前置胎盤合并胎盤植入的診斷與處理

前置胎盤合并胎盤植入的診斷與處理第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤植入的病理分級示意圖：P為胎盤；M為子宮肌層；黑箭所指表示子宮內(nèi)膜基底層。A：正常子宮內(nèi)膜基底層；B：胎盤粘連；C：胎盤植入；D：胎盤穿通第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月孕周胎盤邊緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口的比例孕11-14周42%孕20-24周3.9%孕足月1.9%MustafaSA,BrizotML,CarvalhoMH,etal.Transvaginalultrasonographyinpredictingplacentapreviaatdelivery:alongitudinalstudy[J].UltrasoundObstetGynecol,2002,20(4):356-359.第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。病因第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高危因素不孕治療史剖宮產(chǎn)史導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是前置胎盤并植入的重要危險因素。孕婦年齡增長第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月大樣本數(shù)據(jù)顯示疤痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增高了5倍疤痕子宮發(fā)生前置胎盤的患者中有38.2%并發(fā)胎盤植入一次剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生植入的比例為10%二次剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生植入的比例為59.2%前置胎盤并植入者圍生期子宮切除率高達66%第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月ChattopadhyaySK,KharifH,SherbeeniMM.Placentapraeviaandaccretaafterpreviouscaesareansection[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52(3):151-156.第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前診斷臨床表現(xiàn)輔助檢查第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血胎先露高浮、胎位異常在恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音對于產(chǎn)前無出血的前置胎盤，更應(yīng)警惕胎盤植入的可能術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時作出判斷臨床表現(xiàn)第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查超聲檢查

MRI生物化學(xué)檢查第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月①胎盤后低回聲區(qū)消失②胎盤后低回聲區(qū)不規(guī)則③膀胱壁與子宮漿膜層回聲線變薄、中斷④局部團塊突向膀胱⑤胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無回聲區(qū)胎盤植入黑白超聲表現(xiàn)第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤植入黑白超聲表現(xiàn)第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤植入彩超表現(xiàn)①廣泛性或局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流②伴湍流（收縮期峰值血流速度，PSV＞15cm/s）的血池③膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管④胎盤周圍血管明顯擴張第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月2015年我院相關(guān)病例彩超表現(xiàn)1、唐**，女，35歲，孕4產(chǎn)1，2007年行剖宮產(chǎn)1次。術(shù)中見（3月26日剖宮產(chǎn)）：宮體下段彌漫性靜脈怒張，呈紫紅色，胎盤位于前壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，種植于子宮下段前壁，穿透子宮達膀胱，未侵入膀胱肌層。

病理結(jié)果：（全宮）符合胎盤植入，符合子宮

卒中。

第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月圖中可見前置胎盤，胎盤下段明顯增厚第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月圖中可見前壁下段肌層回聲消失，膀胱壁不光滑，彩色多普勒消失胎盤與膀胱壁間血流豐富，彩流有溢出第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

圖中可見胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤增厚，前壁下段部分胎盤與肌層見血竇（箭頭處）較豐富，該處肌層回聲消失，彩色多普勒顯示血流異常豐富第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

圖中可見前壁下段部分胎盤與肌層見血竇豐富，該處肌層回聲消失，彩色多普勒顯示血流異常豐富第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤植入三維彩超表現(xiàn)①正面觀，整個子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富②側(cè)面觀，胎盤部位血管豐富③側(cè)面觀，胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月敏感度100%特異度85%陽性預(yù)測值88%陰性預(yù)測值100%三維彩超對胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性ShihJC,PalaciosJJ,SuYN,etal.Roleofthree-dimensionalpowerDopplerintheantenataldiagnosisofplacentaaccreta:comparisonwithgray-scaleandcolorDopplertechniques[J].UltrasoundObstetGynecol,2009,33(2):193-203.第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤植入患者特征性的MRI表現(xiàn)為：子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號強度，T2加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶。MRI能更清楚的顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)入徑。MRI

LaxA,PrinceMR,MennittKW,etal.ThevalueofspecificMRIfeaturesintheevaluationofsuspectedplacentalinvasion[J].MagnResonImaging,2007,25(1):87-93.第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)側(cè)低信號層(子宮結(jié)合帶，蛻膜層)中間等信號層(子宮肌層)外側(cè)低信號層(子宮漿膜層)正常妊娠子宮第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤植入：正常子宮肌層為低信號（帶M的長箭），子宮下段后份正常低信號的肌層顯示不清，為不均勻稍高信號的胎盤組織侵犯（三角箭頭）第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月穿透性胎盤：胎盤穿透子宮肌層，位于子宮前下壁輪廓線外（黑箭頭），膀胱上壁受侵隆起（黑箭）第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月生物化學(xué)檢測目前尚無明確的生物化學(xué)檢測手段孕婦血清甲胎蛋白（AFP）孕婦血清肌酸激酶（CK）第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月AFP胎盤植入患者存在胎盤子宮界面的異常，導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的AFP進入母血。孕婦血清AFP值升高，排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后，需考慮胎盤植入。特異度不高，僅可作為篩查方法。KupfermincMJ,TamuraRK,WigtonTR,etal.Placentaaccretaisassociatedwithelevatedmaternalserumalpha-fetoprotein[J].ObstetGynecol,1993,82(2):266-269.第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月CK胎盤植入時由于滋養(yǎng)細胞侵入子宮并破壞平滑肌細胞，從而使CK釋放入母血。疤痕子宮妊娠或前置胎盤的孕婦，血清CK升高，應(yīng)考慮胎盤植入。NakajimaY,MasaokaN,TsudukiY,etal.Rhabdomyolysiscausedbytocolytictherapywithoralritodrinehydrochlorideinapregnantwomanwithplacentaprevia[J].JObstetGynaecolRes,2011,37(6):629-632.第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月宮縮抑制劑，抑制宮縮延長孕周糖皮質(zhì)激素，促進胎肺成熟抗生素，酌情使用，預(yù)防感染止血、糾正貧血

處理：期待治療第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月對于沒有產(chǎn)前出血的患者，不使用藥物僅密切觀察，更為合理。根據(jù)孕周、陰道流血量、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)、有無休克等綜合判斷，注意平衡孕婦與胎兒兩方面的利益，適時終止妊娠。處理：期待治療第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月處理：終止妊娠手術(shù)治療栓塞治療藥物治療（現(xiàn)已較少使用）

建議擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

陰道分娩只適用于邊緣型前置胎盤、枕先露、出血不多、估計能短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入，則擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的預(yù)后均更好。處理：終止妊娠第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月無癥狀的前置胎盤并植入者，主張期待至妊娠36周后行手術(shù)。有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤并植入者，促胎肺成熟后提前終止妊娠。在期待過程中，如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或胎兒窘迫，則需緊急終止妊娠。終止妊娠的時機

RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists．Placentapraevia,placentapreaviaaccreteandvasapraeviadiagnosisandmanagement.Green-topGuidelineNo.27.January2011l[EB/0L].[2012-16-18].uk/womens-health/clinical-guidance/placenta-pracvia-and-placenta-pracvia-accreta-diagnosis-an-manageme.第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前明確是否為疤痕子宮，胎盤位置，植入深度、范圍，與膀胱的關(guān)系。充分告知手術(shù)風(fēng)險，簽好子宮切除知情同意書。充分備血，建立良好的靜脈通道。聯(lián)合泌尿外科、麻醉科、ICU及新生兒科等學(xué)科專家共同救治。確保搶救藥物、用品和后勤支持。圍手術(shù)期的處理第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月腹部切口宜選擇縱切口。子宮切口宜選擇在胎盤較薄處，盡量避開怒張血管。亦可選擇子宮體部切口避開胎盤。

迅速取出胎兒，減少胎兒失血切口的選擇第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月①前壁胎盤，避開血管豐富處，可做鐮刀形切口，或行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。②側(cè)壁胎盤，切口位置選擇在胎盤對側(cè)，采用弧形、鐮刀形或縱形切口。③后壁胎盤，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。子宮切口的選擇第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月保守性手術(shù)治療將胎盤植入部分楔形切除、局部搔刮后再采用：局部縫扎止血局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合B-Lynch法縫合，若子宮收縮乏力，可同時上球囊宮腔紗條填塞、宮腔球囊壓迫止血結(jié)扎子宮動脈上行支、下行支或髂內(nèi)動脈第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤植入面積大子宮壁薄胎盤穿透膀胱胎盤植入在原切口疤痕處子宮收縮差短時間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml或術(shù)中出血＞5000ml）保守治療失敗子宮切除適應(yīng)癥第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦行全子宮切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。立即切除子宮的患者死亡率為5.8%~6.6%，試圖保留子宮的患者死亡率為12.5%~28.3%。子宮切除術(shù)類型MishellDR,GoodwinTM,BrennerPF.Managementofcommonproblemsinobstetricsandgynecology.4thEd.Oxford:Blackwellpublishing,2002:137.第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月體會：非疤痕子宮前壁胎盤植入a、一般不建議留置胎盤于宮腔。b、一般胎盤植入較淺，可人工剝離胎盤，保留子宮的幾率大。C、胎盤剝離后，若植入位置出血多，可行多點多處“8”字縫合止血。同時予宮腔塞紗或放置球囊，并結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支。第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月a、子宮下段菲薄，胎盤植入較深，或植入到膀胱，人工剝離胎盤困難，容易大出血。b、若患者無再次生育要求，術(shù)前充分溝通，建議胎兒娩出后，直接切除子宮，可減少出血量。c、若術(shù)中出血量＞5000ml，需立即切除子宮。體會：疤痕子宮合并前壁胎盤植入第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月體會：側(cè)壁胎盤植入a、保留子宮的幾率大。b、處理方法同前所述。第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月體會：后壁胎盤植入a、胎盤大部分位于子宮后壁，覆蓋宮頸內(nèi)口，少部分達子宮前壁者。b、如子宮疤痕菲薄，即使術(shù)中出血不多，術(shù)后大出血的幾率亦較大。留子宮，可切除原疤痕組織后再縫合子宮切口。第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月體會：胎盤植入保留子宮術(shù)后注意事項1、確切緊致有效的宮腔填塞：宮腔塞紗或球囊。2、術(shù)后宮縮乏力者，同時使用宮縮劑促進宮縮。3、若保留子宮，對于有生育要求者，盡量同時行介入栓塞治療。4、若不行介入栓塞治療，術(shù)后2小時內(nèi)出血＞1000ml，需立即行子宮切除術(shù)。第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月