妊娠時限異常流產(chǎn)早產(chǎn)過期妊娠

妊娠時限異常流產(chǎn)早產(chǎn)過期妊娠第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠時限異常十月懷胎--瓜熟蒂落--足月分娩≥37周~＜42周提前--強扭的瓜不甜--流產(chǎn)、早產(chǎn)流產(chǎn)＜28周早產(chǎn)≥28周~＜37周延后--藤干瓜癟--過期妊娠≥42周第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月流產(chǎn)、早產(chǎn)、過期妊娠定義流產(chǎn)定義：妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產(chǎn)。早產(chǎn)定義：自末次月經(jīng)第一日開始計算，妊娠在孕28周至37周間終止者稱為早產(chǎn)。過期妊娠定義：平素月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達到或超過42周（≥294天）尚未分娩者，稱為過期妊娠。第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

重慶市涪陵中心醫(yī)院婦產(chǎn)科諶雯麗流產(chǎn)

abortion第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月概念自然流產(chǎn)：指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。發(fā)生率10%~15%。早期流產(chǎn)多見，占80%，其中2/3為隱性流產(chǎn)（也稱生化妊娠）。第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

分類(1)流產(chǎn)方式分類(2)時間分類

自然流產(chǎn)spontaneousabortion早期流產(chǎn)eralyabortion（＜

12周孕）人工流產(chǎn)artificialabortion晚期流產(chǎn)lateabortion（≥12周孕至

＜28周孕）(3)臨床分類:(4)流產(chǎn)特殊情況

先兆流產(chǎn)threatenedabortion稽留流產(chǎn)missedabortion

難免流產(chǎn)inevitableabortion復(fù)發(fā)性流產(chǎn)habitualabortion

不全流產(chǎn)incompleteabortion流產(chǎn)合并感染septicabortion

完全流產(chǎn)completeabortion有生機兒第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病因1、胚胎因素：胚胎染色體異常是早期流產(chǎn)最常見的原因，占50%-60%。

?染色體數(shù)目異常三體、X單體、三倍體及四倍體?染色體結(jié)構(gòu)異常斷裂、倒置、缺失和易位

?感染、藥物均可引起染色體異常第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月2、母體因素：⑴全身性疾?。焊邿?、感染、孕婦嚴重貧血或心衰、慢性腎炎或高血壓等均可發(fā)生流產(chǎn)。⑵生殖器官異常：子宮畸形、子宮肌瘤、宮頸內(nèi)口松弛等。⑶內(nèi)分泌異常：黃體功能不足；甲狀腺功能低下，可引起胚胎發(fā)育異常而發(fā)生流產(chǎn)。

第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月⑷強烈應(yīng)激與不良習慣：外傷、手術(shù)及精神創(chuàng)傷、過量吸煙、酗酒、咖啡及毒品等均可發(fā)生流產(chǎn)。⑸免疫功能異常：妊娠猶如同種異體移植，胚胎與母體間存在復(fù)雜而特殊的免疫學關(guān)系，使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應(yīng)，則可引起母體對胚胎的排斥而致流產(chǎn)。第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月3、父親因素：研究證實精子的染色體異?？梢詫?dǎo)致自然流產(chǎn)。4、環(huán)境因素：過多接觸放射線和砷、鉛、甲醛、苯等化學物質(zhì)均可引起流產(chǎn)。第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月12病理孕周＜8w，胎盤發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。根據(jù)不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同孕6周示意圖第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月13病理妊娠8~12w，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意圖第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月14病理妊娠12w后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。妊娠20周示意圖第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月15臨床表現(xiàn)陰道流血腹痛

根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時間不同、癥狀不同，可分為：早期流產(chǎn)—先陰道流血，再腹痛晚期流產(chǎn)—先腹痛，再陰道流血第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月16臨床類型

先兆流產(chǎn)（threatenedabortion）難免流產(chǎn)（inevitableabortion）不全流產(chǎn)（incompleteabortion）完全流產(chǎn)（completeabortion）

特殊類型

稽留流產(chǎn)（missedabortion）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion）流產(chǎn)合并感染（septicabortion）

第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月流產(chǎn)的臨床類型流產(chǎn)的臨床類型，實際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段

繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)

難免流產(chǎn)

不全流產(chǎn)

第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月各種類型流產(chǎn)的相互鑒別診斷

類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中→多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴張或有物堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少→無無全部排出閉正?；蚵源蟮?8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月19特殊類型

特殊類型臨床表現(xiàn)稽留流產(chǎn)胚胎（胎兒）死亡，未及時排出宮腔復(fù)發(fā)性流產(chǎn)連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上流產(chǎn)合并感染流產(chǎn)過程中造成宮腔感染，嚴重時全身感染第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷病史體征輔助檢查：對診斷有困難者，可采用(l)妊娠試驗:①尿HCG②連續(xù)測定血β－HCG的動態(tài)變化(2)B超:對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實際價值。(3)其他檢查：孕激素測定可以協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后,習慣性流產(chǎn)可行染色體檢查。注意動態(tài)觀察第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸功能不全的診斷有不明原因晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前無明顯宮縮，胎兒存活，應(yīng)懷疑宮頸功能不全。非孕期，婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，宮頸擴張器探查宮頸管時，宮頸內(nèi)口可順利通過8號擴張器。妊娠期，無明顯腹痛而宮頸內(nèi)口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，此外B超測量宮頸內(nèi)口寬度＞15mm均有助于診斷。第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷早期流產(chǎn)應(yīng)與以下疾病鑒別：

?

異位妊娠（尤其宮頸妊娠）

?

葡萄胎

?

功能失調(diào)性子宮出血

?

子宮肌瘤

?

陰道宮頸疾病引起的出血第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月23診斷與處理—先兆流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血少，下腹隱痛婦檢：宮口未開，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符妊娠物存活，未排出處理原則：保胎保胎前注意胚胎是否存活臥床休息禁性生活黃體酮小劑量甲狀腺片（甲低者）經(jīng)休息等治療后可繼續(xù)妊娠；若出血和腹痛加重則發(fā)展為難免流產(chǎn)。

第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月24診斷與處理—難免流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血增多，下腹痛加劇婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內(nèi)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小流產(chǎn)不可避免處理原則：早期流產(chǎn)—及時清宮晚期流產(chǎn)—藥物加速胚胎或胎兒排出必要進行清宮術(shù)

第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月25診斷與處理—不全流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物部分排出

部分殘留于宮內(nèi)

大量陰道出血，甚休克婦檢：宮口擴張，活動性出血，妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)或殘留

于宮內(nèi)子宮小于停經(jīng)周數(shù)處理原則：及時清宮，必要時輸液、抗休克

抗炎等治療

第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月26診斷與處理—完全流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物全部排出陰道出血止腹痛消失婦檢：宮口關(guān)閉子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理

第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月27診斷與處理—

稽留流產(chǎn)診斷：癥狀：早孕反應(yīng)或胎動消失腹部不見增大婦檢：宮口未開無胎心子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周—清宮子宮大于12孕周—藥物引產(chǎn)

術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月28診斷與處理—復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

黃體功能不足黃體酮、hCG

子宮畸形手術(shù)糾正宮頸機能不全14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)免疫因素主動免疫治療（LIT治療）診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)

處理原則：全面檢查流產(chǎn)原因，對因治療

第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月29診斷與處理—流產(chǎn)合并感染診斷：癥狀：流血時間長組織物殘留婦檢：子宮壓痛膿性分泌物處理原則：控制感染盡快清宮術(shù)

第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月目的和要求掌握流產(chǎn)的不同階段的病理、臨床表現(xiàn)和處理。熟悉幾種特殊情況的臨床表現(xiàn)，以及其不同的處理原則。第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

早產(chǎn)Pretermbirth

第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月每年英國有60萬例活產(chǎn)（早產(chǎn)的比率接近１０％）約有8000例胎兒出生時體重低于1500g每年約有1600例死亡5100例發(fā)現(xiàn)有中等腎功能不全的畸形每年約有600例發(fā)展成為腦癱(approx.15millionRMB/child).第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月33定義：

妊娠≥28周至＜37周間分娩

占分娩總數(shù)5％～15％隨著早產(chǎn)兒的治療及監(jiān)護手段不斷進步，生存率提高，傷殘率下降，國外有學者認為早產(chǎn)定義提早到孕24周或孕20周。

發(fā)病率：

第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月定義：早產(chǎn)娩出的新生兒特征：1000g體重<2500g

各器官發(fā)育均不成熟15%早產(chǎn)兒于新生兒期死亡8%存活，但有智力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥早產(chǎn)兒的定義和特征第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月自發(fā)性早產(chǎn)最常見，占45%未足月胎膜早破早產(chǎn)治療性早產(chǎn)早產(chǎn)的分類（按發(fā)生原因）第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)的原因

孕婦方面

胎盤胎兒方面

醫(yī)源性因素第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月●年齡<18歲或>40歲●體重<45kg●營養(yǎng)不良

●流產(chǎn),早產(chǎn)史●吸煙、酗酒習慣

●伴急慢性疾病●子宮頸機能不全

●子宮畸形

孕婦方面高危因素（子宮畸形類型:雙子宮、雙角子宮、子宮縱隔等）早產(chǎn)原因第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月●雙胎、羊水過多等子宮過度膨脹●胎盤早剝、前置胎盤●胎膜早破、絨毛膜羊膜炎,占早產(chǎn)的30%-40%

胎兒胎盤方面早產(chǎn)原因第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)的原因：醫(yī)源性因素母兒安全受到威脅,醫(yī)生決定提前終止妊娠者早產(chǎn)原因第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月陰道流血或血性分泌物早產(chǎn)的診斷規(guī)則宮縮不斷加強，宮頸口擴張至3cm或胎膜早破→早產(chǎn)不可避免子宮收縮臨床征象注意與妊娠晚期的不規(guī)則宮縮相區(qū)別：不規(guī)則，無痛感，不伴宮頸管消失和宮口擴張等改變。規(guī)律或不規(guī)律宮縮，伴宮頸管進行性縮短→先兆早產(chǎn)⑴規(guī)則宮縮（20分鐘≥4次，或60分鐘≥8次），伴有宮頸的進行性改變；⑵宮頸口擴張1cm以上；⑶宮頸容受≥80%，→早產(chǎn)臨產(chǎn)第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)的預(yù)測

漏斗寬漏斗長宮頸長度

方法●陰道超聲:測量宮頸管長度及宮頸內(nèi)口漏斗形成情況（宮頸長度＜25mm或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成伴有宮頸縮短，提示早產(chǎn)風險大）第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)的預(yù)測●陰道后穹隆棉拭子:檢測胎兒纖維連結(jié)蛋白孕20周后，fFN>50ng/ml

，提示胎膜與蛻膜分離，早產(chǎn)可能第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月43治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周早產(chǎn)的治療：原則第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月●胎膜已破，早產(chǎn)不可避免早產(chǎn)的治療：原則●胎膜未破，胎兒存活無窘迫無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥抑制宮縮延長孕周提高早產(chǎn)兒存活率第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理★★先兆早產(chǎn)

早產(chǎn)臨產(chǎn)

相對臥床

絕對臥床

臥床休息第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理★★用藥指征：＜34周者

用法：地塞米松6mgimQ12h×4次促胎肺成熟第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理根據(jù)作用機理藥物分5類第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月●

子宮收縮抑制劑的類型代表藥物

利托君

硫酸鎂

硝苯地平

吲哚美辛Atosiban（阿托西班）

作用機制●β-腎上腺素能受體激動劑●鈣離子拮抗劑●催產(chǎn)素拮抗劑●興奮子宮肌β2受體拮抗鈣離子阻滯鈣通道抑制前列腺素合成催產(chǎn)素受體阻斷藥抑制宮縮藥物前列腺素合成酶抑制劑鈣通道阻滯劑第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理細菌學、感染指標（＋）：據(jù)藥敏選用抗生素細菌學、感染指標（－）：無需使用未足月胎膜早破：預(yù)防性使用抗生素★★★控制感染第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮4.控制感染5.終止妊娠指征6.分娩期處理宮縮增強，無法控制時有宮內(nèi)感染時權(quán)衡利弊，弊大于利時★★★★孕周≥34周，停止安胎終止妊娠指征第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)治療2.促胎肺成熟1.臥床休息3.抑制宮縮5.終止妊娠指征6.分娩期處理大部分可陰道分娩陰道后－側(cè)切開胎位異常者選擇剖宮產(chǎn)

★★★4.控制感染分娩期處理第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月521.預(yù)防泌尿生殖道感染2.預(yù)防妊娠合并癥及并發(fā)癥3.明確宮頸機能不全者：宮頸環(huán)扎術(shù)（14～18周）預(yù)防僅針對單胎，多胎尚無循證醫(yī)學證據(jù)早產(chǎn)的預(yù)防第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月534.懷疑宮頸機能不全者：陰道用黃體酮宮頸環(huán)扎術(shù)子宮托擇期宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)激性宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)早產(chǎn)的預(yù)防第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病例患者36歲，因停經(jīng)28+4周，陰道流水19小時，于2006年5月26日入院。LMP：2005年11月6日，EDC：2006年8月13日。平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)50天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，孕18周感胎動，孕7周產(chǎn)檢B超提示：宮內(nèi)孕，胎兒生長與孕周相符。定期產(chǎn)檢，化驗均正常。入院前19小時，無明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，無腹痛。月經(jīng)初潮16歲，5/35天，無痛經(jīng)。24歲初婚，34歲再婚，愛人40歲，體健，G4P1，15年前足月妊娠陰道分娩一女嬰，健在。既往體健，否認高血壓、糖尿病，否認藥物過敏史。個人史無特殊。否認家族遺傳病史，父母體健。查體：T36.8℃、P90次/分、R20次/分、P110/75mmHg，一般情況好，心肺查體未見異常。產(chǎn)科情況：宮高25cm，腹圍105cm，頭先露，胎心149次/分，未銜接。可觸及弱宮縮，持續(xù)20~25秒，間隔7~8分鐘。有液體值陰道流出，清亮。肛查宮口未開，宮頸管消失60%，頭先露-2。第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月Q1

該患者的產(chǎn)科診斷。Q2

該患者是否應(yīng)該開始藥物治療？Q3

該患者的治療目標是什么？Q4

治療過程中出現(xiàn)陰道流液，如何選用抗菌素？問題：第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月過期妊娠

posttermpregnancy第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月57定義

妊娠≥42周尚未分娩占分娩總數(shù)3％～15％發(fā)生率

第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月病理1.胎盤