖脂比=7∶3－6∶4，熱氮=100∶1－150∶1；重癥急性應(yīng)激期患者能量供給熱氮=100∶1。3.4.2蛋白質(zhì)需求的估計(jì)目前研究證據(jù)顯示蛋白質(zhì)是比脂肪和碳水化合物更為重要的大分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。制訂營(yíng)養(yǎng)支持治療方案時(shí)，蛋白質(zhì)需求需要獨(dú)立于熱量單獨(dú)估，1／d求，但最近的研究顯示蛋白質(zhì)需要白質(zhì)的需求也可以通過(guò)24h尿液尿素氮（urineureanitrogen，UUN）的測(cè)定進(jìn)行估計(jì)：每日蛋白的需求量（g／d）=[（UUN+4）×6.25。3.4.3營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑的選擇灌注、預(yù)防急性胃粘膜病變、保護(hù)胃腸黏膜屏障、減少致病菌定植和細(xì)菌移位等優(yōu)勢(shì)。目前，在針對(duì)多種疾?。ㄍ鈧?、腦外傷、燒傷、胰腺炎、外科術(shù)后等）的多項(xiàng)Meta分析研究均顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)、降低總并發(fā)癥和降低住院時(shí)間。同時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)的獲益風(fēng)險(xiǎn)比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小。因此，對(duì)于無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌，能夠耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。而對(duì)于不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足熱量和蛋白需求的高危營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。臨床上最為常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式為胃內(nèi)喂養(yǎng)和空腸內(nèi)喂養(yǎng)經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合胃腸道生理特性、對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求不高，進(jìn)而避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的延遲。然而，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注的位置降低時(shí)（如從胃部降低到小腸近段時(shí)），可以明顯減少反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)綜合12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果顯示，與鼻胃管相比，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但鼻腸管的放置對(duì)操作者要求較高，因此，可能延遲胃腸營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施。肺炎等并發(fā)癥因此對(duì)于放置鼻胃管大于4周的患者可考慮胃造瘺FOOD研（第三部分將321例急性卒中伴吞咽障礙患者隨機(jī)分為經(jīng)胃造瘺胃腸營(yíng)養(yǎng)組和經(jīng)鼻胃管胃腸營(yíng)養(yǎng)組主要結(jié)局為患者入組后個(gè)月死亡或不良預(yù)后（mRS4－5分）。意向性分析結(jié)果顯示，與經(jīng)鼻胃管胃腸營(yíng)養(yǎng)組相比，經(jīng)胃造瘺胃腸營(yíng)養(yǎng)組增加了患者死亡率1.0％（95％CI－10.0－11.，P=0.9）和死亡或不良預(yù)后聯(lián)合終點(diǎn)7.8％（95％CI0.0－15.，P=0.05因此卒中伴有吞咽障礙的患者在急性期不建議使用經(jīng)胃造瘺胃腸營(yíng)養(yǎng)。3.4.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇目前國(guó)際上關(guān)于特定營(yíng)養(yǎng)配方選擇的相關(guān)數(shù)據(jù)相對(duì)較少臨床上主要根據(jù)患者胃腸功能、合并癥、并發(fā)癥等因素綜合考慮，選擇不同特點(diǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于胃腸道功能正?；颊撸走x整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方。有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方；對(duì)于消化或吸收功能障礙患者，可選用短肽型或氨基酸型等預(yù)消化配方；對(duì)于腹瀉或便秘患者，可選擇富含膳食纖維配方；對(duì)于糖尿病或血糖增高患者，可選用低糖配方；高脂血癥或血脂增高患者，可選用高蛋白低脂配方；對(duì)于限制液體入量患者，可選用高能量密度配方。3.4.5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)間FOOD研究（第二部分）將859例急性卒中伴吞咽障礙患者，隨機(jī)分為早期（入院內(nèi)）腸內(nèi)管飼營(yíng)養(yǎng)組（早期僅給予必要的腸外碳水化合物補(bǔ)充）和延遲（入院7d后）腸內(nèi)管飼營(yíng)養(yǎng)組。主要結(jié)局為患者入組后個(gè)月死亡或不良預(yù)后（mRS4－5分）。意向性分析結(jié)果顯示，6個(gè)月后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)減少5.％（5％CI－0.8－12.5，P=0.09），死亡和不良預(yù)后減少1.2％（95％CI－2－6.6，P=0.7）。由此提示，卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率最近一項(xiàng)分析顯示與延遲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比入院－48（平均36）給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。35卒中后營(yíng)養(yǎng)支持治療方案實(shí)施對(duì)于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，建議床頭持續(xù)抬高≥30°。輸注容量從少到多，即首日500m，逐漸（2－5d內(nèi)）達(dá)到全量；輸注速度從慢到快，即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20－50mL/h，次日起逐漸加至8－100mL/h約－24h內(nèi)輸注完畢建議使用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。輸注管道要每用－30mL溫水沖洗管道1次每次中斷輸注或給藥前后用0－30mL溫水沖洗管道。36卒中后營(yíng)養(yǎng)支持治療動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)師對(duì)于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者每天都要通過(guò)體格檢查監(jiān)測(cè)腸鳴音、排氣排便情況、腹部形態(tài)和液體容量等情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、嘔血、黑便等消化道癥狀，以及誤吸的癥狀體征。護(hù)師應(yīng)定時(shí)檢測(cè)管飼深度和胃殘余液量、顏色和性狀等。應(yīng)確立患者熱量和蛋白需求的目標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注患者累積能量缺乏（cumulativecaloricdeficit）情況，并進(jìn)行相關(guān)的記錄。有研究顯示累積能量缺乏與不良臨床結(jié)局事件明顯相關(guān)。再進(jìn)食綜合征（refeedingsyndrome）是一種對(duì)于長(zhǎng)期饑餓、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)應(yīng)激患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)出現(xiàn)的一種體液和電解質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合征。對(duì)于BMI＜20kg/m2、入院前大量體重減輕、長(zhǎng)時(shí)間禁食的患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療開(kāi)始后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)異常（如低鉀血癥、低磷血癥、低鎂血癥等）和體液容量。腹瀉是胃腸營(yíng)養(yǎng)支持治療常見(jiàn)的并發(fā)癥。腹瀉可以引起電解質(zhì)紊亂、脫水、皮膚潰瘍、傷口感染。雖然營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)腹瀉是多因素作用的結(jié)果，如營(yíng)養(yǎng)制劑配方、輸注模式、營(yíng)養(yǎng)液污染等，但有研究顯示營(yíng)養(yǎng)制劑中含有山梨醇成分占了絕大部（占55％菌的感染也是重要的原因之一（占17％－22％）。血糖增高的患者應(yīng)根據(jù)血糖的變化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注速度和胰島素輸注劑量。胰島素輸注時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖。血脂異常的患者應(yīng)每周檢測(cè)血脂?；颊邞?yīng)每天監(jiān)測(cè)液體出入量。電解質(zhì)和生化指標(biāo)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率。如BMI三頭肌皮褶厚度上臂肌圍等）、人體成分分析（如血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等）、能量代謝測(cè)定、生化指標(biāo)檢查和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整攝入能量及特定營(yíng)養(yǎng)素的供給。37卒中后營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理流程卒中后營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理的原則是：在循證醫(yī)學(xué)指南和標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，采用符合臨床邏輯和習(xí)慣的路徑，盡早確定有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，并密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥、效果，及時(shí)反饋動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。在這樣的原則指導(dǎo)下，本專（Screening（Assessment）－營(yíng)養(yǎng)支持治療方案制（Plan－營(yíng)養(yǎng)支持治療方案實(shí)（Intervention）（Monitoring（SAPIM模式（圖圖2以NRS2002示SAPM模式下卒中后營(yíng)養(yǎng)管理的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑：第一步：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查——NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；第二步：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估——對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的卒中患者（NRS2002≥3分），進(jìn)行進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，重點(diǎn)包括患者目前營(yíng)養(yǎng)的攝入情況，以及阻礙有效營(yíng)養(yǎng)攝入的相關(guān)因素（如吞咽障礙、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙、應(yīng)激性潰瘍等）。第三步營(yíng)養(yǎng)支持治療方案制訂——根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的結(jié)果，制訂卒中后營(yíng)養(yǎng)支持治療干預(yù)策略（主要包括熱量需求、蛋白質(zhì)需求營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑營(yíng)養(yǎng)制劑選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療啟動(dòng)時(shí)間等。第四步：營(yíng)養(yǎng)支持治療方案實(shí)施——對(duì)于確定營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，根據(jù)預(yù)定營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呋驙I(yíng)養(yǎng)攝入不足的患者，首先可考慮經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持治療。如經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持治療不適合、失敗或不能實(shí)現(xiàn)的患者，可咨詢營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)醫(yī)師或遵循相關(guān)臨床指南，考慮腸內(nèi)管飼營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)。第五步營(yíng)養(yǎng)支持治療監(jiān)測(cè)和隨訪——?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥和達(dá)標(biāo)效果等，反饋指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的調(diào)整。4.卒中后營(yíng)養(yǎng)未來(lái)的研究方向卒中后營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)研究尚處在初級(jí)階段有許多自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)問(wèn)題尚未被回答。本專家共識(shí)建議我國(guó)未來(lái)卒中營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究重點(diǎn)聚焦如下幾個(gè)方面：（開(kāi)展隊(duì)列研究明確國(guó)人卒中后營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素和對(duì)卒中結(jié)局的影響；（）開(kāi)展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，探索早期基于卒中后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分層的營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于卒中結(jié)局的影響；（）開(kāi)展卒中后營(yíng)養(yǎng)不良質(zhì)量監(jiān)測(cè)與改進(jìn)研究，制訂卒中營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)，以及探索監(jiān)測(cè)和持續(xù)改進(jìn)的管理模式。5.中國(guó)卒中后營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識(shí)匯總問(wèn)題一：哪些卒中患者需要特定的營(yíng)養(yǎng)支持治療？.所有的卒中患者均應(yīng)在住院后24h內(nèi)接受營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。.所有的卒中患者均應(yīng)在住院后24h內(nèi)接受吞咽障礙的篩（飲水試驗(yàn)）。.對(duì)于卒中后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正?；虻蜖I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，不需要特殊營(yíng)養(yǎng)支持治療。.對(duì)于卒中后存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或不能通過(guò)自主經(jīng)口進(jìn)食獲得足夠營(yíng)養(yǎng)的卒中患者，需要考慮營(yíng)養(yǎng)支持治療。.當(dāng)卒中患者需要營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，建議咨詢營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng)養(yǎng)支持治療團(tuán)隊(duì)協(xié)助制訂營(yíng)養(yǎng)支持治療方案和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持治療療效。問(wèn)題二：如何評(píng)價(jià)卒中患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)？.在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療前，卒中患者均要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)證的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（如NRS2002、NUTRIC評(píng)分等）篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。.在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療前，應(yīng)對(duì)影響營(yíng)養(yǎng)支持治療方案制訂和實(shí)施的相關(guān)因素進(jìn)行進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。問(wèn)題三：如何制訂卒中后營(yíng)養(yǎng)支持治療的方案？.制訂卒中營(yíng)養(yǎng)支持治療方案時(shí)，需要對(duì)熱量需求進(jìn)行估計(jì)，從而確定營(yíng)養(yǎng)支持治療的目標(biāo)。.制訂卒中營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，需要對(duì)患者蛋白質(zhì)的需求進(jìn)行估計(jì)，并要在營(yíng)養(yǎng)支持治療的過(guò)程中需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)。.選擇營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑時(shí)，應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在禁忌證、不可實(shí)施或不能滿足熱量和蛋白質(zhì)需求時(shí)，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。問(wèn)題四：卒中后如何實(shí)施經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持治療？.急性卒中患者應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)開(kāi)始胃腸道內(nèi)進(jìn)食。問(wèn)題五：如何實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？.卒中患者需要管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)首先選擇鼻胃管或口胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。.卒中患者需要管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)用鼻胃管大于4周時(shí)，可考慮經(jīng)皮胃造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。.當(dāng)患者存在胃食管反流病史、胃食管反流的癥狀和體征或誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議采用持續(xù)滴注喂養(yǎng)方式。.當(dāng)對(duì)卒中患者使用十二指腸管或空腸管管飼喂養(yǎng)時(shí)，建議采用持續(xù)滴注喂養(yǎng)方式。.對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的卒中患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)在住院后4－48h內(nèi)開(kāi)始啟動(dòng)。.對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的卒中患者，雖然腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)在住院2－48h內(nèi)開(kāi)始啟動(dòng)，但達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持治療目標(biāo)的時(shí)間尚不確切。建議根據(jù)患者耐受情況，于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后數(shù)天內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。.對(duì)于接受營(yíng)養(yǎng)支