門脈高壓性胃病的診治課件

關(guān)于門脈高壓性胃病的診治第1頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三定義門脈高壓性胃病(portalypertensivegastropathy,PHG)——門脈高壓患者鏡下胃粘膜出現(xiàn)特殊病變并伴有粘膜和粘膜下血管擴(kuò)張，而組織學(xué)上并無明顯炎癥表現(xiàn)。1991年,smart和triger首次命名該病1992年意大利米蘭PHG共識(shí)會(huì)第2頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三發(fā)病率肝硬化門脈高壓癥的常見并發(fā)癥之一：患病率平均為63％；上消化道出血的發(fā)病率僅次于食道胃底靜脈曲張破裂出血，占10%～30%；引起非靜脈曲張破裂出血的較常見原因第3頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)輕型無明顯癥狀與體征出血發(fā)生率低部分病人可以有非

特異性表現(xiàn)，如上

腹痛、食欲不振、

腹脹、惡心、嘔吐

、呃氣等重型易發(fā)生出血可有嘔血、黑便表現(xiàn)慢性缺鐵性貧血出血量小、速度慢

、復(fù)發(fā)率高，常伴

有消化性潰瘍第4頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三胃鏡下特殊病變PHG分類方法多樣，以McCormack分類法及NIEC法臨床應(yīng)用最為廣泛McCormack法：輕型重型NIEC法：MLP-馬賽克樣改變RPL-黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶CRS-散在的櫻桃紅樣斑點(diǎn)BBS-黑棕色斑

第5頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三McCormack分類第6頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶或猩紅熱樣疹第7頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三條紋狀外觀黏膜皺褶表面表淺紅斑第8頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三蛇皮樣或馬賽克樣改變第9頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三櫻桃紅樣斑點(diǎn)或彌漫性出血性胃炎第10頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三組織學(xué)特點(diǎn)門脈高壓等致胃黏膜毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張及黏膜水腫粘膜下靜脈管壁不規(guī)則局灶性增厚無炎癥性或只有輕度炎癥細(xì)胞浸潤,可有顯性或非顯性出血第11頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三NICE分級(jí)MLP馬賽克樣改變(mosaic-likepattern）RPL黏膜表面細(xì)小紅點(diǎn)灶(redpointlesions）——直徑<1cm、平坦?fàn)罴t點(diǎn)CRS散在的櫻桃紅樣斑點(diǎn)(cherry—redspots）——直徑>2cm、類圓形紅色突起B(yǎng)BS黑棕色斑(blackbrownspots）——形狀不規(guī)則的黑色或褐色斑點(diǎn)，形狀不整，內(nèi)鏡下沖洗不掉第12頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三MLPRPLBBSCRS第13頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三PHG的診斷1影像學(xué)：超聲內(nèi)鏡見胃壁增厚

門靜脈、脾靜脈增寬

門脈側(cè)枝循環(huán)建立的證據(jù)CT增強(qiáng):胃壁內(nèi)層延遲期強(qiáng)化

胃底黏膜呈結(jié)節(jié)樣肥厚胃腸道造影：胃底黏膜呈結(jié)節(jié)樣肥厚21第14頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三PHG的診斷1內(nèi)鏡下見發(fā)生于胃底、胃體部位的特殊病變3組織學(xué)：黏膜層和黏膜下層毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張而不伴有糜爛、炎癥和纖維性血栓。4第15頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三治療治療方法藥物治療放射介入治療內(nèi)鏡下治療外科干預(yù)治療第16頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三藥物治療β受體阻滯劑

阻滯β腎上腺素受體減少心輸出量反射性內(nèi)臟血管收縮門靜脈血流減少降低門靜脈壓力改善局部黏膜血循環(huán)降低胃黏膜高容量，低循環(huán)第17頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三藥物治療使內(nèi)臟血流量減少25～30%顯著降低PHG胃血流灌注量對(duì)PHG病人急性出血的治療有效生長抑素抑制擴(kuò)血管物質(zhì)胰高糖素降低胃黏膜血流高灌注有助于改善PHG第18頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三生長抑素最近的研究表明，生長抑素及其類似物對(duì)門脈壓的降低是暫時(shí)的對(duì)于合并慢性出血的患者可能需要長效緩釋生長抑素來控制門脈壓力第19頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三藥物治療包括H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑抑酸劑在PHG治療上目前療效尚不肯定，各學(xué)者意見不一第20頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三藥物治療通過收縮內(nèi)臟血管，使內(nèi)臟血流量減少25～30%降低門脈壓力降低PHG胃血流灌注量血管加壓素副作用多：主要會(huì)減少冠脈血供和加速腸道蠕動(dòng)第21頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三特利加壓素三甘氨?；嚢彼峒訅核?Terlipressin，t-GLVP),是一種新型人工合成的血管加壓素（VP）類似物。目前臨床主要用于肝硬化靜脈曲張出血的止血和門脈高壓性胃病PHG的治療。商品名：可利新、翰唯，規(guī)格:1mg/支。第22頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三特利加壓素作用機(jī)理降低門脈壓力增加腎灌注量，改善腎臟功能減輕胃粘膜水腫，減輕炎癥反應(yīng)促進(jìn)鈉、水排泄，減少腹水形成第23頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡下治療反復(fù)EST及EVL治療食管曲張靜脈消失門靜脈經(jīng)食管靜脈至奇靜脈的側(cè)支循環(huán)關(guān)閉門靜脈壓力更加升高近段胃靜血流受阻，占胃血流80％的胃粘膜血流淤血加重胃粘膜與粘膜下毛細(xì)血管網(wǎng)增多，擴(kuò)張動(dòng)靜脈短路開放胃粘膜病變發(fā)生或加重食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)和硬化劑注射(EST)有加重的PHG的趨勢(shì)第24頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三內(nèi)鏡下治療氬離子氣體凝固法(argonplasmacoagulation，APC)治療PHG,操作簡單、較安全，即時(shí)止血效果好急性出血，可使用硬化劑或探頭燒灼止血第25頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三門腔靜脈分流術(shù)是外科控制PHG出血的有效方法能夠有效降低門靜脈壓力，達(dá)到控制出血，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率較低，術(shù)后遠(yuǎn)期效果比較滿意Orloff等發(fā)現(xiàn)12例患者進(jìn)行門腔靜脈分流術(shù)后6年隨訪發(fā)現(xiàn)PHG均已消失，無外科手術(shù)導(dǎo)致的死亡，僅l例發(fā)生肝性腦病外科手術(shù)干預(yù)——脾腎分流第26頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三TIPS最早的適應(yīng)證為一般情況不適合于行外科分流術(shù)者。目前適應(yīng)證已擴(kuò)展至急慢性食管、胃底靜脈曲張出血、嚴(yán)重或難治性腹水、肝腎綜合征。

TIPSS在1990年末被引進(jìn)到PHG治療領(lǐng)域經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)（TIPSS）第27頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)PHG是在肝硬化或非肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生消化道出血的重要原因之一。PHG分類方法多樣，以McCormack分類及NIEC分級(jí)臨床應(yīng)用最為廣泛。提高對(duì)門脈高壓性胃病的內(nèi)鏡下識(shí)別能力及選擇正確的治療方案在一定程度上能有效預(yù)防及控制門脈高壓出血的發(fā)生。第28頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)β受體阻滯劑能收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓力，改善胃粘膜循環(huán)，是治療PHG和預(yù)防再出血的有效方法之一。H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑對(duì)門脈高壓性胃病的治療作用不明顯。在PHG的治療中，減壓分流是控制和預(yù)防PHG出血的有效方法。第29頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)生長抑素及其類似物對(duì)門脈壓的降低是暫時(shí)的。血管加壓素能降低門脈壓力，是控制PHG出血的有效方法，但副作用限制了臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥。特利加壓素是一種新型人工合成的血管加壓素類似物，通過直接強(qiáng)有力的內(nèi)臟血管收縮減少門靜脈血流量，是目前唯一能夠降低出血死亡率的藥物，且副作用少，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣。第30頁，講稿共33頁，2023年5月2日，星期三感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院