發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識

發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月共識專家組專家組成員（排名不分先后）：劉又寧（解放軍總醫(yī)院呼吸科），王睿（解放軍總醫(yī)院藥理科），何禮賢（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科），謝燦茂，羅益峰（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科），陳起航（北京醫(yī)院放射科），賀蓓（北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科），施毅（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科），陳愉生（福建省立醫(yī)院呼吸科），賴國祥（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸科），黃奕江（海南省人民醫(yī)院呼吸科），張湘燕，葉賢偉（貴州省人民醫(yī)院呼吸科），姜淑娟（山東省立醫(yī)院呼吸科），張?zhí)焱?、吳本?quán)（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科），莫碧文（桂林醫(yī)學(xué)院呼吸科），王笑歌（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸科），曾軍（廣州市第一人民醫(yī)院呼吸科）執(zhí)筆者：謝燦茂，羅益峰，陳起航，施毅第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月制定共識的背景和意義發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起，對于發(fā)熱伴肺部陰影的患者首先應(yīng)鑒別其病因，才能采取正確的對策目前臨床上存在不適當(dāng)?shù)厥褂每垢腥舅幬镞M(jìn)行診斷性治療，導(dǎo)致耐藥選擇性壓力增加及非感染性疾病的診斷和治療延誤等問題適當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗性抗感染治療明顯改善肺炎患者預(yù)后，也可驗證肺炎診斷臨床實踐中應(yīng)平衡患者的利益和風(fēng)險后，再決定對發(fā)熱伴肺部陰影患者是否要試驗性抗感染治療第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月區(qū)分感染性或非感染性肺部病變區(qū)分感染性或非感染性肺部病變病史采集、體格檢查降鈣素原（PCT）外周血白細(xì)胞（WBC）C-反應(yīng)蛋白（CRP）感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月懷疑為非細(xì)菌感染，酌情選擇相關(guān)特異性檢查病毒學(xué)檢查真菌學(xué)檢查血清抗原抗體檢查第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物——外周血白細(xì)胞在常規(guī)顯微鏡下檢測嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和（或）幼稚細(xì)胞的比例，對鑒別感染或非感染疾病，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義，但白血病等惡性腫瘤除外。檢測WBC

本共識認(rèn)為病毒、支原體、衣原體、結(jié)核和真菌感染時，WBC可正常、輕度升高或降低WBC≥10×109/L多為細(xì)菌感染但嚴(yán)重感染時WBC可明顯降低第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物——C反應(yīng)蛋白CRP可作為鑒別依據(jù)CRP可作為肺炎的診斷參考肺炎時CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高，可作為肺炎的診斷參考

CRP闕值有所差別不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別，一般認(rèn)為CRP升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一

注意鑒別CRP在某些非感染性病變也可升高，如風(fēng)濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等，應(yīng)注意鑒別第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物——降鈣素原PCT水平＜0.1μg/L時認(rèn)為沒有細(xì)菌感染的可能PCT在0.25-0.5μg/L時存在細(xì)菌感染的可能PCT水平＞0.5μg/L時細(xì)菌感染的可能性增大

動態(tài)監(jiān)測PCT水平變化，還可以作為評估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標(biāo)之一以PCT水平指導(dǎo)抗菌藥物在感染性疾病中的使用，可縮短療程，降低抗菌藥物的暴露率此外，有文獻(xiàn)報道PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌感染患者更高，可供參考PCT第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維主要內(nèi)容第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無累積其他器官肺外感染引起的肺炎原發(fā)性肺炎累及其他部位Content01對于肺炎患者，尤其是重癥患者，應(yīng)通過詳細(xì)的體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染?！厍环e液—菌血癥或膿毒癥—腦膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺膿腫——肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部還需注意隱匿部位感染，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室等導(dǎo)致肺炎的可能。第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月二、肺炎嚴(yán)重程度的評價CURB-65CRB-65PSI中華醫(yī)學(xué)會的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATS診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評價目前常用的評分系統(tǒng)如圖所示，可根據(jù)條件選擇使用本共識推薦用CURB-65SMART-COP第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月三、評估可能的病原體

依據(jù)流行病學(xué)資料特定的病原感染危險因素影像學(xué)特征臨床特點1.2.3.4.推測可能的病原體第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月1.根據(jù)流行病學(xué)資料疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲、曲霉、隱球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒肺部感染常見的病原體注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月2.特定的病原感染危險因素危險因素易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、結(jié)核分枝桿菌慢阻肺和（或）吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入因素腸桿菌科、口腔厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌2周內(nèi)有旅館或游輪留宿史軍團(tuán)菌毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期應(yīng)用抗生素、粒細(xì)胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應(yīng)用糖皮質(zhì)激素銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌腹部手術(shù)厭氧菌、腸桿菌科細(xì)菌肺部感染危險因素與相應(yīng)易感病原體第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月3.根據(jù)影像學(xué)特征一般來說，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個別病原體可出現(xiàn)相對特殊的影像學(xué)改變吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側(cè)時，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對多見同時出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團(tuán)菌肺炎第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月4.不同病原體導(dǎo)致肺部感染的臨床特點疾病臨床特點細(xì)菌性肺炎起病急驟，可有膿毒性休克表現(xiàn)，較少有上呼吸道癥狀，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重（提示病毒和細(xì)菌重疊感染）；血白細(xì)胞計數(shù)＞15×109/L或≤6×109/L，桿狀核升高；影像學(xué)有呈節(jié)段性高密度影或肺葉實變；血清PCT≥0.25μg/L支原體或衣原體肺炎無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病，持續(xù)干咳超過5d以上且沒有急性加重表現(xiàn)；血白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿撸錚CT≤0.1μg/L；影像學(xué)病變可出現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實質(zhì)病變更常見軍團(tuán)菌病臨床和影像表現(xiàn)與其他細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛、肌痛、乏力。可突發(fā)高熱、畏寒。白細(xì)胞計數(shù)增多而淋巴細(xì)胞相對減少，肝腎功能損害，低鈉/磷血癥。血清PCT≥0.25μg/L病毒性肺炎無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，有相關(guān)流行病學(xué)史，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，密度較淡，雙側(cè)多見；血白細(xì)胞計數(shù)正常或稍升高，血清PCT≤0.1μg/L肺結(jié)核無上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中帶血、午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退和消瘦。胸部影像學(xué)多在肺尖后段、背段和后基底段呈多態(tài)性陰影。白細(xì)胞正常或輕度升高，ESR增快，血清PCT不高第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查病原體檢測遵循歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議血清學(xué)檢查創(chuàng)傷性小、方便快捷，費用相對較低，可以作為臨床上評估可能病原體的參考依據(jù)抗原檢測尿肺炎鏈球菌抗原、尿軍團(tuán)菌抗原、隱球菌莢膜多糖抗原、病毒抗原第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月病原體檢測歐美及我國社區(qū)獲得性肺炎指南建議：在門診治療的輕、中度患者不必強制性進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗治療無效時才考慮。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng)，如果合并有胸腔積液，應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：

1.經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；2.懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；3.免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗菌藥物治療無效時；4.需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月血清學(xué)檢查目前常用的方法血清學(xué)檢查方法血清肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體急性期和恢復(fù)期IgG有4倍或以上變化可以診斷。單份血清IgM增高可供參考，但陽性率低血清病毒抗體原發(fā)感染的依據(jù)為：①雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉(zhuǎn)為陽性；②病毒特異性IgM抗體的出現(xiàn)③急性期與恢復(fù)期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化γ-干擾素釋放試驗我國臨床常用的是結(jié)核感染T細(xì)胞斑點技術(shù)檢測，結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響，對病因鑒別有幫助不足之處在于無法區(qū)分活動性和潛伏性MTB感染，因此其陰性結(jié)果對排除MTB感染意義更大1,3-β-D-葡聚糖（G試驗）對診斷侵襲性真菌感染有參考價值陽性結(jié)果可早于影像學(xué)異常的出現(xiàn)，對侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助，血漿G試驗水平可隨病情而動態(tài)變化，對判斷病情和療效有一定意義可發(fā)生假陽性的情況，如血液透析、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血制品、使用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物及檢驗標(biāo)本處理欠佳等。接合菌和隱球菌感染G試驗陰性半乳甘露聚糖（GM）主要用于曲霉感染的輔助診斷，用支氣管肺泡灌洗液（BALF）行GM檢測，與血清相比敏感度可從38%提高到92%，提示對肺曲霉病患者BALF可作為GM檢測的首選標(biāo)本第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月抗原檢測抗原檢測方法尿肺炎鏈球菌抗原陽性率77%～88%，有助于肺炎病原學(xué)診斷，但假陽性率也較高尿軍團(tuán)菌抗原目前臨床測定的是嗜肺軍團(tuán)菌血清1型尿抗原建議中重度肺炎患者均應(yīng)檢測尿軍團(tuán)菌抗原，其敏感度和特異度分別為74%和99%隱球菌莢膜多糖抗原肺隱球菌病患者血清抗原檢測陽性率<40%，但假陽性率低，特異度高，BALF和胸腔積液陽性率較血清高病毒抗原住院肺炎患者20%～40%病毒抗原陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果綜合評價，約20%細(xì)菌性CAP同時感染病毒第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月肺部非感染性疾病的臨床診斷思路建議進(jìn)行胸部CT檢查先根據(jù)胸部CT影像學(xué)特點進(jìn)行分類鑒別胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限結(jié)合實驗室檢查結(jié)果明確診斷發(fā)熱伴肺部陰影常見的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病、血管炎、過敏性肺炎、放射學(xué)肺炎、肺水腫、肺栓塞等第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月非感染性肺部陰影的分類以氣腔（或肺實質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊‰[源性機(jī)化性肺炎其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊》嗡ㄈ渌蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊〗Y(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺炎其他根據(jù)肺組織病變解剖部位第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月以氣腔（或肺實質(zhì)）病變?yōu)橹鞯募膊?/p>

——隱源性機(jī)化性肺炎（COP）胸部CT典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實變影，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征還可表現(xiàn)為磨玻璃影及“反暈征”CT動態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性患者常有數(shù)周以上的中、高熱，伴干咳氣促病變部位的組織病理活檢是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”糖皮質(zhì)激素治療有效第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月其他以氣腔/肺實質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn)疾病主要臨床特征影像學(xué)（CT）表現(xiàn)急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎*呼吸困難，發(fā)熱，嚴(yán)重時可發(fā)生急性呼吸衰竭；BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水平升高磨玻璃影（GGO）最常見，以支氣管血管束為中心分布，常見小葉間隔增厚，可有雙側(cè)少到中等量胸腔積液，約半數(shù)患者可見實變影慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎*呼吸困難，咳嗽，發(fā)熱，常伴哮喘；BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水平升高非節(jié)段性實變影和磨玻璃影，以實變影為主，雙側(cè)性更常見，外周分布為主，上肺比下肺常見；病變吸收后可殘留胸膜下條狀及帶狀影肺腺癌咳嗽、咯血、呼吸困難或喘鳴，血癌胚抗原增高斑片狀實變或腺泡結(jié)節(jié)、局限磨玻璃影、部分實性磨玻璃結(jié)節(jié)，大葉實變影呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽上肺為主，小葉中央磨玻璃結(jié)節(jié)和磨玻璃影；伴有小葉中心型肺氣腫、支氣管壁增厚及雙下肺胸膜下網(wǎng)格狀影脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）重度吸煙者；輕度呼吸困難；咳嗽，糖皮質(zhì)激素有效彌漫性磨玻璃影，以雙下肺外周分布為主，散在薄壁小囊狀影，可伴雙肺底網(wǎng)格狀陰影注：*常伴有發(fā)熱癥狀第26頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月以血管病變?yōu)橹鞯募膊　嗡ㄈ嗡ㄈ\斷思路血清D-二聚體檢測、深靜脈血管超聲是否發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對肺栓塞的診斷有輔助作用患者可有呼吸困難、胸痛和咯血“三聯(lián)征”，也可有發(fā)熱，嚴(yán)重者有暈厥、休克等CTPA可見肺動脈內(nèi)充盈缺損、遠(yuǎn)端血管不顯影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等CTPA是確診肺栓塞的重要手段典型病理生理改變?yōu)槿呷停ǖ脱獕?、低氧血癥、低碳酸血癥，肺動脈壓高、肺泡-動脈血氧分壓差高、PH值高）第27頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月其他以血管病變?yōu)橹鞯募膊∨R床特征和影像學(xué)表現(xiàn)疾病主要臨床特征影像學(xué)（CT）表現(xiàn)多發(fā)性大動脈炎多見于年輕婦女；主動脈及分支動脈炎；視網(wǎng)膜??；頸動脈、腎動脈、鎖骨下