病原體pathogeny結(jié)核性胸水培養(yǎng),陽性率僅20

四、病原體(pathogeny)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。病原體pathogeny1五、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清>0.5,蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽性;漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主Rivalta試驗(yàn)陰性;蛋白質(zhì)protein2六、類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）

膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見于各種陳舊性胸腔積液.類脂lipoid3七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose4酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L(一般<45U/L)。5九、免疫學(xué)檢查

(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達(dá)90%；胸水IFN

＞200pg/mL;2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑。immunologyexamination6十、腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1胸水端粒酶測(cè)定其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽性檢出率腫瘤標(biāo)志物7右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線8大量積液表現(xiàn)為整個(gè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)9B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導(dǎo)穿刺10四、胸膜活檢(pleurabiopsy)五、胸腔鏡或開胸活檢六、支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）11診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：12一、確定有無胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別

體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位

13

鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液

原

因

非炎癥所致

炎癥、腫瘤等外

觀無色透明或淡黃草黃、血性、膿性漿液性不自凝多混濁能自凝

比

重

＜1.018＞1.018Rivalta試驗(yàn)

陰

性

陽

性

蛋白定量

＜30g/L＞30g/L細(xì)細(xì)胞

＜100×106/L＞200×106/L葡二、鑒別滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)141.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)15

漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。

滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎；三、尋找胸腔積液的病因16類肺炎性胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。17結(jié)核性胸腔積液

惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長(zhǎng)速度慢快癌細(xì)胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別18

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2~3次4注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。注意事項(xiàng)19治療原則(theprincipleoftreatment)

控制感染

引流