病案管理與質(zhì)控(二)課件

病案管理與質(zhì)控病案管理的含義

有廣義和狹義之分:狹義的概念指對(duì)病案的物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序。

廣義的病案管理則指衛(wèi)生信息管理，即不僅是病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理，而且還對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對(duì)病案中的有關(guān)資料進(jìn)行分類(lèi)加工、分析統(tǒng)計(jì)及質(zhì)量監(jiān)控等，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。病案信息的作用

醫(yī)療作用臨床研究與臨床流行病學(xué)研究作用教學(xué)作用醫(yī)院管理作用醫(yī)療付款憑證作用醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)作用歷史作用病案管理的重要性

最高人民法院公布自2002年4月1日起，實(shí)施醫(yī)療侵權(quán)訴訟的“舉證責(zé)任倒置”。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》其中規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料”。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，更加突出了醫(yī)院對(duì)管理病案信息資料的重要性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛病案則成為評(píng)議、處理、判明責(zé)任的法律依據(jù)。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案的，其門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)(急)診病歷檔案的，其門(mén)(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：(一)患者本人或其代理人；(二)死亡患者近親屬或其代理人；(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。第二十條門(mén)(急)診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

1982年我國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國(guó)醫(yī)院工作條例》規(guī)定：“住院病案原則上應(yīng)永久保存”。

1994年衛(wèi)生部發(fā)出的第35號(hào)令關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第五十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年?！薄吨腥A人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》

第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。

第六十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

病案管理學(xué)術(shù)組織

我國(guó)于1988年建立全國(guó)病案學(xué)會(huì)組織暨中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前省級(jí)學(xué)會(huì)有：北京、天津、上海、山西、河北、內(nèi)蒙古、黑龍江、遼寧、江蘇、江西、福建、湖南、廣東、廣西、四川、云南、陜西、新疆維吾爾自治區(qū)等。福建省立醫(yī)院的陳愉生主任，是中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。為加強(qiáng)我省的病案管理質(zhì)控工作，省衛(wèi)生廳于2006年成立福建省病案質(zhì)量控制中心，掛靠在福建省立醫(yī)院，該院的朱鵬立書(shū)記、副院長(zhǎng)任質(zhì)控中心主任。省病案質(zhì)控中心擬今年在部分地市設(shè)立分中心。為協(xié)助行政部門(mén)做好工作，二級(jí)以上醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立病案委員會(huì)，作為學(xué)術(shù)組織監(jiān)督和指導(dǎo)病案書(shū)寫(xiě)和管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療單位的學(xué)術(shù)水平。病案質(zhì)量控制包括兩方面內(nèi)容，即病案管理質(zhì)量控制和病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制。前者反映病案管理水平及服務(wù)水平，后者反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、個(gè)人素質(zhì)及醫(yī)院管理水平。病案質(zhì)量控制主要是通過(guò)建立的指標(biāo)體系，檢查是否達(dá)到設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)病案質(zhì)量的控制，不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身需求，而且也有來(lái)自政府、社會(huì)的外在壓力。無(wú)論是醫(yī)療、研究還是臨床教學(xué)，都需要高質(zhì)量的病案，高效率的服務(wù)。因此，病案質(zhì)量控制成為醫(yī)院的一項(xiàng)日常工作。病案內(nèi)容質(zhì)控點(diǎn)可分為兩部分，即形式質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。前者是一些比較客觀或已設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)的控制點(diǎn)，可由受過(guò)培訓(xùn)的病案人員完成。后者需要有較好的臨床背景，能讀懂病案內(nèi)容，具有一般性判斷醫(yī)療合理性能力的醫(yī)務(wù)人員來(lái)完成。醫(yī)院應(yīng)建立、健全完善的三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到實(shí)處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲?？剖乙患?jí)病案質(zhì)量的自我監(jiān)控病案科的二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控管理部門(mén)的三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控病案內(nèi)容質(zhì)控方法：環(huán)節(jié)質(zhì)量控制終末質(zhì)量控制反饋與獎(jiǎng)懲病案管理的發(fā)展趨勢(shì)

廣泛、深入地涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理涉及醫(yī)療糾紛和法律案件病案管理向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展對(duì)傳統(tǒng)紙張病案及索引的電子化加工專(zhuān)業(yè)人才在今后十年內(nèi)將有強(qiáng)烈需求傳統(tǒng)的病案管理工作局限于病案的收集保管和提供，病案管理是以整份病案為基礎(chǔ)的被動(dòng)性服務(wù)。計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理工作中發(fā)揮越來(lái)越大的作用，高新技術(shù)在不斷地應(yīng)用于病案管理的各個(gè)領(lǐng)域。病案管理專(zhuān)業(yè)人員的角色與職能也發(fā)生了變化，把原始資料經(jīng)過(guò)加工處理變成信息，從資料的管理中變成信息的中間人，把信息提供給任何需要的人，病案管理已經(jīng)發(fā)展為衛(wèi)生信息管理。

病案管理向衛(wèi)生信息管理方向發(fā)展的具體表現(xiàn)是電子病歷。電子病歷概念不是一般地利用計(jì)算機(jī)的錄入、輸出功能，應(yīng)當(dāng)是無(wú)論病人在醫(yī)院的任何專(zhuān)科治療，都可以獲得在醫(yī)院各部門(mén)治療的醫(yī)療信息；

電子病歷有警示系統(tǒng)，當(dāng)出現(xiàn)不正常的化驗(yàn)報(bào)告時(shí)或藥物配伍有禁忌時(shí)，計(jì)算機(jī)可以發(fā)出警告；電子病歷系統(tǒng)還應(yīng)當(dāng)有電子資料庫(kù)的支持，連接到一些電子圖書(shū)、雜志資料庫(kù)。

衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》自2010年4月1日起施行。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱(chēng)的電子病歷。第七條電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)