乙型肝炎母嬰阻斷技術(shù)

乙型肝炎母嬰阻斷技術(shù)第1頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

我國(guó)為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)HBV母嬰傳播是病毒慢性攜帶的主要原因之一每年造成的經(jīng)濟(jì)損失500億元第2頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述感染乙肝15-50年，最終可發(fā)展為肝硬化或肝癌

年齡越小，發(fā)展慢性乙肝的可能性越大，一歲內(nèi)感染90%發(fā)展慢性乙肝圍產(chǎn)兒和嬰兒期感染HBV，分別有90%和25%——30%發(fā)展成慢性感染。第3頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝感染年齡與變成攜帶者的機(jī)率感染年齡變成HBV感染者機(jī)會(huì)出生90%1-6月80%7-12月60%1-4歲35%較大兒童與成人10%第4頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙型肝炎病毒病原：HBV嗜肝DNA病毒，HBV的抵抗力強(qiáng)，65度10小時(shí)、煮沸10分鐘或高壓蒸汽均可滅活，環(huán)氧乙烷（仍保留抗原性及免疫原性）、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏也有較好的滅活效果。對(duì)干燥、紫外線均有耐受性。第5頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝傳播方式．1.血液傳播。為乙肝病毒最主要的傳染方式，如輸入含有乙肝病毒的全血、血漿、血清或其它血制品，均可造成乙肝病毒感染。

2．醫(yī)源性傳播。如醫(yī)療器械被乙肝病毒污染后消毒不徹底或處理不當(dāng)，均可引起乙肝病毒傳播。

3．母嬰傳播。乙肝病毒攜帶者中85%是通過(guò)母嬰傳播。乙肝病毒攜帶者生育有可能會(huì)傳染給孩子。

4．性接觸傳播。性接觸傳播是乙肝病毒傳播的主要途徑之一。在和乙肝病毒攜帶者進(jìn)行性生活時(shí)，如果不采取防御措施，也會(huì)造成乙肝病毒感染。

5．生活密切接觸傳播。與乙肝病人長(zhǎng)期密切接觸，唾液、尿液、血液、膽汁及乳汁，均可污染器具、物品，經(jīng)破損皮膚、粘膜而傳播乙肝第6頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)乙肝的主要傳播途徑母嬰圍產(chǎn)期傳播是我國(guó)乙肝主要的傳播途徑之一，WHO2001年指南指出HBsAg攜帶者90%是圍產(chǎn)期感染。全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)人群HBV感染率隨年齡增長(zhǎng)而上升，提示除母嬰傳播外，還存在水平傳播第7頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV感染常呈家庭聚集現(xiàn)象新婚夫婦中，一方HBsAg陽(yáng)性，另一方的HBV感染率為52.6%，其中14％成為HBsAg攜帶者HBV-DNA陽(yáng)性的家庭，子女HBV感染率為29.3％第8頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月傳染源：攜帶者，慢性病人傳染性：主要取決于血液中HBVDNA水平，與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。人群易感性普遍易感潛伏期：1.5-5個(gè)月。第9頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月母嬰傳播的概念：指乙肝表面抗原陽(yáng)性的母親，尤其是表面抗原、e抗原雙陽(yáng)性的母親，在妊娠、分娩、產(chǎn)后母嬰密切接觸及母乳喂養(yǎng)的過(guò)程中，將乙肝病毒傳播給胎兒或者新生兒，引起嬰兒HBV感染的過(guò)程。成為人群中新一輪HBV儲(chǔ)存庫(kù)和傳染源。由此導(dǎo)致的慢性HBV感染無(wú)法根治。第10頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV母嬰傳播的方式宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后傳播宮前感染：相關(guān)研究甚少，不能確證。第11頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月宮內(nèi)感染發(fā)生的時(shí)間：宮內(nèi)感染發(fā)生率為5%，主要發(fā)生在妊娠第三期及分娩期。妊娠第一期：0-12w妊娠第二期：13-28w妊娠第三期：29-40w第12頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV的宮內(nèi)傳播機(jī)制：1.胎盤(pán)途徑(胎盤(pán)感染，胎盤(pán)滲透）2.PBMCs（外周血單核細(xì)胞）途徑：PBMCs提供的HBV-DNA可能是HBV母嬰傳播的一個(gè)重要途徑（母胎細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)）3.生殖細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)：此途徑并不是宮內(nèi)感染的主要途徑。第13頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胎盤(pán)途徑傳播方式：1.妊娠晚期胎盤(pán)滋養(yǎng)葉細(xì)胞膜上產(chǎn)生P-C受體，其可與乙型肝炎病毒成分結(jié)合，以胞飲的形式進(jìn)入胎盤(pán)細(xì)胞，但是胎盤(pán)細(xì)胞不含溶酶體，故不能將病毒成分殺滅，而是按濃度梯度以胞出的形式進(jìn)入下一層胎盤(pán)組織內(nèi)。2.乙型肝炎病毒成分在胎盤(pán)各層組織的分布，由母體面至胎兒面呈濃度遞減趨勢(shì)。3.合體細(xì)胞滋養(yǎng)層＞細(xì)胞滋養(yǎng)層＞絨毛基底層＞毛細(xì)血管基底層＞毛細(xì)血管上皮細(xì)胞第14頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基因垂直傳染受精卵形成之前卵細(xì)胞、精細(xì)胞已攜帶有HBV-DNA，并將此DNA傳染給胎兒Hadchouel等檢測(cè)了17例HBV感染者的精液，從3份急性肝炎患者精液中查到了HBV-DNA，其中2份為整合狀態(tài)，首先提出了HBV可經(jīng)精子造成感染的可能性。取母親HBsAg(―)父親HBsAg(+)6例患者的標(biāo)本，檢測(cè)父兒所攜帶HBVS區(qū)451-660位核苷酸序列，結(jié)果發(fā)現(xiàn)父兒間同源性為98%-100%，表明父兒間病毒在分子水平特征相同，從基因水平上闡明了父兒傳播的可能性另一研究發(fā)現(xiàn)HBV-DNA分布于精子的膜部和核心部，體外實(shí)驗(yàn)亦表明，正常人體活精子能俘獲HBV-DNA，并且所俘獲的HBV-DNA在精子內(nèi)的分布位置與乙肝患者的分布相同第15頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后是HBV母嬰傳播的主要途徑第16頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月宮內(nèi)傳播的影響因素：1.母血中HBV-DNA含量2.孕產(chǎn)婦HBeAg感染狀態(tài)3.HBV基因型：與HBV的宮內(nèi)傳播有關(guān)基因:TNF-α-238A等位基因和IFN-γ+874A等位基因4.遺傳因素5.其他因素造成胎兒不同程度缺氧的因素:如胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不對(duì)稱、第一產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮收縮頻繁等第17頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月母嬰傳播的高危因素：1、孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量與母嬰傳播成正相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)：HBV-DNA＞1x106copeis/ml低風(fēng)險(xiǎn)：HBV-DNA1X103-4copeis/ml極低風(fēng)險(xiǎn)：HBV-DNA＜1x103copeis/ml2、胎盤(pán)屏障的完整性3、胎兒的遺傳易感性4、e抗原的相關(guān)性第18頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)時(shí)傳播與產(chǎn)后傳播胎兒在產(chǎn)程中皮膚或粘膜損傷，被感染的危險(xiǎn)因素增加產(chǎn)后傳播主要是接觸母親的唾液及母乳喂養(yǎng)第19頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBV感染對(duì)胎兒的影響宮內(nèi)感染兒發(fā)育指標(biāo)降低:體重、身長(zhǎng)、頭圍三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)降低，其發(fā)生率為33%，胎兒宮內(nèi)感染HBV后的病毒血癥期，病毒在胎兒體內(nèi)呈高水平復(fù)制時(shí)干擾了細(xì)胞的正常分裂與增殖，尤其影響細(xì)胞增生旺盛期生長(zhǎng)和大腦發(fā)育，以至在孕晚期發(fā)育遲緩第20頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月宮內(nèi)感染臨床診斷指標(biāo)：1.新生兒生于HBV攜帶母親。2.出生日，接種乙肝疫苗和HBIG前，采集外周血檢測(cè)到HBV復(fù)制標(biāo)志物（非臍血）。3.持續(xù)存在3個(gè)月以上（以排除產(chǎn)道感染及一過(guò)性感染）。第21頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙型肝炎的防治策略乙型肝炎至今沒(méi)有根治的辦法“預(yù)防”重于“治療”接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防乙型肝炎的唯一有效方法第22頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部加強(qiáng)乙肝防治工作

衛(wèi)生部十年防治乙肝的總體目標(biāo)是：采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)，至2015年使我國(guó)人群乙肝發(fā)病率和乙肝表面抗原攜帶率有顯著下降。衛(wèi)生部十年防治的3個(gè)具體目標(biāo)：一是10歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至1%以下；二是全人群乙肝表面抗原攜帶率降至7%以下；三是全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于7%的省份，應(yīng)進(jìn)一步降低1～1.5個(gè)百分點(diǎn)。第23頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部加強(qiáng)乙肝防治工作

2005~2015年我國(guó)乙肝防治規(guī)劃目標(biāo)10歲以下兒童HBsAg攜帶率應(yīng)<1%全人群HBsAg攜帶率應(yīng)低<7%新生兒乙肝疫苗覆蓋率應(yīng)>90%出生24小時(shí)內(nèi)及時(shí)接種率應(yīng)>80%第24頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝疫苗的接種劑量(抗原含量）乙肝表面抗原陽(yáng)性母親的新生兒：10μg/ml＋HBIG乙肝表面抗原陰性母親的新生兒：5μg/ml成人：20μg/ml第25頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝疫苗的免疫原性的評(píng)估抗乙肝表面抗原抗體（抗HBs）血清轉(zhuǎn)換：血清轉(zhuǎn)換或血清陽(yáng)轉(zhuǎn)是指抗HBs從低于檢測(cè)水平上升至檢測(cè)水平以上；血清中抗HBs抗體的濃度超過(guò)10mIU/ml，達(dá)到這一抗體濃度，可保護(hù)機(jī)體免于臨床型感染。第26頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙型肝炎的防治策略自從采取新生兒注射乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫以來(lái)，嬰兒感染率已明顯下降，但仍然有10%嬰兒阻斷失敗。第27頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?母嬰乙肝阻斷技術(shù)研究進(jìn)展：主被動(dòng)免疫和抗病毒藥物的應(yīng)用：.血源性乙肝疫苗.基因疫苗.酵母重組疫苗高效價(jià)乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用新生兒聯(lián)合免疫孕期阻斷+新生兒聯(lián)合免疫核苷類抗病毒藥物的應(yīng)用孕期抗病毒治療+新生兒聯(lián)合免疫第28頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩方式的探討：有研究認(rèn)為，HBV陽(yáng)性母血滲漏入胎兒血循環(huán)的機(jī)率與產(chǎn)程長(zhǎng)短關(guān)系密切；而剖宮產(chǎn)的胎兒不經(jīng)過(guò)產(chǎn)道，可避免或者減少胎兒與母親的體液接觸，從而減少感染機(jī)會(huì)。術(shù)前，產(chǎn)婦尚未進(jìn)入產(chǎn)程，因此宮縮強(qiáng)度較弱，時(shí)間較短，或者沒(méi)有宮縮，減少了由于胎盤(pán)血管破裂而引起母血進(jìn)入胎兒血循環(huán)的機(jī)會(huì)。第29頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分娩方式的探討：但是，王建設(shè)等，采用聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的觀察到，HBsAg陽(yáng)性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為陰道分娩雖能增加產(chǎn)時(shí)感染的機(jī)會(huì)，但由于目前采用生后聯(lián)合免疫，對(duì)產(chǎn)時(shí)感染可以采取較好的阻斷效果，故并不主張采取剖宮產(chǎn)分娩的方式減低乙肝母嬰的傳播。第30頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降低產(chǎn)時(shí)傳播的措施：1.避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生2.減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預(yù)防胎兒頭皮損傷。3.胎兒娩出后更換無(wú)菌手套或有另一人實(shí)施新生兒處理。4.吸粘液時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度吸引造成黏膜損傷。第31頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月降低產(chǎn)時(shí)傳播的措施：5.斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。6.斷臍帶后用無(wú)菌紗布覆蓋臍帶斷端。7.注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無(wú)菌紗布覆蓋注射針孔。第32頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部2012年指南：1.對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，在出生后24h內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在出生12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10ug重組酵母乙肝疫苗，或20ug中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞乙型肝炎疫苗。一個(gè)月后再注射第二針HBIG,并按程序（0、1、6）接種乙肝疫苗。接受HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。第33頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月計(jì)劃免疫技術(shù)管理程序陽(yáng)性母親的新生兒，第二針在第一針接種后1個(gè)月接種（1-2月齡）；第3針在第一針接種后6個(gè)月（5-8月齡）。如果出生后24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)接種，仍應(yīng)按照上述時(shí)間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應(yīng)盡快補(bǔ)種。第2針和第1針間隔不得少于1個(gè)月。如第2針滯后時(shí)間較長(zhǎng)，第3針與第2針間隔不得少于2個(gè)月，并第1針與第3針的間隔要4個(gè)月以上。第34頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBIG利用自然感染HBV后產(chǎn)生的抗-HBS或注射乙肝疫苗后產(chǎn)生抗HBs的個(gè)體血漿制備而成。高濃度特異性乙肝表面抗體的免疫球蛋白，抗-HBs效價(jià)達(dá)1:1000以上。針對(duì)HBV的特異性被動(dòng)免疫制劑。應(yīng)用越早效果越好，出生48小時(shí)，其預(yù)防效果明顯減小，超過(guò)7天無(wú)效第35頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBIG的使用禁忌癥超過(guò)敏體質(zhì)，IgA缺乏使用后6周-3個(gè)月可降低減毒或疫苗的使用：麻疹疫苗，風(fēng)疹疫苗，流行性腮腺炎疫苗，水痘疫苗。第36頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBIG母嬰阻斷機(jī)理抗HBs與HBsAg結(jié)合，使整個(gè)Dane顆粒被機(jī)體清除，降低母血病毒顆粒，同時(shí)激活補(bǔ)體系統(tǒng)。但HBeAg存在于Dane顆粒外的游離HBeAg和IgGHBeAg兩種可溶形式，HBIG無(wú)法與之結(jié)合清除HBIG不能抑制HBV的復(fù)制。第37頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝疫苗與HBIG的作用乙肝疫苗系主動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并有記憶性免疫反應(yīng)，主要針對(duì)HBV母嬰的產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后傳播。HBIG系被動(dòng)免疫，產(chǎn)生的保護(hù)性抗體持續(xù)時(shí)間短，無(wú)記憶性免疫反應(yīng)。主要針對(duì)HBV母嬰的產(chǎn)時(shí)傳播及填補(bǔ)乙肝疫苗的空白。第38頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HBIG必須與乙肝疫苗注射部位不同，也不可與乙肝疫苗吸入同一注射器內(nèi)注射。肌肉注射。第39頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪有條件的地區(qū)，在完成第3針乙肝疫苗后1-6個(gè)月?？蛇M(jìn)行乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)，判斷免疫效果。第40頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月乙肝疫苗免疫應(yīng)答的類型高應(yīng)答：抗HBs達(dá)到100mIU/ml低應(yīng)答：抗HBs10～99mIU/ML無(wú)應(yīng)答：抗HBs<10mIU/ml 第41頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嬰兒免疫后的監(jiān)測(cè)乙肝母嬰阻斷不能達(dá)到100%免疫成功與否需長(zhǎng)時(shí)間的觀察第42頁(yè)，課件共48頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嬰兒免疫后的幾種常見(jiàn)化驗(yàn)結(jié)果單項(xiàng)抗HBs陽(yáng)性是最理想結(jié)果抗HBs、抗HBc兩項(xiàng)陽(yáng)性為免疫成功，是母嬰預(yù)防后最常見(jiàn)的結(jié)果；如一年后抗HBc不轉(zhuǎn)陰，應(yīng)查HBVDNA抗HBs、抗HBc、抗HBe3項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)查HBVDNA，如為陰性，表示預(yù)防有效抗HBs、HBsAg同時(shí)陽(yáng)性，需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間第43頁(yè)