醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件胸腔閉式引流術(shù)

醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件胸腔閉式引流術(shù)第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要復(fù)習(xí)胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流的原理胸腔閉式引流的裝置胸腔閉式引流管的位置安放胸腔閉式引流的護(hù)理第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上、下腔靜脈的回心血量第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

平靜呼吸壓力吸氣：-0.8～-1.0kpa

(-8～-10cmH2O）呼氣：-0.3～-0.5kpa

(-3～-5cmH2O)深呼吸：-6kpa～3kpa(-60～+30cmH2O）胸膜腔有關(guān)知識(shí)第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣胸的形成正常胸腔內(nèi)沒有氣體，氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。

⑴肺泡和胸腔之間形成破口⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸水的形成正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤(rùn)滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸水的形成壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

胸腔閉式引流將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內(nèi)的液體，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功能。

第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液、積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥和禁忌癥[適應(yīng)征]

1外傷性血?dú)庑兀绊懞粑?、循環(huán)功能2氣胸壓迫呼吸（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上）3切開胸膜腔，術(shù)后引流。第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥和禁忌癥[禁忌證]

絕對(duì)禁忌癥

1結(jié)核性膿胸？2肺和整個(gè)半側(cè)胸壁粘連

相對(duì)禁忌癥：肝性胸水第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶（水封瓶）內(nèi)當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔.第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月引流的裝置被動(dòng)引流裝置商用單向活瓣（Heimlich活瓣）自制緊急單向活瓣水封瓶裝置單瓶雙瓶

三瓶主動(dòng)引流裝置（干式吸引裝置）平衡引流系統(tǒng)（全肺切除后殘腔引流）胸腹分流（惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸）第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月引流的裝置胸腔閉式引流管第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月水封瓶一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月單甁三瓶雙瓶第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月引流管的位置安放引流氣體：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間引流液體：腋中線和腋后線之間的第6—8肋易犯的錯(cuò)誤：位置太低損傷膈肌，進(jìn)入腹腔，傷及肝脾低位胸腔引流在放射或超聲引導(dǎo)下安置。

第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流管的植入胸部X線片、胸部CT或超聲檢查；查體病變部位取半臥位，常規(guī)碘伏、酒精消毒后，鋪無菌孔巾。麻醉：2%的利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉，直達(dá)胸膜，進(jìn)針少許，行胸膜腔穿刺抽吸確診。切開：在肋骨上緣作一長(zhǎng)約1～2cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流管的植入

分離：

用2把彎止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流管的植入植管：立即用另一止血鉗鉗夾一根開有側(cè)孔的、內(nèi)徑較粗的膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處順止血鉗插入胸腔內(nèi)4～5cm，第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流管的植入連接：確定插入胸腔內(nèi)的深度合適后，將引流管胸腔外部分與連接水封瓶的另一膠管連接，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣?？p合固定：同時(shí)縫合切口管側(cè)的皮膚1～2針，并結(jié)扎固定引流管，外覆以無菌紗布，膠布固定。第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

套管針穿刺置管第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈導(dǎo)管置入優(yōu)點(diǎn)：

●1管徑細(xì)，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。

●2頭部圓滑柔軟，對(duì)局部刺激小。

●3不易引起感染。

●4柔軟有彈性，不易壓癟，感舒適，不引起疼痛。

●5可控制引流速度，避免復(fù)張性肺水腫。

●6創(chuàng)口貼或敷料可固定，挾帶方便，不易脫出。

●7不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護(hù)理。缺點(diǎn)：

●管徑細(xì)，粘稠的分泌物易阻塞導(dǎo)管。第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月操作工具中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（包括5ml針管1只，中心靜脈穿刺針1只，導(dǎo)絲1根，擴(kuò)張器1個(gè)，中心靜脈導(dǎo)管1根，橡膠手套1付）延長(zhǎng)管1根水封瓶1個(gè)2%利多卡因1～2支500ml生理鹽水1瓶第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月步驟

1定位：胸片、胸部CT或超聲；體格檢查。2局部消毒，鋪洞巾。3持5ml空針，行逐層局麻至胸膜層，根據(jù)針從胸膜腔抽出氣泡或液體所進(jìn)入的深度估計(jì)穿刺深度。4持穿刺針穿入一定深度，可抽出氣體或液體后從針孔后端的小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲送入胸膜腔約10cm，退出穿刺針。順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器至胸膜腔抵抗感消失，退出擴(kuò)張器。順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管約10-12cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液或氣體順利，立刻關(guān)閉導(dǎo)管。5導(dǎo)管與延長(zhǎng)管連接，再連接水封瓶。6打開夾閉見有氣泡或液體從水封瓶逸出。7局部固定。第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流注意事項(xiàng)1術(shù)前充分溝通：目的、過程2垂直進(jìn)針：沿肋骨上緣，不可斜向上方3局部麻醉充分4胸膜切開不宜過大5引流管末端鉗閉，接通水封瓶后方可開放6控制引流速度：第一次<600ml，以后每次<1000ml。避免負(fù)壓性肺水腫。7引流管浸入水下3-4cm第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥引流管位置不當(dāng)出血（肋間動(dòng)脈；上下腔靜脈及心臟）皮下氣腫膿胸復(fù)張性水腫肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝各種罕見并發(fā)癥（Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動(dòng)脈壓迫）第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流的進(jìn)展在傳統(tǒng)胸腔團(tuán)式引流的基礎(chǔ)上國內(nèi)外同仁在胸腔閉式引流管材、操作方法、引流部位及護(hù)理等方面做了大量的研究。第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流管材料的改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：管徑細(xì)，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。中心靜脈導(dǎo)管頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，對(duì)局部刺激小，且形成密閉系統(tǒng)，長(zhǎng)期使用，不易引起感染。此管柔軟有彈性，不易壓癟，患者感舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果?？煽刂埔魉俣?，調(diào)節(jié)引流量，避免復(fù)張性肺水腫。用創(chuàng)口貼或敷料固定，挾帶方便，不易脫出，不引起瘙癢。皮下氣腫是胸腔閉式引流的常見并發(fā)癥，但此引流管無側(cè)孔，不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護(hù)理。缺點(diǎn)：管徑細(xì)，粘稠的分泌物易阻塞導(dǎo)管造成引流失敗。第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液管輸液管引流是將一次性輸液器從莫菲滴管狹窄處剪斷，保留下段，斷端插入除去瓶塞的生理鹽水瓶底，用4條細(xì)膠布將輸液管呈“井”字形固定于瓶口處。除去頭皮針更換上12～18號(hào)一次性注射器針頭，皮膚消毒后，垂直刺入病人患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙，見有氣泡溢出，即可用2條寬膠布橫交叉、縱交叉呈“十”字形將針頭固定于胸壁上。此法取材方便，操作簡(jiǎn)單，療效尚好，但僅宜做應(yīng)急處理。第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃管胃管粗細(xì)、軟硬適中，組織相容性好，患者無明顯不適感，肺復(fù)張完全。有明確的刻度，可掌握有效進(jìn)管深度。成本低，取材及使用方便。一次性胃管引流通暢，接口與一次性引流瓶接頭剛好配套，避免引流管不暢。第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月SIMSPORTEX引流管SIMSPORTEX引流管可用于胸腔積液引流。此管是硅膠制品，柔韌度好，病人不適感輕，置管時(shí)間較普通引流管療程短，并能配合多次胸腔注射。第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

硅管硅管胸腔閉式引流操作安全、方便，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，避免多次穿刺，減輕醫(yī)患負(fù)擔(dān)，而且引流徹底，可調(diào)節(jié)排放胸液的速度，不影響患者起居。第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

雙腔氣囊導(dǎo)尿管雙腔氣囊導(dǎo)尿管多用于氣胸的引流。其質(zhì)地較柔軟，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)長(zhǎng)度固定，導(dǎo)尿管頂端圓鈍光滑，加氣囊襯托，使肺復(fù)張后不易刺破臟層胸膜及肺臟。另氣囊導(dǎo)尿管有一定支撐力和彈性，不易彎折，能保持引流通暢。第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月膀胱穿刺造瘺管膀胱穿刺造瘺管可用于氣胸及液氣胸引流，置管方式與傳統(tǒng)方法相近。其優(yōu)點(diǎn)為損傷小，安全效果好．液氣體排清率可高達(dá)100％，管腔通暢度無阻，可控性強(qiáng)，引流徹底，插管深淺度易掌握。第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月螺旋式胸腔引流管螺旋式胸腔引流管解決了引流不徹底、易堵塞等問題，避免了重新置管，減少了胸腔感染的機(jī)會(huì)，縮短了置管時(shí)間，減輕了患者的痛苦，并縮短了患者住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有很好的社會(huì)效益和良好的經(jīng)濟(jì)效益。但要注意螺旋式胸腔引流管的最后一個(gè)螺旋間隙距壁層胸膜約7～12mm不可過長(zhǎng)，否則易造成胸腔內(nèi)液體引流不徹底，胸腔內(nèi)管長(zhǎng)度以40～60mm

為宜(如非必要)，同時(shí)，拔除胸管

時(shí)應(yīng)順螺旋方向旋轉(zhuǎn)拔除，切忌暴

力，以防螺旋片斷開。第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月操作方法和引流部位的改良Selinger‘s改良法穿刺穿刺針進(jìn)入胸膜腔抽取少量液體后，從針孔后端的小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔出擴(kuò)張器，順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，置管12～13cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液順利，若不通暢，可試用生理鹽水快速?zèng)_管或略調(diào)整導(dǎo)管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺點(diǎn)用3M敷貼固定待用。根據(jù)需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

腋下置管胸腔閉式引流安全三角形區(qū)域背闊肌前緣，胸大肌側(cè)緣，及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線。最常用的位置為該三角區(qū)內(nèi)的腋中線。切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽√√√第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月用開邊針穿刺用開邊針穿刺法是根據(jù)胸片和體格檢查選定穿刺點(diǎn)，在無菌操作下將皮膚劃一約0．5cm小口。將一次性使用的一體式胸腔閉式引流管進(jìn)胸端嵌人開邊針內(nèi)由開邊針帶導(dǎo)管從切口處導(dǎo)入胸腔。此法療效好，操作簡(jiǎn)便易行，導(dǎo)管固定不需縫合，局部疼痛少，傷口不易感染。第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月在鼻鏡下操作胸腔閉式引流通過此技術(shù)可方便、簡(jiǎn)單的插入胸腔閉式引流管，利用套管針進(jìn)行引流且無危險(xiǎn)性。第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月胸腔閉式引流的護(hù)理嚴(yán)格滅菌妥善固定，管道密封保持引流通暢引流物的觀察發(fā)生意外，及時(shí)處理拔管第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染

嚴(yán)格無菌操作引流裝置保持無菌保持傷口處敷料清潔干燥。每隔2～3d更換，一旦浸濕及時(shí)更換引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm定時(shí)更換引流瓶第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月妥善固定,管道密封水封甁置放于特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。各銜接處均要求密封引流管的長(zhǎng)度：能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶。搬運(yùn)雙重夾住引流管先放置引流瓶，后松止血鉗第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月保持引流通暢術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)檢查：引流裝置密閉、