產(chǎn)科麻醉臨床指南年

產(chǎn)科麻醉臨床指南年第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月波蘭總統(tǒng)萊赫-卡欽斯基等88名政要在俄斯摩棱斯克墜機(jī)身亡!!!

2010年4月10日下午第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科麻醉臨床指南(2008年)

姚尚龍（執(zhí)筆）吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順大綱：一、妊娠期生理改變二、麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響三、剖宮產(chǎn)的麻醉四、分娩鎮(zhèn)痛第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科麻醉與普通麻醉的區(qū)別

病理生理改變藥物代謝動力學(xué)、藥物效應(yīng)動力學(xué)變化麻醉方式選擇、注意事項特殊病例的麻醉處理第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期生理改變

心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)其他系統(tǒng)第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)血容量孕婦總循環(huán)血容量（妊娠33周達(dá)最高峰）血漿血有形成分生理性貧血循環(huán)超負(fù)荷心臟病產(chǎn)婦心力衰竭肺充血急性肺水腫第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

血液成分

第一產(chǎn)程子宮收縮回心血量心排血量20％第二產(chǎn)程孕婦屛氣腹內(nèi)壓心臟負(fù)荷剖宮產(chǎn)循環(huán)系統(tǒng)明顯波動凝血因子纖維蛋白原明顯增多血液高凝狀態(tài)妊娠期間血小板計數(shù)基本不變?nèi)焉锲陂g血小板活性明顯增強(qiáng)第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)功能余氣量（FRC）孕婦氧耗增高（約20％）呼吸性堿中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）氧離曲線右移，組織氧釋放容易（20%）子宮增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧儲存能力補(bǔ)呼氣量、余氣量腹式呼吸減弱、胸式呼吸為主潮氣量、肺總量基本不變孕婦本身代謝增加胎兒因素第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

孕婦呼吸道粘膜呈充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫，全麻氣管插管時操作務(wù)必要熟練、輕柔！呼吸性堿中毒致血管收縮宮縮間歇期低CO2致呼吸減弱孕婦胎兒發(fā)生缺氧孕婦氧耗增高第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月消化系統(tǒng)

胃排空延遲胃內(nèi)壓增加，易返流、誤吸胎盤分泌的促胃酸激素，孕婦胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宮擠壓分娩時疼痛、焦慮胃排空延遲（進(jìn)食后8-24小時超聲檢查，41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物）第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高；孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外阻滯時對局麻藥的需要量減少；孕婦對吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚MAC分別比正常降低25%和40%。第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月其他系統(tǒng)

內(nèi)分泌方面促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮質(zhì)醇濃度增加，孕婦腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，防止負(fù)鈉平衡及血容量減少。第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

胎盤屏障麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥全身麻醉藥局部麻醉藥第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月胎盤屏障胎盤膜脂質(zhì)屏障磷脂蛋白質(zhì)易通過胎盤脂溶性高分子量小電離度小絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動擴(kuò)散的方式通過胎盤影響因素藥物因素非藥物因素胎盤兩側(cè)的藥物濃度差膜的厚度擴(kuò)散面積子宮、臍靜脈的血流速度神經(jīng)肌肉阻滯藥第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉性鎮(zhèn)痛藥

哌替啶

1、劑量、起效和作用時間

2、新生兒的抑制作用新生兒呼吸抑制Apgar評分神經(jīng)行為能力評分用藥的劑量、給藥－胎兒娩出的時間有明顯的相關(guān)性胎兒娩出前一個小時內(nèi)或4小時以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對新生兒基本無抑制！第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

芬太尼芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高；低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

嗎啡胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，常規(guī)劑量就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)已被哌替啶、芬太尼等藥取代。瑞芬太尼短時效μ阿片受體激動劑，血液中被非特異性酯酶代謝，血漿中半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

布托啡諾和納布啡合成的阿片受體激動－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作用相當(dāng)；有封頂效應(yīng)，可引起胎心改變，臨床上沒什么特別的優(yōu)點(diǎn)。曲馬多主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4-6小時，第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜安定藥

安定鎮(zhèn)靜和抗焦慮，容易通過胎盤，靜脈注射10mg在30~60秒內(nèi)，或肌肉注10~20mg在3~5分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。在新生兒的半衰期較長，可導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激的損害。第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

咪達(dá)唑侖高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，抗焦慮、催眠及抗驚厥，無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，起解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。有研究報道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月全身麻醉藥

硫噴妥鈉產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥，可迅速通過胎盤，但進(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量可抑制新生兒呼吸，誘導(dǎo)劑量不超過7mg/kg。對腦似有保護(hù)作用！第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

氯胺酮可迅速通過胎盤，靜注1-1.5mg/kg對胎兒沒有明顯影響，一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。異丙酚可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mg/kg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強(qiáng)調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。易發(fā)生低血壓，影響胎兒血供，故應(yīng)慎重。第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

依托咪酯

0.3mg/kg用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。肌肉松弛劑具有高度的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，對胎兒幾乎沒有影響。第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

氧化亞氮可迅速通過胎盤，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。應(yīng)警惕彌散性缺氧，不能單獨(dú)用于麻醉維持。第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

氟烷、安氟烷和異氟烷高濃度會抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度（50%）的氧化亞氮復(fù)合低濃度（＜1%）的安氟烷或異氟烷。

抑制程度：氟烷＞安氟烷＞異氟烷第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月局部麻醉藥

布比卡因具有較高的蛋白結(jié)合率，胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對胎兒沒有影響。

心臟毒性：機(jī)理是阻滯心肌細(xì)胞的鈉通道，且更持久，不容易解離，美國FDA禁止將0.75％布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月同分異構(gòu)體（布比卡因）SR產(chǎn)生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S異構(gòu)體布比卡因的S異構(gòu)體羅哌卡因左旋布比卡因低濃度時有明顯的運(yùn)動－感覺神經(jīng)阻滯分離第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

羅哌卡因代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)率相似。因此，從母血進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時間短，相對布比卡因更為安全。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛：常用濃度為0.075～0.125%

羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

左旋布比卡因能通過胎盤，臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。利多卡因最常用的局麻藥，起效迅速且能用于維持麻醉，心臟毒性小，對母嬰影響小。近年來有研究認(rèn)為2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激。第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)的麻醉

麻醉前的評估剖宮產(chǎn)麻醉注意事項麻醉方法由戚區(qū)人民醫(yī)院麻醉科周薇主任詳細(xì)講解，這里不再贅述！第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月高危妊娠產(chǎn)科麻醉

高危妊娠

1、前置胎盤和胎盤早剝

2、妊娠高血壓綜合征

3、其他妊娠合并癥

A、妊娠合并肺動脈高壓；

B、妊娠合并哮喘；

C、妊娠合并免疫功能紊亂（SLE）；

D、妊娠合并糖尿病、甲亢；第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月前置胎盤和胎盤早剝的麻醉

麻醉前準(zhǔn)備循環(huán)功能狀態(tài)、貧血程度、出凝血功能（血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間測定）、DIC過篩試驗，防止失血性休克、DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生。麻醉方法依病情輕重、胎心情況等綜合考慮，可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)阻滯。第37頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

注意事項（一）全麻誘導(dǎo)注意事項；（二）開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓和尿量；（三）防治DIC：嚴(yán)密監(jiān)測，預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內(nèi)麻醉。第38頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞

羊水內(nèi)容及危害

羊水構(gòu)成：胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物；

危害：進(jìn)入孕婦血液循環(huán)，引起肺動脈栓塞和痙攣、

DIC和過敏性休克。羊水栓塞的病理生理特點(diǎn)

1、過敏性休克

2、急性呼吸循環(huán)衰竭

3、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）第39頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷、休克、DIC。前驅(qū)癥狀寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。羊水栓塞的診斷典型的臨