慢性病管理工作計劃樣本（4篇）

第3頁共3頁慢性病管理工作計劃樣本為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，____好《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》及上級有關部門要求，結合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總人口數(shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在____年建檔率____%的基礎上，今年要求完成____%，力爭____%。3、通過建檔，掌握0~____個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及____歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導和管理。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、____歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)____歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為____歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄____年慢性病管理工作計劃（五）篇____年慢性病管理工作計劃（五）篇。3、為____歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到____%以上，力爭____%，并達到規(guī)范化管理。三、高血壓病患者健康管理（共青團工作計劃）1、建立____歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求____歲以上人群首診測血壓比例達到____%以上。2、建立____歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到____%以上，力爭____%。3、對____歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項5、認真學習服務規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料____年慢性病管理工作計劃（五）篇工作計劃。四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到____%以上，力爭____%。3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。慢性病管理工作計劃樣本（二）一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總人口數(shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在____年建檔率____%的基礎上，今年要求完成____%，力爭____%。3、通過建檔，掌握0~____個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及____歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導和管理。4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。二、____歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)____歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。2、為____歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。3、為____歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到____%以上，力爭____%，并達到規(guī)范化管理。二、高血壓病患者健康管理1、建立____歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求____歲以上人群首診測血壓比例達到____%以上。2、建立____歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到____%以上，力爭____%。3、對____歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、認真學習服務規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到____%以上，力爭____%。3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。四、重性精神病患者健康管理1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到____%以上，力爭____%。3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。慢性病管理工作計劃樣本（三）為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：（一）、任務目標1.執(zhí)行____歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。____對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達____%以上，有效隨訪率達____%。3.轄區(qū)內(nèi)____歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達____%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達____%以上。4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。（二）具體措施1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。2、發(fā)現(xiàn)可疑結核病人立即轉區(qū)結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達____%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。4、對戶籍人口實施____歲以上社區(qū)居民首診測血壓，____歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達____%，糖尿病達____%），規(guī)范管理和隨訪率均達____%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。6、掌握轄區(qū)____歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。慢性病管理工作計劃樣本（四）一、工作目標對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對____歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每____月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達____%以上，控制率達____%以上。1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率達到____%;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。三、社區(qū)一般人群的健康促進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每____月更換____次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和