2.新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展(昆明2013-11-24昆明)幻燈片

新生兒呼吸窘迫綜合征診治進展

（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS）新生兒肺透明膜病(hyalinemembranedisease,HMD)劉俐PhD.教授博士研究生導師西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院DepartmentofNeonatologyThefirstaffiliatedhospitalofMedicalCollege,Xi’AnJiaoTongUniversity一.概況主要表現(xiàn):生后進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要見于:早產兒，胎齡越小越易發(fā)生。Vermontoxford新生兒協(xié)作網(wǎng)對RDS的定義為：

吸空氣時paO2<50mmHg(6.6Kpa)；出現(xiàn)中央性紫紺或需吸氧才能維持paO2>50mmHg(6.6Kpa)；同時伴典型的胸片表現(xiàn)。二.病因

表面活性物質(pulmonarysurfactant,PS)缺乏和肺結構不成熟所致。三.發(fā)病機理

(一)肺表面活性物質減少或缺乏PS（pulmonarySurfactant）組成:糖5%蛋白質5%-10%

脂類85%-90%(三)誘因圍生期窒息、缺氧、酸中毒等異常

PS合成是酶反應的過程。上述過程抑制酶活性，影響PS合成，NRDS增加。糖尿病母親嬰兒（infantofdiabiticmother，IDM）

高胰島素血癥拮抗腎上腺皮質激素對卵磷脂合成的作用，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生率增加5～6倍。剖宮產嬰兒

減除了正常子宮收縮時腎上腺皮質激素分泌增加而促進PS合成的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產者。

選擇性刨宮產：肺液清除障礙、腎上腺素分泌不足、抑制肺成熟（選擇性剖宮產兒沒有自然產和急癥產兒兒茶酚胺應急性增加,胎兒娩出后肺內未成熟物質堆積,導致PS釋放減少）、繼發(fā)或先天性表面活性物質蛋白SP缺乏。28～32周早產兒RDS危險因素早產出生前未使用皮質激素預防或用量不足剖宮產出生家族易感糖尿病母親高血壓母親男嬰雙胞胎的老二出生時窒息出生時需要氣管插管先兆子癇宮內發(fā)育遲緩多胎BevilacquaGetal,Guidelinesonsurfactanttreatment,Prenatalandneonatalmedicine,2001四.病理肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜＋肺不張為特征

可見肺不張、肺水腫、肺血管淤血和出血；肺泡上皮壞死（程度隨病程而加重）。透明膜形成(病理染色呈嗜伊紅色透明)初起為斑片狀，后轉為播散。36小時后肺泡上皮開始恢復，透明膜被巨噬細胞和纖維蛋白溶解作用清除。在恢復過程中，肺泡表面開始出現(xiàn)表面活性物質，并逐漸增加。

五.臨床表現(xiàn)

臨床特點

生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病

出生時或不久（2-6小時內）﹥12h不是此病進行性呼吸窘迫（呼吸困難）

呼吸急促、鼻扇和吸氣性三凹呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)發(fā)紺，嚴重面色青灰常伴有四肢松弛心音由強轉弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，以后細濕羅音

并發(fā)癥

肺透明膜病的并發(fā)癥多發(fā)生在氧氣治療過程中

或在治療后的恢復期氣漏氧中毒慢性肺部疾病(CLD)早產兒視網(wǎng)膜病(ROP)恢復期的動脈導管開放感染顱內出血肺出血五.實驗室檢查1.血氣.電解質

血pHPao2Paco2

碳酸氫根，Na+

K+Cl-2.肺成熟度試驗

(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S)(2)胃液泡沫穩(wěn)定實驗(3)羊水中磷脂酰甘油(PG)測定(4)羊水中的板層小體測定:4.胸部X線檢查胸片5h內多有改變,生后24小時胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。六.診斷

早產兒生后數(shù)小時內出現(xiàn)進行性呼吸困難伴呼氣性呻吟X線胸片特點必要時做血氣檢測及其他實驗。七.鑒別診斷

與生后不久出現(xiàn)呼吸困難的其他疾病相鑒別。濕肺

羊水和胎糞吸入B族溶血性鏈球菌肺炎膈疝

八.治療

應采取綜合急救措施使患兒渡過極期，待能產生足量的肺表面活性物質時，病情可望恢復。治療的重點是：（1）糾正缺氧；（2）表面活性物質療法；（3）其他對癥和支持治療。

一.

產房內穩(wěn)定新生兒胎兒娩出后應盡可能使新生兒的位置低于母親，延遲30-40s結扎臍帶，以增加胎盤-胎兒間輸血。復蘇時所用氧氣，應使用空氣氧氣混合器混合后再使用。應盡可能使用低的氧氣濃度進行復蘇，以維持適當?shù)男穆?。極不成熟早產兒正常的氧飽和度，在生后的過渡時期為40-60%，生后5分鐘在50-80%，生后10分鐘>85%。應避免在復蘇過程中將患兒暴露于高氧環(huán)境中。對于有自主呼吸的新生兒，應使用經面罩或鼻塞nCPAP進行復蘇，壓力至少4-6cmH2O。如果呼吸建立不充分，可考慮使用持續(xù)控制性肺膨脹呼吸使肺膨脹，而不是間斷的正壓通氣。二.氧療和機械通氣糾正缺氧

應進行血氧和生命體征監(jiān)測常用的給氧方式有鼻導管、頭罩、經鼻持續(xù)呼吸道正壓呼吸(nCPAP)和氣管插管機械通氣。使PaO2維持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg)、SaO2維持在85%-93%間，過高可能導致早產兒氧中毒。在氧療（有空-氧氣混合器裝置）過程中，應密切監(jiān)測FiO2、PaO2或TcSO2,根據(jù)結果作適當調整。1.盡早使用鼻塞氣道正壓通氣(nCPAP)對所有存在RDS危險的患兒，應從生后開始使用CPAP在應用前最好拍胸片以明確RDS的診斷并排除氣胸等并發(fā)癥

壓力4-6cmH2O

吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調整至＜0.4。（哈佛醫(yī)學院推薦開始壓力5-7cmH2O，氣流5-8L/min避免將呼出的CO2再重吸回到肺中。根據(jù)氣血情況逐漸提高1-2cmH2O最高達8cmH2O。）對RDS患兒，應早期治療性使用表面活性劑和CPAP，以減少機械通氣（A）。在生后的一段時間應避免氧飽和度波動。對狀態(tài)穩(wěn)定的嬰兒，給藥后立即（或早期）拔管改為無創(chuàng)呼吸支持（nCPAP）或鼻腔間歇性正壓通氣（NIPPV）?！癐NSURE”技術，避免或縮短氣管插管MV的時間。2.機械通氣指征：CPAP無效Pao2＜6.7KPa(50mmHg)Paco2>7.9KPa(60mmHg)或頻發(fā)呼吸暫停作用：維持呼氣末正壓(PEEP)在合適水平，以維持足夠的肺泡功能殘氣量（FRC），防止肺不張。

三.肺表面活性物質替代療法（PS）對已患RDS或RDS高危的新生兒應給予天然表面活性劑。對未接受任何治療的新生兒，如有RDS的臨床表現(xiàn)也應早期治療應用表面活性劑。每個治療單位均應根據(jù)胎齡及產前皮質激素的治療情況建立RDS進展時何時干預的預案。劑量為100-200mg/kg，經氣管內給藥，可用2-4次，q8-12h。

大劑量、重復用藥療效優(yōu)于小劑量、單次用藥

對有RDS進展臨床證據(jù)的患兒，如需持續(xù)吸氧及機械通氣，應使用第二劑或第三劑表面活性物質

給予表面活性劑后，應快速下調吸入氧濃度（FiO2），避免高氧血癥峰值的出現(xiàn)。四.容許性高碳酸血癥與腦損傷

以往觀點：機械通氣時應保持血二氧化碳分壓PaCO2在正常范圍內(35-45mmHg)，但越來越多證據(jù)表明過度通氣和PVL，腦癱等疾病之間有聯(lián)系。維持組織可耐受的最低PaO2(＞50～55mmHg)和最高PaCO2(＜55mmHg)，即所謂“允許性高碳酸血癥”，減少氣壓／容量傷、氧中毒發(fā)生。

五.呼吸暫停的處理有呼吸暫停的患兒應使用咖啡因治療，以便停機。對所有可能需要機械通氣的高危兒，如體重＜1250克的使用CPAP或NIPPV，均應使用咖啡因治療。六.抗生素的應用RDS患兒在敗血癥未排除之前應使用抗生素。常用方案包括青霉素/氨芐青霉素與氨基糖苷類聯(lián)合應用，但是，各NICU應根據(jù)造成早發(fā)型敗血癥的病原學特點制定當?shù)乜股貞玫姆桨?。各單位應根?jù)當?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率及危險因素，制定極早產嬰兒預防真菌感染的規(guī)范。七.維持組織灌注當存在組織低灌注不良，應積極治療低血壓

如無心功能不全，低血壓首先以用10-20ml/kg0.9%的生理鹽水擴容。對擴容升壓治療失敗者，可應用多巴胺2-20μg/kg/min。如果存在全身血流不足及心功能不全時多巴酚丁胺5-20μg/kg/min作為一線用藥，

腎上腺素0.01-1.0μg/kg/min作為二線用藥。對常規(guī)治療無效的頑固性低血壓，可用氫化可的松1mg/kg，每8小時一次。超聲心動圖檢查有助于明確何時開始治療及怎樣治療低血壓。八.動脈導管開放的管理如果決定關閉動脈導管的治療，消炎痛與布洛芬療效相當。必須依據(jù)個體臨床表現(xiàn)、超聲檢查顯示不能耐受PDA的提示來決定對癥狀性或無癥狀性PDA進行藥物或手術治療。如果有指征可使用藥物關閉動脈導管

1.限制液體量:

80-100ml/kg/d

2.消炎痛

口服、靜脈滴注、栓劑灌腸

日齡0-7天,首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12-24h。日齡＞7天,三次劑量0.2mg/kg

副作用：腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重

血鈉降低、血鉀升高，停藥后可恢復3、布洛芬：首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg，間隔24小時給一次，靜脈滴注，或口服布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少4、手術結扎：藥物不能關閉，影響心肺功能，應手術結扎九.支持療法治療RDS的同時，支持治療同樣重要1.置患兒于適中環(huán)境溫度，體溫應時刻保持在36.5-37.5℃之間。在濕化的暖箱中，相對濕度應維持在60%左右。2.保證呼吸道通暢。3.液體和營養(yǎng)管理：

多數(shù)嬰兒輸液應從70-80ml/kg/d開始。十.選擇性剖宮產問題

選擇性剖宮產：于宮縮尚未開始前就施行剖宮手術娩出胎兒。低危孕婦不應在39周前行選擇性剖宮產。剖宮產對新生兒有多方面的影響，呼吸問題最為明顯。與39周出生相比，早于39周出生的新生兒發(fā)生RDS或死亡發(fā)生率明顯增高1/5選擇性剖宮產兒RDS，先有濕肺。生后發(fā)生呼吸困難，胸片診斷濕肺。十一.其它問題在RDS早產兒的治療中，一氧化氮吸入療法是沒有益處的。肺出血之后應用表面活性劑可改善氧合。對于BPD患兒表面活性劑替代治療只有短期療效，故不推薦使用。十二.預防

（一）產前預防1.預防早產。有早產可能的高危產婦應轉移至有RDS搶救經驗的圍產醫(yī)學中心。對胎膜早破的孕婦，產前應用抗生素可降低早產的風險。應考慮短期應用保胎藥，以爭取時間保證產前單療程應用皮質激素和/或宮內轉運至圍產中心。2.對需提前分娩或有早產跡象而胎兒不成熟者，準確測量雙頂徑和羊水中L/S值,判定胎兒大小和肺成熟度。

3.促進胎肺成熟：分娩前給孕母肌注或靜滴地塞米松或倍他米松5～12mg，每天1次，共3天。預防性激素治療至分娩的最佳時間間隔為＞24小時，＜7天。使藥物有足夠的時間起到應有的作用。胎齡不足34周者，效果顯著。對孕周在35-38周擇期分娩及胎肺不成熟（羊水分析：卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片狀物）的高危妊娠，也推薦產前單療程應用皮質激素。

與可能出現(xiàn)的不確定的長期不良反應相比，患RDS的風險更大時可考慮產前二次使用皮質激素。如