宋柏杉中醫(yī)臨床思維課件

宋柏杉中醫(yī)臨床思維對(duì)于浩瀚的宇宙，我們每個(gè)人的認(rèn)識(shí)是不同的；面對(duì)紛紛復(fù)雜的疾病，我們每個(gè)醫(yī)者都是渺小的，所以，我們對(duì)待《傷寒論》這部醫(yī)學(xué)巨著要有敬畏之心，對(duì)待變化多端的疾病要有敬畏之心，面對(duì)廣大患者能把身體健康交給我們，能夠把生命交給我們的人要有敬畏之心，面對(duì)給予我們知識(shí)，傳道授業(yè)的師長要有敬畏之心。對(duì)于世界我們知之甚少，對(duì)于通靈的人體，我們知之甚少，至于藥物在人體內(nèi)發(fā)生復(fù)雜的變化我們知之甚少，對(duì)于傷寒論這部巨著，我們的認(rèn)識(shí)只是皮毛，對(duì)于古人的讀書方式、思維方式我們幾乎一無所知。不要因?yàn)橛昧似渲械哪硞€(gè)方子治療好了和原文描述不一樣的疾病，就輕易下結(jié)論否定原文的真實(shí)性。有的人用麻黃湯治好了一個(gè)便秘的患者，就大肆宣講麻黃湯主表是錯(cuò)誤的，應(yīng)該主里，我個(gè)人認(rèn)為這種思維方式是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模绻覀兘⒘苏嬲闹嗅t(yī)思維，一個(gè)病本來就有很多種治療方法，可以起到異曲同工之妙，肺與大腸相表里，開宣肺氣起到了提壺揭蓋的作用，可以通達(dá)大便，從而治療便秘，同樣，直下陽明府實(shí)也能治療便秘。其實(shí)臨床更多的時(shí)候治療大便秘結(jié)的疾病用的是溫通法或者寒熱錯(cuò)雜法，這不是今天講的主題，在這里不再贅述。每個(gè)人的先天素質(zhì)是不一樣的，每個(gè)人所擁有的知識(shí)層面是不一樣的，每個(gè)人的古文化基礎(chǔ)是不同的，這就導(dǎo)致每個(gè)人對(duì)《傷寒論》這部巨著的認(rèn)識(shí)千差萬別，這本無可厚非，這就好像我經(jīng)常舉的一個(gè)例子，眼前有座青山，如果你具有畫家的知識(shí)，你看到了就一定想作畫；如果是詩人看到了就一定想吟詩；如果是地質(zhì)學(xué)家看到了他一定會(huì)想到這山里面有沒有礦藏；如果是李時(shí)珍看到了呢？他一定會(huì)想這里面有沒有什么藥材。如果是考古學(xué)家看到了這么美妙的風(fēng)水，他一定要看看有沒有什么古墓，抽出空來好來盜墓……當(dāng)然了考古學(xué)家盜墓叫發(fā)掘。隨著時(shí)間的推移，我們對(duì)問題的認(rèn)識(shí)是逐步提高的，有時(shí)候?qū)σ郧霸?jīng)治過的疾病很是懊悔。古人對(duì)年齡的描述是這樣的：十歲幼學(xué)，二十弱冠，三十而立，四十不惑，五十知天命，六十花甲，七十古稀，八十耄耋，九十鮐背，一百歲期頤，一百零八歲茶壽。這是對(duì)男子的稱呼。有的人說古代重男輕女，其實(shí)不是這樣的，古時(shí)對(duì)女人的叫法更加漂亮：女子十二歲叫金釵，十三歲叫豆蔻，十五歲叫及笄，十六歲叫碧玉，二十歲叫桃李，二十一歲叫花信。學(xué)醫(yī)也是一樣，隨著年齡的增長，對(duì)待曾經(jīng)沾沾自喜的病例倍感不安，也曾懊惱自己走過的彎路，直到干了二十二十多年后，“寵辱不驚，閑看庭前花開花落；去留無意漫隨天外云卷云舒”。對(duì)待患者的褒獎(jiǎng)和埋怨也能以平常心對(duì)待。有的同學(xué)問我，師兄你治病好給我一個(gè)治療膽結(jié)石的方子吧。這個(gè)問題問得我哭笑不得，一看就是沒有中醫(yī)思維的人，可以這樣說，大柴胡湯可以治療結(jié)石，小陷胸湯可以治療結(jié)石，梔子豉湯也可以，麻黃湯、桂枝湯、大黃附子細(xì)辛湯等等均可以治療，不要給我一個(gè)西醫(yī)的病名就叫我給你開中藥的處方，這種思維方式大錯(cuò)特錯(cuò)！更主要的是，更要注意患者的體質(zhì)、體貌、年齡、性別等等綜合因素，這樣才能開出中醫(yī)的處方。

下面我們舉幾個(gè)例子來闡述一下如何建立中醫(yī)思維。我個(gè)人認(rèn)為：不管慢性病還是急性病，只要辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，中藥一樣可以起效迅速，在這一點(diǎn)上，我贊同河北中醫(yī)學(xué)院劉保和教授的一句口頭禪“中藥效與不效，三兩劑之間”，我在臨床上有不少病人都是當(dāng)日甚至只服下一二次藥即可見效的。本人臨床確實(shí)體會(huì)到只要辨證準(zhǔn)確，效如桴鼓，絕非虛言。下面，我舉幾個(gè)病例：繆某，男，54歲，承德本地人，發(fā)燒38.6℃，腹痛、腹瀉4天，一晝夜20余次，泄下如清水，當(dāng)時(shí)西醫(yī)輸液，抗生素每天兩次，患者自述：“輸一瓶拉一瓶”，口服退燒藥、打退燒針，體溫只能暫降兩個(gè)小時(shí)，12點(diǎn)多我出診查舌淡暗、苔薄白，脈沉細(xì)稍數(shù)，建議患者停止輸液改服中藥，當(dāng)時(shí)我只開了:

干姜10g，附子10g

水煎服一劑

下午2點(diǎn)的時(shí)候給我打電話說不瀉了，但是還發(fā)燒，汗出，怕冷，能不能再開個(gè)方子把燒退了，于是我又開了桂枝湯（原方），桂枝15g、芍藥15g、生姜3片、大棗4枚一付水煎服第二天上午11點(diǎn)繆某給我打電話，告訴我喝完以后出了點(diǎn)汗，燒就退了。第二診是太陽表虛證，故用桂枝湯以解其表，在西醫(yī)看來很棘手的嚴(yán)重腹瀉在中醫(yī)治療就如此簡單而有效。第一診證屬太陽太陰同病，表里同病按說要先救其表，后救其里，具體到臨床上究竟是先救表還是先救里呢？這個(gè)患者腹瀉比較急，急則治標(biāo)，用四逆輩?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”。這個(gè)利包括瀉或者不瀉?！秱摗?1條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！惫识扔盟哪鏈珳乩镏篂a，為了取效速捷，故減去甘草，取消甘草甘緩之性。也可以理解為干姜附子湯。傷寒論的寫法，有的是詳于前略于后，有的是略于前詳于后，我個(gè)人認(rèn)為讀《傷寒論》一定要前后互參，提綱里的內(nèi)容含蓋了子綱里條文的內(nèi)容，子綱的內(nèi)容一定具有提綱的特點(diǎn)。讀厥陰病篇也需要前后互參。對(duì)于厥陰病來說，提綱比較詳細(xì)，至于厥陰病第一大方烏梅丸卻只有了了數(shù)句：

“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。令病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒?；咨先肫潆酰薀?，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?，又主久利?！?/p>

烏梅丸能治的病蛔蟲上擾，如膽道蛔蟲癥厥，四肢寒冷性疾病下利提綱是:

“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！?/p>

首先由“消渴”的消字我們能想到什么？消化，消爍，消耗，可見再加渴，水干曰渴，臨床多見口干、舌干，這時(shí)患者口干、消耗是多么的嚴(yán)重，可見痛苦不可名狀，所以烏梅丸應(yīng)該可以治療口渴性疾病，比如糖尿病或者其它一些慢性消耗性疾病引起津液耗損而出現(xiàn)的口干口渴類癥狀。

再如“氣上撞心”，這個(gè)心字如果大家理解為心臟，我認(rèn)為就大錯(cuò)特錯(cuò)。心指人體的中心部位，有可能是從會(huì)陰部到頭頂，除去四肢都是人體的中心部位。先談“氣上撞”，氣上撞頭，會(huì)不會(huì)頭疼？會(huì)不會(huì)頭暈？會(huì)不會(huì)頭脹？氣上撞肺會(huì)不會(huì)咳嗽？會(huì)不會(huì)喘？氣上撞肝膽會(huì)不會(huì)肝膽痛？氣上撞心會(huì)不會(huì)心痛？會(huì)不會(huì)心慌？氣上撞胃會(huì)不會(huì)嘔吐？會(huì)不會(huì)呃逆？氣撞大腸會(huì)不會(huì)腹瀉？“心中疼熱”，心中疼本來就很難受，可不可以理解為心絞痛，心梗，膽囊痛，胃痛，包括胰腺炎的痛，結(jié)石的痛諸如此類。心中熱，燒心、反酸、心中懊惱。

“饑而不欲食”類似現(xiàn)在什么??？可不可以治療現(xiàn)在更年期綜合征？抑郁癥？好多更年期女性或者抑郁癥的患者自己感覺餓了坐到飯桌上又吃不下去，唉聲嘆氣或食之無味，用烏梅丸效果很好?！跋轮恢埂庇腥苏f烏梅丸癥還有下法？臨床這種病例用下法的很多。有人認(rèn)為是實(shí)熱擾心，還有認(rèn)為是熱結(jié)旁流的承氣癥，誤用了下法。下面我們歸結(jié)一下烏梅丸所能夠治療的病證，

蛔蟲上擾癥久利不止，消化道潰瘍四肢厥冷癥糖尿病頭暈、頭痛

肝膽痛，膽囊炎，膽囊息肉，膽石癥

嘔吐、呃逆、反酸、燒心厭食癥

咳嗽、喘證

真心痛、心慌、心悸

郁證、更年期綜合癥、神經(jīng)官能癥小兒功能性腹痛

一例：于某，女，6歲，雙塔山患兒煩躁愛發(fā)脾氣，面色偏黃，“多動(dòng)癥”，反復(fù)出現(xiàn)有繞臍痛，兒科醫(yī)生用驅(qū)蟲藥不管用，這時(shí)就用烏梅丸，一劑起效，三劑痊愈。二例：張某，女，45歲，雙塔山人2014年7月2日就診面色黑，頭痛十八年，于當(dāng)?shù)馗鞔筢t(yī)院門診多方求治，針灸服藥無數(shù)均不起效，就診時(shí)表情淡漠，每到夜間三點(diǎn)嘔吐，口干渴，大小便正常，舌淡暗苔干，脈沉細(xì)。處方如下：烏梅24g，細(xì)辛10g，桂枝10g,黃連24g，黃柏6g，當(dāng)歸10g，人參10g，川椒6g，干姜24g，附子20g。因有嘔吐加吳茱萸30g。當(dāng)天夜間疼痛明顯減輕，連服三天疼痛大減，連服24劑，痊愈。三例：閆某，女，54歲，橋頭村人，2014年7月5日就診。夏天穿棉保暖褲棉鞋，雙膝冷痛，觸之如冰，多方治療無效，口干，不欲飲水，二便調(diào)，舌苔干中間無苔，脈沉細(xì)。一診用常法治療，獨(dú)活寄生湯加附子無效；

二診，用四神煎加針灸，一般患者服用四神煎原方三分之一量就會(huì)有雙腿如火炙感，此患者用原劑量只開一劑，囑咐晚飯后臨睡服，蓋棉被取暖，結(jié)果患者什么反應(yīng)也沒有，第二天原方再服一劑，寸功未取，癥狀依舊如前；

三診，我詳細(xì)詢問患者什么時(shí)間疼痛厲害，患者自述夜間2-3點(diǎn)拔涼拔涼的疼痛，能疼醒，于是我恍然大悟改用烏梅丸，喝了一付患者就自述疼痛減輕，連服一月，痊愈。

在東直門醫(yī)院看的患者，患者尚某，女，46歲，重慶人。2014年7月15日就診。診病問診過程中就哭了三次。失眠十五年（并跟患者家屬反復(fù)確認(rèn)了患者確實(shí)是整晚無眠），頓服安定20片無效，腿、額頭、頭頂涼，每天夜間三點(diǎn)必須起床嘔吐，舌淡而干，脈微細(xì)。用烏梅丸和葛根湯。早晨服用葛根湯，中午晚間服用烏梅丸，服藥后三天就不哭了，并能睡3-4個(gè)小時(shí)，七天后睡5小時(shí)左右。二診十天后只用烏梅丸加吳茱萸，共服27劑痊愈，至今睡眠很好?，F(xiàn)在朋友們都說她氣色精神狀態(tài)特別好，判若兩人。應(yīng)用烏梅丸有幾大指征1、口干、舌干2、上火下寒3.有癥狀夜間2-3點(diǎn)加重的特征4、脈沉細(xì)或者脈微細(xì)

關(guān)于厥陰病篇的烏梅丸證，可以參照李世懋老師的《烏梅丸的應(yīng)用》里面理論闡述詳盡，病案精彩，藥味運(yùn)用精當(dāng)。我只是臨床進(jìn)行摸索，在此提出來個(gè)人的一點(diǎn)應(yīng)用心得，以起到拋磚引玉之作用，供大家交流探討。如有不當(dāng)，請(qǐng)諸位批評(píng)指正。

在甲流期間，至少在承德地區(qū)大部分患者主癥是高熱不退、寒戰(zhàn)、身痛，全身骨節(jié)痛，無精神。以麻黃附子細(xì)辛湯為主治好了很多的甲流患者。后期我們都是大鍋煎藥，群體化治療。一次治療幾十上百的患者，效果很好。

還有個(gè)患者是骨癌肺轉(zhuǎn)移，十年前在我門診用中藥保守治療，存活至今，前幾年能從事體力勞動(dòng)，2014年5月中旬，患者因感冒經(jīng)西醫(yī)輸液反復(fù)治療三月未愈，現(xiàn)心肺腎三臟衰竭（西醫(yī)診斷），見患者時(shí)他是左側(cè)臥位，左側(cè)半身水腫像塑料袋一樣，一天尿量少于100ml，嗜睡無精神，大聲呼喚患者能睜眼，但是很快又閉上，舌紅苔厚膩如積粉，脈沉細(xì)無力?？紤]是濕熱？是寒？舌苔顯示為熱象，但考慮到神志表現(xiàn)是寒，脈象為寒，仔細(xì)考慮再三認(rèn)為“留得一分陽氣，便留得一分生機(jī)”，果斷應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯原方，并停服所有西藥。麻黃15g，細(xì)辛10g，炮附子15g三付第二天患者就能坐起來了，還吃了一碗粥一碗蛋羹，尿量也達(dá)到2000ml。

孫某，女，34歲，已婚未育，承德人，2014年6月20日就診，承德兩家醫(yī)院和北京三家西醫(yī)院診斷宮頸癌，ECT病理圖片確診宮頸癌，為防止癌細(xì)胞擴(kuò)散強(qiáng)烈要求手術(shù)切除。

但是考慮到患者還未生育，對(duì)于女性來說是莫大的遺憾。其愛人和婆婆同意中醫(yī)治療，患者就診時(shí)表情木訥，面色黃胖，舌紅苔黃膩，口氣臭穢，大便秘結(jié)，面上有痤瘡。選用白虎加蒼術(shù)湯合用三黃瀉心湯，石膏30g知母15g山藥15g蒼術(shù)15g大黃10g黃芩10g黃連10g金蕎麥30g人參6g薄荷6g

六付水煎服

服后三天精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，六付后患者精神狀態(tài)良好，反應(yīng)靈敏，目光有神，語言流利思維清晰，其家人不放心又去西醫(yī)院復(fù)查，檢查顯示為正常宮頸，癌細(xì)胞消失。我倒不認(rèn)為我能治好宮頸癌，我只是治好了她的濕熱體質(zhì)。胡某，男，48歲，雙灤人，2009年3月21日就診。身材極瘦，面色萎黃。吃了東西在食道存儲(chǔ)不能咽到胃里去，患者非常痛苦。長期以往食道擴(kuò)張，X線示食道成U形迂曲，北京某醫(yī)院建議行賁門切除?；颊呖紤]手術(shù)后對(duì)身體的影響，決定中醫(yī)保守治療。一診考慮病因?qū)儆谖笟獠唤?，用張錫純的參赭鎮(zhèn)氣湯，人參15g，赭石30g，赭石粉5g（沖服）麥冬10g，半夏15g，蘇子15g，龍骨30g，牡蠣30g，炙甘草6g三付人參輔佐胃氣，大劑量赭石降逆，服后藥物在食道存儲(chǔ)三天沒有進(jìn)胃，最后嘔吐出去了。

二診改升(提壺揭蓋)法,改用張錫純老先生的回陽升陷湯。生黃芪30g，當(dāng)歸10g，柴胡6g升麻6g，桂枝10g，

干姜10g炙甘草6g服藥后晚上患者就感覺賁門張開了，吃了點(diǎn)東西，第二天中午又開了，吃了2頓飯，其后逐天賁門開放的時(shí)間延長，次數(shù)增多，后來干姜用量達(dá)到50g。一年后，其妻來我門診看病，說患者很好。

崔某，男，67歲，

2012年3月就診主動(dòng)脈夾層，安貞醫(yī)院要求換主動(dòng)脈弓，但由于主動(dòng)脈到髂總動(dòng)脈都有夾層不可以換主動(dòng)脈弓，

后在豐寧縣中醫(yī)院住院治療，患者家屬懇請(qǐng)我去豐寧縣中醫(yī)院出診?；颊弋?dāng)時(shí)腳上使用硝普鈉點(diǎn)滴控制血壓，手上扎著營養(yǎng)液維持生命，患者臉色鐵銹色，腹脹如鼓，大便11日未行，舌干，苔黃如鍋巴。我建議抱著死馬當(dāng)活馬醫(yī)的心態(tài)可以嘗試中醫(yī)治療，家屬一致同意嘗試中醫(yī)治療，我再次建議醫(yī)院給病人發(fā)了第八次病危通知。于是我選用白虎湯加大承氣湯。石膏120g，知母20g，大黃60g（后下），芒硝30g（后下）枳實(shí)10g，厚樸20g,山藥10g，瓜蔞30g，杏仁10g

急煎,囑患者每2小時(shí)服200ml。

6小時(shí)后患者即大便半盆，大便呈污泥濁水樣，味臭穢，腹脹已消。

“三陽合病，腹?jié)M、身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢、譫語、遺尿。發(fā)汗，則譫語;下之,則額上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎湯主之?！?/p>

“傷寒六七日，目中不了了，晴不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也。急下之，宜大承氣湯?！薄鞍l(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”

“