深靜脈血栓防治課件

深靜脈血栓形成的防治成體附院劉道德一、深靜脈血栓形成的概念

深靜脈血栓形成（deepvenoushrombosis,DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE）。后果主要是PE和血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者顯著影響生活質(zhì)量甚至死亡。

早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生PE的危險(xiǎn)性最大。PE造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即休克狀態(tài)，稱為大塊肺栓塞或急性肺栓塞。深靜脈血栓和肺栓塞常常是無癥狀的，所以臨床癥狀常常不可靠。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。DVT的發(fā)生率各家報(bào)道不一，這與患者的一般情況、手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。

二、病因和危險(xiǎn)因素

DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素。骨科病人繼發(fā)性危險(xiǎn)因素主要有高齡、吸煙、肥胖、心肺功能衰竭、重癥感染、創(chuàng)傷、骨折、癱瘓或長(zhǎng)期臥床、手術(shù)與制動(dòng)等。（一）基本預(yù)防措施

1、在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。2.術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。3.鼓勵(lì)患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。4.盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈性襪，它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。但在臨床試驗(yàn)中，抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施，因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。（二）機(jī)械預(yù)防措施目前有下列三種方法（選其中之一）：1.術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2.戊聚糖鈉：2.5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用。3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超過3.0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于7～10d。上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。

（三）藥物預(yù)防措施

不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓，也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限

對(duì)于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者，首劑既可在術(shù)前也可在術(shù)后給予。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)決定開始用藥的時(shí)機(jī)。骨科大手術(shù)患者，抗凝治療往往于出院時(shí)停藥，而臨床研究顯示，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。因此，在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝預(yù)防時(shí)限，這一措施可將有癥狀的DVT降低60%以上。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至28～35d。1、對(duì)DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施。2、不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT。3、決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況。4、應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請(qǐng)血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理。5、椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。6、使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。注意事項(xiàng)

四、DVT的診斷

（一）有癥狀和體征的DVT臨床特點(diǎn)1、多見于手術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。2、起病較急，患肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕。3、血栓部位壓痛，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhofs征陽性。嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓，患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。

Homans征即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征即壓迫腓腸肌試驗(yàn)。股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和脈率加速。

股青腫：是下肢靜脈血栓中最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部血栓阻塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血。臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高。如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。4、血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS），下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化），體征包括水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率20%~50%。5、血栓脫落游走可致PE(見后)。

1、血漿D-二聚體測(cè)定D-二聚體是代表凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物。對(duì)于急性DVT的診斷，敏感性較高（>99%）,大于500μg/L（ELISA法），有重要參考價(jià)值。2、彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法。在超聲檢查前，按照DVT臨床診斷的特征評(píng)分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低度可能的患者可以排除診斷，對(duì)于高、中度可能的患者，建議血管造影等影像學(xué)檢查。

（二）、輔助檢查

3、螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4、核磁共振靜脈成像能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。5、靜脈造影可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。診斷DVT時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮有無PE存在，反之亦然。（三）DVT的臨床分期和分型分期

急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病15~30d；慢性期：發(fā)病30d以后。分型周圍型血栓形成于小腿肌肉靜脈叢。中央型血栓形成于髂股靜脈?；旌闲脱ɡ奂罢麄€(gè)下肢，最常見。

五、PE的診斷

（一）、PE的臨床表現(xiàn)1、無論是否合并呼吸困難，胸膜炎樣胸痛都是PE最常見的臨床表現(xiàn)。2、迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難通常是由于更靠近中心部位的PE所致，或許與胸骨后的心絞痛樣胸痛有關(guān)，可能代表右室缺血。對(duì)于既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一癥狀。

3、暈厥和休克是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和（或）急性右心衰竭的臨床體征。4、體征急性PE常見低熱、呼吸急促、心率加快。（二）PE的輔助檢查

1、超聲心動(dòng)圖：可見到直接征象和間接征象。直接征象如直接看到血栓；間接征象如右室擴(kuò)張，右室壁運(yùn)動(dòng)減弱、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、RV/LV比值增大（＞0.5），肺動(dòng)脈擴(kuò)張和三尖瓣返流流速增快（3-3.5m/s）等。2、CT及MRI可顯示左右肺動(dòng)脈及其分支的血栓。螺旋CT及超高速CT診斷PE的敏感性及特異性均接近100％。3、肺動(dòng)脈造影診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。（一）早期治療（急性期和亞急性期）1、抗凝是DVT的基本治療，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。低分子肝素：使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)。臨床按體重給藥，每次100U/kg，每2小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。六、DVT的治療

維生素K拮抗劑（如華法林）：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量為（2.5~6.0）mg/d，2~3d后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）：劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能，服用更加簡(jiǎn)便，單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。

推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可先行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2、溶栓治療尿激酶最常用，對(duì)急性期血栓起效快，效果好，過敏反應(yīng)少。常見的不良反應(yīng)是出血，溶栓劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以（60~120）萬U/d，維持48~72h，必要時(shí)持續(xù)5~7d。

溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

溶栓治療須檢測(cè)纖維蛋白原（FG）和凝血酶時(shí)間（TT），F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT應(yīng)控制在用藥前正常值的2~3倍。

推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT患者,在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)性溶栓。

3、手術(shù)取栓常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血。

推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于病史7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可用手術(shù)取栓。

4、合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。

推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%,建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。

5、下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，但同時(shí)由于濾器長(zhǎng)期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。

推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。

對(duì)于下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。（二）DVT的長(zhǎng)期治療

1、抗凝治療DVT患者需長(zhǎng)期抗凝等治療以防止血栓蔓延和／或血栓復(fù)發(fā)。維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。

推薦：維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定期監(jiān)測(cè)。