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第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容8醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理8醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握:1、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄原則2、體溫單的繪制熟悉:醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管了解:醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義概念醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料,也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料,醫(yī)療護(hù)理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程,對疾病的診斷和治療有重要的價值其中有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫,它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載,是檔案資料的重要組成部分,且具有法律效力第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理8(一)意義8(二)書寫原則(要求(一)意義提供信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)8法律依據(jù)評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù);是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之(二)記錄的原則★8及時準(zhǔn)確不準(zhǔn)確的記錄傷口大量滲出(無具體量)記錄的出入量是由病人或陪護(hù)提供(病人或陪護(hù)是否能準(zhǔn)確測量?*5秒鐘就測得病人的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)病人訴有壓癆和反癆(是醫(yī)護(hù)人員檢查獲得,不是病能感覺N測的)完整各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時間填

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