手術(shù)表格套餐

秦皇島市海港區(qū)海陽中心衛(wèi)生院術(shù)前小結(jié)秦皇島市海港區(qū)海陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院手術(shù)安全核查表姓名：住院號：性別：年齡： 歲_床號：麻醉方式：手術(shù)方式：術(shù)者：手術(shù)部位：手術(shù)日期：麻醉實(shí)施前時(shí)間：—手術(shù)開始前時(shí)間： 患者離開手術(shù)室前時(shí)間：—患者姓名、住院/門診號正確：是□否口患者姓名、住院/門診號正確：是□否口患者姓名、住院/門診號正確：是□否口手術(shù)方式確認(rèn)：是□否口手術(shù)部位與標(biāo)識正確：是□否口手術(shù)知情同意：是□否口麻醉知情同意：是□否口麻醉方式確認(rèn)：是□否口手術(shù)方式確認(rèn)：是□否口手術(shù)部位與標(biāo)識確認(rèn)：是□否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：是□否口手術(shù)用藥、輸血的核查是□否口手術(shù)用物清點(diǎn)正確：是□否口麻醉設(shè)備安全檢查完成：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間口手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是□否口預(yù)計(jì)失血量口是□否口皮膚是否完整：是□否口手術(shù)關(guān)注點(diǎn)口皮膚是否完整：術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：是□否口其它口麻醉醫(yī)師陳述：是□否口各種管路：靜脈通道建立完成：麻醉關(guān)注點(diǎn)口靜脈通路口是□否口患者是否有過敏史：其它口手術(shù)護(hù)士陳述：中心靜脈通路口動(dòng)脈通路口是□否口物品滅菌合格口氣管插管口抗菌藥物皮試結(jié)果：儀器設(shè)備口傷口引流口胃管口尿管口其他 口有口無口術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況口術(shù)前備血： 有口無口其它口假體口/體內(nèi)植入物口/影像學(xué)資料口其他： 是否需要相關(guān)影像資料： 是□否口其他： 患者去向：恢復(fù)室口病房口轉(zhuǎn)院口其他： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名：簽名時(shí)間：—時(shí)—分簽名時(shí)間：—時(shí)—分 簽名時(shí)間：—時(shí)—分

秦皇島市海港區(qū)海陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院手術(shù)清點(diǎn)記錄科別姓名性別年齡住院病歷號手術(shù)日期年—月—日 手術(shù)名稱輸血：血型血液成分名稱血量ml器械名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)中加數(shù)關(guān)體腔前關(guān)體腔后器械名稱術(shù)前清點(diǎn)術(shù)中加數(shù)關(guān)體腔前關(guān)體腔后卵圓鉗咬骨鉗巾 鉗骨刀、鑿持針鉗拉 鉤組織鉗舌U 匙大彎血管鉗彎血管鉗直血管鉗蚊式鉗有齒鑷直角鉗無齒鑷刀 柄手術(shù)剪吸引頭電燒（頭）大紗墊小紗墊紗 布紗 條棉 片棉 簽縫 針注射器針 頭棉 球巡回護(hù)士簽名手術(shù)器械護(hù)士簽名

巡回護(hù)士簽名填表說明：表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“J”表示?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

秦皇島市海港區(qū)海陽中心衛(wèi)生院手術(shù)記錄姓名： 男性□女性口 年齡：科別：床： 病案號：術(shù)前診斷：術(shù)后診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)日期：手術(shù)醫(yī)師：助于：麻醉方法：麻醉師：手術(shù)過程：血壓： /術(shù)者簽字： 年—月—日—時(shí)—分秦皇島市海港區(qū)海陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院出院記錄（—式兩份，一份父病人或家屬，一份入病案）病案號：姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)：科別:入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí)分出院時(shí)間： 年 月 日 時(shí)分入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過： 出院診斷： 出院情況： 出院醫(yī)囑： 主治醫(yī)師簽字:住院醫(yī)師簽字:主治醫(yī)師簽字:秦皇島市海港區(qū)海陽中心衛(wèi)生院術(shù)前麻醉同意書患者姓名性別—年齡—病房—床號—住院號職業(yè)術(shù)前診斷擬施手術(shù)根據(jù)手術(shù)要求和病人目前體質(zhì)性況（ASA：I、II、m、W、V）,擬選擇：①全身麻醉（氣插管）；②錐管內(nèi)麻醉（連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻、骶管麻醉）；③神經(jīng)阻止麻醉（頸叢、臂管叢）；④分離麻醉：⑤控制性降壓；⑥。在麻醉手術(shù)期間可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥有：一、 病人對麻醉藥和其他手術(shù)中用藥的特異質(zhì)反應(yīng)、過敏（或高敏反應(yīng)），可導(dǎo)致病人休克，呼吸循環(huán)抑制。二、 不同麻醉方法和操作可能引起的問題：臂叢和頸叢麻醉可引起膈神經(jīng)麻痹、局部血腫壓迫、聲音嘶啞、氣胸及全脊髓麻醉等；腰麻可發(fā)生下肢神經(jīng)異感、廣泛阻滯、尿潴留、術(shù)后頭痛等；硬膜外麻醉可發(fā)生全脊髓麻醉、硬膜外血腫、導(dǎo)管折斷、神經(jīng)根和脊髓損傷、截癱、感染、一過性或永久性下肢神經(jīng)異感、呼吸循環(huán)抑制等；全身麻醉可發(fā)生嘔吐、返流誤吸、喉和支氣管痙攣、全麻后呼吸延遲恢復(fù)和清醒延遲、惡性高熱、氣管插管損傷牙齒、脫落、喉部組織損傷和聲音嘶啞等。三、 麻醉手術(shù)期間輸血、輸液致過敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)、血清性肝炎等。四、 病人伴隨其他疾病可發(fā)生的各種危險(xiǎn)和意外：心血管系統(tǒng)：心率失常、急性心肌梗塞（AMI）、心衰、心跳驟停等；呼吸系統(tǒng)：肺水腫、肺栓塞、肺不長、氣道梗阻和呼吸衰竭等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦血栓形成、腦出血、腦水腫等；五、 、有創(chuàng)檢測可能發(fā)生的并發(fā)癥：手指缺陷、壞死；頸部血腫、血?dú)庑?、心包填賽、肺?dòng)脈破裂、乳糜胸等。六、 急診手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性高于擇期手術(shù)，并發(fā)癥及死亡率均較高。七、 其它；八、 上述情況，嚴(yán)重者均可引起病人呼吸、心跳驟停，危及生命。麻醉科醫(yī)師將全面負(fù)責(zé)病人術(shù)中安全，盡量預(yù)防和正確處理術(shù)中所出現(xiàn)的一切問題。一旦發(fā)生，我們將盡全力搶救，請患者和家屬有充分的思想準(zhǔn)備并給予理解。家屬意見 與患者的關(guān)系 簽字 麻醉醫(yī)師年月日

海港區(qū)海陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院自費(fèi)藥品/診療項(xiàng)目/醫(yī)用材料使用知情書保險(xiǎn)類別：患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：尊敬的患者、授權(quán)委托人：根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策規(guī)定，下列藥品/診療項(xiàng)目/醫(yī)用材料不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍或部分費(fèi)用（定額或限價(jià)支付項(xiàng)目）不在之內(nèi)報(bào)銷范圍，但由于病情的原因，目錄中無同類藥品/診療項(xiàng)目/醫(yī)用材料所能替代，必須使用此種藥品/診療項(xiàng)目/醫(yī)用材料，由此所產(chǎn)生的費(fèi)用須全額或部分（定額或限價(jià)支付項(xiàng)目）由患者個(gè)人承擔(dān)?；颊呖梢宰杂蛇x擇是否使用此種自費(fèi)藥品診療項(xiàng)目/醫(yī)用材料。序號由經(jīng)治醫(yī)生手寫患者自費(fèi)藥品/診療項(xiàng)目/醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格、數(shù)量、型號等（藥品項(xiàng)目名稱x數(shù)量）（診療項(xiàng)目名稱）（醫(yī)用材料項(xiàng)目名稱）患者本人或被授權(quán)委托人意見：有關(guān)治療藥品/診療項(xiàng)目/醫(yī)用材料需要患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細(xì)告知。我們對醫(yī)生的告知理解并知情、理解并簽字認(rèn)證。醫(yī)生簽字我同意使用，并同意個(gè)人承擔(dān)醫(yī)生所告知的自費(fèi)項(xiàng)目的全部費(fèi)用。我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任。1234567提示：1、 關(guān)于藥品/診療項(xiàng)目/醫(yī)用材料其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書及口頭或書面告知。2、 費(fèi)用部分承擔(dān)情況適用于醫(yī)?；蜣r(nóng)合定額或限價(jià)支付項(xiàng)目。醫(yī)保患者的項(xiàng)目：定額支付的以外的費(fèi)用由患者本人承擔(dān)。3、 患者或被授權(quán)人請?jiān)敿?xì)閱讀此告知書內(nèi)容并確認(rèn)無誤后，在患者本人或被授權(quán)委托人意見欄簽名認(rèn)證。4、 簽名后就說明患者或被授權(quán)人對醫(yī)生告知的口頭或書面內(nèi)容充分知情理解并自主簽字，同時(shí)具有法律效力。5、 此知情告知書內(nèi)容由相關(guān)當(dāng)事人親筆手寫有效。術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄單科室： 床號：姓名： 性別： 年齡：診斷：住院號:日期時(shí)間心率次/分心律血壓mmhg體溫呼吸次/分血氧飽和簽名第頁海港區(qū)海陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院外專家會(huì)診申請書海陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院：患者性別—年齡：科室床號病案號入院診斷： 我自愿申請?jiān)和鈱＜襾碓簩Α跷?□患者進(jìn)行會(huì)診。申請?jiān)和鈱＜視?huì)診原因：(1)進(jìn)一步明確診斷；(2)來院治療、手術(shù)。申請專家：醫(yī)院，醫(yī)師，職稱。我愿意承擔(dān)外請專家來院會(huì)診差旅費(fèi)、市內(nèi)交通費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、自帶藥品器材及其他相關(guān)費(fèi)用?！暾埲撕炞郑?時(shí)間：年月日時(shí)分(患者家屬請附有效證件材料)—科室意見：主治醫(yī)師：科主任：時(shí)間：年月日時(shí)分—醫(yī)院意見：主管院長：時(shí)間：年月日時(shí)分備注:秦皇島市海港區(qū)海陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院次病程記錄（1次病程記錄（1）姓名： 性別男口女口年齡： 科別: 床號： 住院號: 患者姓名： 主因：于年月日時(shí)分入院，記錄時(shí)間： 年月日時(shí)一、病歷特點(diǎn)1、病史： 2、 體格檢查： 3、 實(shí)驗(yàn)室檢查： 秦皇島市海港區(qū)海陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院次病程記錄（2次病程記錄（2）姓名： 性別男口女口年齡： 科別:床號： 住院號:二、初步診斷： 三、診斷依據(jù)： 四、鑒別診斷： 五、診療計(jì)劃： 主任（或上級醫(yī)師）簽名:醫(yī)師簽名:主任（或上級醫(yī)師）簽名:醫(yī)師簽名:住院需知1、 參合病友來我院就診時(shí)，必須攜帶合作醫(yī)療證和身份證（或戶口簿），將兩證提交接診醫(yī)師核驗(yàn)，凡需住院的病友，請先到合作醫(yī)療辦公室預(yù)繳款辦理住院手續(xù)。2、 根據(jù)上級關(guān)于“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”嚴(yán)禁掛床的有關(guān)規(guī)定，住院期間不要擅自離開醫(yī)院或夜不歸宿，否則強(qiáng)制出院，并且發(fā)生的住院費(fèi)用不在“農(nóng)合”予以報(bào)銷。3、 參合病友在住院期間，應(yīng)遵從醫(yī)囑，積極配合治療，不得強(qiáng)行要求主管醫(yī)師開《目錄》外藥品，如確需使用《目錄》外自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目，必須在“自費(fèi)項(xiàng)目同意書”中簽字和填寫特殊檢查申請單報(bào)批。4、 參合病友如有對合作醫(yī)療政策不懂的問題，可向主管醫(yī)師或合