系統(tǒng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡第一頁(yè)，共61頁(yè)?！静∫颉看_切病因未明。1.遺傳因素同孵雙胎發(fā)病率高

患者家族中患病者多

有色人種患病率高于白種人

SLE患者HLA-DR2、DR3等易感基因表達(dá)頻率高2.內(nèi)分泌因素女性發(fā)病率。高本病患者雌酮羥基化產(chǎn)物增高，無(wú)論男女，睪丸酮水平降低3.環(huán)境因素

藥物：肯定藥物：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)病毒：多種抗病毒抗體

紫外線(xiàn)：誘發(fā)、加重本病

第二頁(yè)，共61頁(yè)?！景l(fā)病機(jī)制】未完全清楚。多種自身抗體以及由此形成的免疫復(fù)合物的沉積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制。

第三頁(yè)，共61頁(yè)?！静±怼炕静±砀淖兪菈乃佬匝苎?。是造成多系統(tǒng)損害的病理基礎(chǔ)。腎臟病理?yè)p害（幾乎100%均有改變）：----呈多樣化和多變化表現(xiàn)為:病變病人與病人不同同一病人的腎小球與腎小球之間不同同一腎小球的不同節(jié)段之間的病變不同第四頁(yè)，共61頁(yè)。WHO將狼瘡腎炎病理分型為:Ⅰ型:正?；蜉p微病變型L：正?；蜉p微病變I、E：系膜有異常Ⅱ型:系膜病變型L：輕、中度彌漫性系膜細(xì)胞增生I：系膜有Ig及C沉積E：有電子致密物Ⅲ型:局灶增生型L：彌漫系膜C增多+小球節(jié)段性C增生伴纖維素樣壞死I：系膜和毛細(xì)血管壁有Ig及CE：系膜、內(nèi)皮下有電子致密物

第五頁(yè)，共61頁(yè)。新月體及纖維素樣壞死第六頁(yè)，共61頁(yè)。毛細(xì)血管腔內(nèi)微血栓形成第七頁(yè)，共61頁(yè)。Ⅳ型:彌漫增生型：L：小球系膜及內(nèi)皮C彌漫增生，可同時(shí)有膜增生性病變，新月體形成，“鐵線(xiàn)圈：病損（內(nèi)皮下沉積物），和蘇木素小體。I：毛細(xì)血管壁及系膜有廣泛Ig及C沉積Ⅴ型:膜性病變型：L：基底膜增厚I：基底膜周?chē)蠭g及C沉積Ⅵ型:腎小球硬化型：晚期病變，腎小管間質(zhì)常有炎癥，壞死的纖維化病變。第八頁(yè)，共61頁(yè)。白金耳（wireloop)第九頁(yè)，共61頁(yè)。受損器官的特征性改變蘇木紫小體胞核受抗體作用變?yōu)槭人嵝詧F(tuán)塊?！把笫[皮樣”病變小A周?chē)酗@著的向心性纖維組織增生，尤以脾中央A為著。Libman-Sack心內(nèi)膜炎第十頁(yè)，共61頁(yè)。第十一頁(yè)，共61頁(yè)。第十二頁(yè)，共61頁(yè)。第十三頁(yè)，共61頁(yè)。第十四頁(yè)，共61頁(yè)。【臨床表現(xiàn)】復(fù)雜多樣

一、全身癥狀發(fā)熱、乏力、納差、體重。二、皮膚、黏膜面部蝶形紅斑：大多在紫外線(xiàn)照射后出現(xiàn)。斑點(diǎn)狀紅斑：手指末端和指甲周?chē)つw紅斑，手掌尤其小魚(yú)際部位。盤(pán)狀紅斑：圓或卵圓形。位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位光敏感雷諾現(xiàn)象紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下肢為主，血管炎表現(xiàn)指端和其它部位潰瘍、壞疽，血管炎引起彌漫或斑禿狀脫發(fā)第十五頁(yè)，共61頁(yè)。第十六頁(yè)，共61頁(yè)。第十七頁(yè)，共61頁(yè)。皮膚紅斑第十八頁(yè)，共61頁(yè)。皮膚紅斑第十九頁(yè)，共61頁(yè)。肩背部播散型盤(pán)狀紅斑狼瘡第二十頁(yè)，共61頁(yè)。面部播散型盤(pán)狀紅斑狼瘡第二十一頁(yè)，共61頁(yè)。面部亞急性皮膚型紅斑狼瘡第二十二頁(yè)，共61頁(yè)。掌部系統(tǒng)性紅斑狼瘡

手部系統(tǒng)性紅斑狼瘡第二十三頁(yè)，共61頁(yè)。指壞疽第二十四頁(yè)，共61頁(yè)?？谇粷兊诙屙?yè)，共61頁(yè)。三、骨關(guān)節(jié)肌肉

多關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫或畸形少見(jiàn)X線(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄和鄰近骨質(zhì)破壞，空腔形成肌肉痛，有時(shí)伴近端肌萎縮骨無(wú)菌性壞死，常發(fā)生于股骨頭、肱骨頸、脛骨等部位血管痙攣、血管炎疾病本身？長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素？

第二十六頁(yè)，共61頁(yè)。四、LN腎臟表現(xiàn)可分以下幾型：輕型腎病綜合征（NS）型慢性腎炎型急性腎衰（ARF）型腎小管損傷型：RTA等抗磷脂抗體（Acl）型第二十七頁(yè)，共61頁(yè)。輕型：

約占20%，無(wú)癥狀，血壓正常，僅尿常規(guī)檢查異常（可間斷出現(xiàn)），少量蛋白尿、鏡下血尿，腎功能正常腎病綜合征（NS）型：

約占30～50%，伴或不伴血尿、高血壓、腎功能受累。24h尿蛋白定量>3.5g，血漿白蛋白<30g/l慢性腎炎型：

約占20～40%，不同程度蛋白尿伴高血壓，部分合并腎功能損害第二十八頁(yè)，共61頁(yè)。急性腎功能衰竭（ARF）型：

短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎衰，常伴全身性系統(tǒng)性病變活動(dòng)表現(xiàn)，常由以上三型轉(zhuǎn)變而來(lái)。腎小管損害型：

表現(xiàn)腎小管性酸中毒，以遠(yuǎn)端型為主，泌氫泌銨功能障礙，可伴腎鈣化、結(jié)石等?？沽字贵w型：

抗磷脂抗體陽(yáng)性，大、小動(dòng)靜脈血栓及栓塞，血小板減少及流產(chǎn)傾向。第二十九頁(yè)，共61頁(yè)。五、心血管可單獨(dú)或同時(shí)累及心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動(dòng)脈和傳導(dǎo)組織心包炎：最常見(jiàn)臨床：胸痛體檢：心包摩擦音X線(xiàn)：心影增大心超：心包積液心包液：漿液纖維素性或血性，可找到LE細(xì)胞第三十頁(yè)，共61頁(yè)。心肌炎心率增快，舒張期奔馬律，心力衰竭，心影增大，嚴(yán)重心率失常心內(nèi)膜炎心尖區(qū)收縮及舒張期雜音冠狀動(dòng)脈病變高血壓、長(zhǎng)期服用激素、病程長(zhǎng)者臨床：不典型心絞痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，EKG：ST-T段壓低肺心病第三十一頁(yè)，共61頁(yè)。六、呼吸系統(tǒng)

胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼瘡性肺炎間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎樣表現(xiàn)、粟粒-肺炎樣病變、肺充血、間質(zhì)性肺水腫、線(xiàn)狀肺不張胸腔積液肺出血臨床：咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛第三十二頁(yè)，共61頁(yè)。七、神經(jīng)系統(tǒng)約10%的患者為首發(fā)癥狀精神癥狀：躁動(dòng)、幻覺(jué)、猜疑、妄想神經(jīng)癥狀：癲癇八、消化系統(tǒng)口腔粘膜潰瘍腹水腹膜炎、胰腺炎或腸炎：腹痛、嘔吐等肝臟損害脾腫大第三十三頁(yè)，共61頁(yè)。九、血液系統(tǒng)常見(jiàn)：正常色素細(xì)胞性貧血6%～15%自身免疫性溶血性貧血其它：血小板減少、白細(xì)胞降低三系單獨(dú)或同時(shí)降低LE細(xì)胞(紅斑狼瘡因子是一種抗核蛋白的IgG抗體，均勻體)十、眼復(fù)視、畏光、結(jié)膜炎、鞏膜炎，晶體混濁合并干燥綜合征：干燥性角膜炎、結(jié)膜炎眼底點(diǎn)狀出血、視乳頭水腫、滲出第三十四頁(yè)，共61頁(yè)?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】一、一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)及血液生化檢查二、自身抗體

1.抗核抗體（ANA)敏感性95%，特異性65%。高滴度對(duì)診斷意義大。2.抗雙鏈DNA抗體特異性95%，敏感性70%，對(duì)確診和判斷活動(dòng)性意義大。3.抗Sm抗體特異性99%，敏感性25%

4.抗RNP抗體陽(yáng)性率40%，特異性不高

5.抗SS-A(Ro)抗體陽(yáng)性率30%，特異性低

6.抗SS-B(La)抗體陽(yáng)性率10%，特異性低第三十五頁(yè)，共61頁(yè)。7.抗核糖體RNP(rRNP)抗體陽(yáng)性率15%，特異性較高，陽(yáng)性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害8.抗磷脂抗體陽(yáng)性率50%，包括狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體，梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性。陽(yáng)性者易發(fā)生抗磷脂抗體綜合征9.其它抗體抗紅細(xì)胞膜、抗血小板、抗淋巴細(xì)胞及抗神經(jīng)原抗體。15%患者RF陽(yáng)性第三十六頁(yè)，共61頁(yè)。三、補(bǔ)體CH50、C3、C4降低，有利SLE診斷并提示狼瘡活躍四、狼瘡帶試驗(yàn)五、腎活檢六、其它CT、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖第三十七頁(yè)，共61頁(yè)。中性粒細(xì)胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+補(bǔ)體均質(zhì)體LE細(xì)胞LE細(xì)胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等結(jié)締組織病，藥物過(guò)敏，慢活肝等亦可陽(yáng)性。抗DNP取代LE細(xì)胞的檢測(cè)+第三十八頁(yè)，共61頁(yè)。第三十九頁(yè)，共61頁(yè)?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷凡青年、中年女性患者有腎臟疾病的表現(xiàn)，伴多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉增快、貧血、血小板減少及γ球蛋白增高者，均應(yīng)懷疑本病。應(yīng)常規(guī)檢查有關(guān)免疫血清學(xué)指標(biāo)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)11條中≥4條陽(yáng)性，則特異性98%，敏感性97%。應(yīng)排除其它疾病。

第四十頁(yè)，共61頁(yè)。表1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)定義顴部紅斑遍及全部的扁平或高出皮膚固定性紅斑盤(pán)狀紅斑隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞光敏感日光照射后引起的皮膚過(guò)敏口腔潰瘍口腔或鼻部無(wú)痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及≥2個(gè)關(guān)節(jié)漿膜炎胸膜炎、心包炎腎臟病變蛋白尿、細(xì)胞管型神經(jīng)系異常抽搐、精神病血液學(xué)異常溶血性貧血，三系降低免疫學(xué)異常LE細(xì)胞陽(yáng)性、抗dsDNA、抗Sm抗體陽(yáng)性、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性第四十一頁(yè)，共61頁(yè)。部分患者以腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)，起病類(lèi)似原發(fā)性腎病綜合征或腎小球腎炎，若干月或若干年逐漸出現(xiàn)全身系統(tǒng)受累，密切隨訪(fǎng)，腎穿有助于診斷。第四十二頁(yè)，共61頁(yè)。【治療】

一、一般治療：要求早期診治、治療要個(gè)體化、活動(dòng)期強(qiáng)化治療、緩解期維持治療。二、藥物治療：1.糖皮質(zhì)激素（激素）作用G０期淋巴細(xì)胞，抑制免疫，對(duì)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)具強(qiáng)抑制作用。應(yīng)用原則：

首劑要足，減量要慢，維持時(shí)間長(zhǎng)第四十三頁(yè)，共61頁(yè)。強(qiáng)的松口服：初始量：1mg/kg/d，癥狀、指標(biāo)控制后漸減至0.5mg/kg/d;維持量：5～15mg/d；急性期、活動(dòng)期：分次給藥；病情穩(wěn)定：晨頓服。甲強(qiáng)龍沖擊：500～1000mg/次×3天或1000mgqod×3次沖擊前：尋找感染灶，胸片，尿、痰培養(yǎng)，口腔涂片找霉菌。沖擊滴注時(shí)間>30分鐘（防猝死）。靜脈H2受體阻滯劑、抗菌素保護(hù)。第四十四頁(yè)，共61頁(yè)。

激素副作用(1)脂代謝異常：

向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背等(2)蛋白質(zhì)代謝異常：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成

皮膚變薄、毛細(xì)血管脆性增加、紫紋、兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制（3)糖代謝異常：

血糖升高，類(lèi)固醇性糖尿病(4)消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍(5)電解質(zhì)紊亂：潴鈉、排鉀，水腫、高血壓等對(duì)感染抵抗力減弱第四十五頁(yè)，共61頁(yè)。(7)造血系統(tǒng)：

多血質(zhì)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多(8)性功能障礙：月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)、多毛、痤瘡(9)神經(jīng)、精神障礙(10)眼：白內(nèi)障(11)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死第四十六頁(yè)，共61頁(yè)。激素應(yīng)用注意事項(xiàng)：低鹽、低糖、低脂飲食；合并使用H2受體阻滯劑；控制高血壓和/或高血糖；盡早使用活性VitD衍化物，補(bǔ)鈣；TB史合并預(yù)防性抗癆；

定期痰、尿細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)；肝功能損害，強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍第四十七頁(yè)，共61頁(yè)。2.免疫抑制劑（ISA）與激素合用。（1）環(huán)磷酰胺（CTX）整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，主要增生S相，抗體抑制效果好，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用。美國(guó)NIH總結(jié)（1992年）：CTX沖擊治療減少腎組織纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭。靜脈劑型：國(guó)產(chǎn)CTX進(jìn)口CTX（安道生Endoxan）進(jìn)口異環(huán)磷酰胺（和樂(lè)生Holaxan）劑量：0.5～0.8g/m2體表面積(0.6～1.2/g/次)，q3～4w/次→q4～6w/次→q2～3m/次。累積量：≤10～12g第四十八頁(yè)，共61頁(yè)。

CTX副作用：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等脫發(fā)出血性膀胱炎誘發(fā)感染肝臟損害骨髓抑制：白細(xì)胞降低性腺抑制：月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等第四十九頁(yè)，共61頁(yè)。（2）硫唑嘌呤：1～2mg/kg/d，po肝毒性、骨髓抑制甲氨喋呤：10～15mg每周一次

副作用：胃腸反應(yīng)、肝功損害、口腔糜爛、骨髓抑制、氨甲喋呤肺炎第五十頁(yè)，共61頁(yè)。（3）環(huán)孢素A（cyclosporineA）劑量：≤5mg/kg/d，療程3～6月，<12個(gè)月注意事項(xiàng)：隨訪(fǎng)肝腎功能和血壓；使肝臟對(duì)激素代謝延緩，適當(dāng)減少激素量;與CCB合用減少腎毒性，保護(hù)血管內(nèi)皮;監(jiān)測(cè)血中濃度調(diào)整用藥劑量（峰值和谷值）;常見(jiàn)副作用高血壓、多毛、牙齦增生等。第五十一頁(yè)，共61頁(yè)。（3）MMF（cellcept驍悉，霉酚酸酯鈉）推薦劑量初始劑量：1.5～2g/d分2～

3次口服維持劑量：0.75～

1.0g/d分2～

3次口服

空腹為佳（4）雷公藤多甙：10～

20mg/次，2～

3次/d，po胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、肝功能損害、性腺抑制第五十二頁(yè)，共61頁(yè)?！绢A(yù)后】成活率1年約96%，5年約85%，10年約75%，20年約68%。有以下清況予后差：①血Cr已升高；②心肌損害伴心衰；③高血壓；④?chē)?yán)重狼瘡腦病死因：SLE引起的腎衰、腦損害和心力衰竭約占半數(shù)；感染約占半數(shù)。第五十三頁(yè)，共61頁(yè)。（二）LN其它治療1、高血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或鈣離子拮抗劑、中樞性降壓藥、利尿劑等。2、抗血小板粘附3、抗凝

LWMH,3000~5000u，scqd，合并栓塞性病變5000