輸尿管結(jié)石課件_第1頁
輸尿管結(jié)石課件_第2頁
輸尿管結(jié)石課件_第3頁
輸尿管結(jié)石課件_第4頁
輸尿管結(jié)石課件_第5頁
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文檔簡介

關(guān)于輸尿管結(jié)石第1頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三一、輸尿管結(jié)石的分類㈠輸尿管的分段確定輸尿管的分段有利于輸尿管結(jié)石的定位,從而指導(dǎo)選擇最佳的治療方法。臨床上常用的輸尿管分類方法有兩種,一種依輸尿管行程中的三個(gè)生理狹窄,將輸尿管分為三段;另一種分段為影像學(xué)分段,以骶髂關(guān)節(jié)為界,也將輸尿管分為三段,下面分別介紹。1.解剖學(xué)分段輸尿管上起自腎盂,下終止于膀胱三角,全程粗細(xì)不均,有三個(gè)生理狹窄。第1個(gè)位于腎盂與輸尿管的移行處,直徑約為0.2cm;第2個(gè)狹窄位于輸尿管跨髂血管處,直徑約0.3cm;第3個(gè)狹窄在進(jìn)入膀胱內(nèi)壁處,此三個(gè)狹窄是尿路結(jié)石容易嵌頓處。依此三個(gè)狹窄,可將輸尿管分為上、中、下三段,稱為腹段、盆段、膀胱段。腹段自腎盂輸尿管交界處,到跨越髂動(dòng)脈處;盆段,自髂動(dòng)脈到膀胱壁;膀胱段,自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱粘膜、輸尿管開口。2.影像學(xué)分段在臨床工作中,為了便于影像學(xué)上輸尿管結(jié)石位置的描述,通常也將輸尿管分為三段,其分段標(biāo)志為骶髂關(guān)節(jié)。第一段即上段輸尿管,從腎盂輸尿管連接處到骶髂關(guān)節(jié)的上緣;第二段即中段輸尿管,從骶髂關(guān)節(jié)上緣到骶髂關(guān)節(jié)下緣;第三段即下段輸尿管,從骶髂關(guān)節(jié)下緣處開始穿過盆腔終于膀胱。以上兩種分段方法各有特點(diǎn),解剖學(xué)的分段更適合于解剖學(xué)研究和開放結(jié)石手術(shù),影像學(xué)分段方法更為放射科醫(yī)生和泌尿外科醫(yī)生所熟悉。有鑒于目前輸尿管結(jié)石的主流治療手段為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡(PNL)、SWL以及腹腔鏡等微創(chuàng)治療方法,因此推薦使用影像學(xué)分段方法。其中約有70%為輸尿管下段結(jié)石,其次為輸尿管中段結(jié)石,輸尿管上段結(jié)石較少見。需要強(qiáng)調(diào)的是,只有在熟悉輸尿管解剖學(xué)分段的基礎(chǔ)上,應(yīng)用影像學(xué)分段方法,方能準(zhǔn)確定位輸尿管結(jié)石的位置,從而選擇最佳治療方案。第2頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三㈡輸尿管結(jié)石的大小目前而言對(duì)輸尿管結(jié)石大小的分類尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。輸尿管結(jié)石的大小是制定治療方案時(shí)的重要參考依據(jù)之一,因此有必要將結(jié)石大小分類,并依據(jù)結(jié)石的大小選擇適當(dāng)?shù)闹委熓侄?,以達(dá)到最大的治療效果和最小的治療損傷。參考國外文獻(xiàn)報(bào)道,并參照保守治療、排石治療、PNL、SWL、輸尿管鏡、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥,將輸尿管結(jié)石分為三類:直徑≤6mm的結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑>10mm的結(jié)石。在選擇治療方法時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮結(jié)石所在位置、結(jié)石的成分、形狀以及是否存在嵌頓、粘連和梗阻的情況。具體可見本指南中有關(guān)輸尿管結(jié)石治療部分。第3頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三㈢輸尿管結(jié)石的成分輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管,原發(fā)于輸尿管的結(jié)石,除非存在輸尿管梗阻病變,一般很少見。所以輸尿管結(jié)石的成分與腎結(jié)石成分大致相同。了解輸尿管結(jié)石的成分,進(jìn)行術(shù)后結(jié)石成分的分析,有助于選擇合適的預(yù)防手段,防止結(jié)石復(fù)發(fā)。第4頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三輸尿管結(jié)石的診斷方法㈠影像學(xué)診斷方法1.B超B超檢查簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷,可以發(fā)現(xiàn)2mm以上的輸尿管結(jié)石(包括陰性結(jié)石),了解結(jié)石的位置和大小、集合系統(tǒng)的擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)厚度等,為治療方法的選擇提供參考,因此可以作為輸尿管結(jié)石的常規(guī)檢查方法。對(duì)腎絞痛、碘造影劑過敏、妊娠合并結(jié)石、無尿、慢性腎功能不全等不能行靜脈尿路造影或CT尿路造影者,可首選B超檢查。2.尿路平片(KUB)90%以上的輸尿管結(jié)石可以在KUB上顯影。通過KUB檢查,可以大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量。根據(jù)結(jié)石在平片上的密度,可以初步判定結(jié)石的成分。KUB上的高密度影有時(shí)需與膽囊結(jié)石和腹腔內(nèi)的一些鈣化影例如腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石和髂血管淋巴結(jié)鈣化等相鑒別,此時(shí)可加行側(cè)位片或IVU。3.靜脈尿路造影(IVU)IVU一般應(yīng)結(jié)合KUB進(jìn)行,此項(xiàng)檢查可以了解尿路的解剖結(jié)構(gòu),進(jìn)一步明確結(jié)石在輸尿管的位置、結(jié)石引起的尿路梗阻情況以及對(duì)腎功能的影響。此外,IVU還可以發(fā)現(xiàn)KUB上不能顯示的陰性結(jié)石,并能與腹腔內(nèi)的鈣化影相鑒別。4.CT掃描螺旋CT平掃診斷尿路結(jié)石的敏感性為97%,特異性為96%,準(zhǔn)確率為97%。5.逆行腎盂造影(RGP)屬于有創(chuàng)檢查且不能了解腎功能情況,不作為常規(guī)檢查方法,僅用于不宜行IVU或IVU顯影不滿意者。其優(yōu)點(diǎn)是顯影清楚,不受腎功能的影響,可以顯示X線不顯影的陰性結(jié)石,了解結(jié)石的位置及其引起的尿路梗阻程度,排除結(jié)石下方輸尿管梗阻和狹窄。6.磁共振尿路成像(MRU)7.放射性核素第5頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三輸尿管結(jié)石的治療㈠治療原則目前治療輸尿管結(jié)石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過SWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的,可作為開放手術(shù)的替代方法,這兩種方法也可用于SWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí),如結(jié)石位于輸尿管狹窄段的近端。第6頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三輸尿管結(jié)石治療的選擇*上段輸尿管結(jié)石中段輸尿管結(jié)石下段輸尿管結(jié)石結(jié)石類型治療方法LEGR治療方法LEGR治療原則LEGR含鈣結(jié)石原位SWL上推后SWL半硬或軟輸尿管鏡碎石經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石1aAB原位SWL,俯臥位半硬或軟輸尿管鏡碎石插輸尿管導(dǎo)管或靜脈造影下SWL上推后SWL2a2aBB原位SWL硬/半硬輸尿管鏡輸尿管導(dǎo)管+SWL1b1bAA感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染積極的抗感染治療后若無梗阻,處理同含鈣結(jié)石。1aA積極的抗感染治療后若無梗阻,處理同含鈣結(jié)石。2aB積極的抗感染治療后若無梗阻,處理同含鈣結(jié)石。1bA尿酸/尿酸鹽結(jié)石支架+溶石療法**靜脈/逆行造影下原位SWL+溶石療法**半硬或軟輸尿管鏡碎石經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石2bB靜脈造影下原位SWL,俯臥位半硬或軟輸尿管鏡碎石插輸尿管導(dǎo)管或靜脈造影下SWL上推后SWL支架+溶石療法**2a2aBB靜脈造影下原位SWLURS+碎石輸尿管導(dǎo)管(+造影劑)+SWLPN+順行造影+原位SWL33BB胱氨酸結(jié)石原位SWL上推后SWL半硬或軟輸尿管鏡碎石經(jīng)皮順行輸尿管鏡取石2aB原位SWL,俯臥位半硬或軟輸尿管鏡碎石輸尿管導(dǎo)管+SWL上推后SWL2a2aBB原位SWL硬/半硬輸尿管鏡碎石輸尿管導(dǎo)管+SWL33BBLE=證據(jù)的級(jí)別;GR=推薦的等級(jí);SWL=體外沖擊波碎石術(shù);PN=經(jīng)皮腎造瘺術(shù);URS=輸尿管鏡;對(duì)于輸尿管近端結(jié)石行SWL治療時(shí)患者取仰臥位還是俯臥位與碎石機(jī)的類型及參數(shù)有關(guān)。第7頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三㈡排石治療1.排石治療的適應(yīng)證:⑴結(jié)石直徑小于等于0.6cm。⑵結(jié)石表面光滑。⑶結(jié)石以下尿路無梗阻。⑷結(jié)石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周。⑸特殊成分的結(jié)石,對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法。⑹經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術(shù)后的協(xié)助治療。第8頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三2.治療方法:⑴一般治療方法:①飲水:每日飲水2000~3000ml,晝夜均勻。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。⑵常用藥物①α受體阻滯劑:臨床上多選擇高選擇性的α1A受體阻滯劑坦索羅辛(哈樂)。②堿性枸櫞酸鹽:包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉等,③鈣離子通道拮抗劑:硝苯地平阻斷鈣離子通道。⑶中醫(yī)中藥中醫(yī)藥治療遵循“祛邪不傷正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、標(biāo)本兼顧”的原則。常見四個(gè)證型:①濕熱下注,②氣滯血瘀,③腎氣虧虛,④腎陰虧虛。治則以清熱利濕通淋為主,根據(jù)兼證的不同,輔以理氣、活血化瘀等藥物。臨床使用應(yīng)隨癥加減,靈活運(yùn)用。⑷注意事項(xiàng)治療時(shí)間以4周為宜,如癥狀加劇或4周后無效則應(yīng)改用其它療法。第9頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三㈢不同治療方法的評(píng)價(jià)1.SWL不同部位輸尿管結(jié)石處理的難易程度不同,排石率有差異。AUA指南(1997)中顯示美國的一組報(bào)道,17,742例輸尿管近段結(jié)石SWL治療后83%的患者結(jié)石完全排出,平均治療1.40次;9,442例輸尿管遠(yuǎn)段結(jié)石,SWL治療后無石率為85%,平均治療1.29次。EAU指南(2008)中一組Meta分析資料顯示輸尿管近段,中段,遠(yuǎn)段結(jié)石在行SWL治療后的結(jié)石清除率分別為82%,73%,74%。⑴如何選擇碎石參數(shù):①適應(yīng)證:在排除禁忌證情況下全段輸尿管結(jié)石均可行SWL,對(duì)直徑≤10mm上段輸尿管結(jié)石首選SWL,>10mm的結(jié)石可選擇SWL、URS或PNL;對(duì)中下段輸尿管結(jié)石均可選用SWL或URS。②禁忌證:孕婦;未糾正的全身出血性疾?。唤Y(jié)石以下尿路有梗阻;嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形;高危病人如心力衰竭,嚴(yán)重心率失常;未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動(dòng)性結(jié)核。③輸尿管支架的放置:大多數(shù)輸尿管結(jié)石原位碎石治療即可獲得滿意療效,由于放置輸尿管支架管或?qū)⒔Y(jié)石逆行推入腎后再行碎石與原位碎石排石率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,故建議SWL時(shí)不放置輸尿管支架,插管僅用于結(jié)石較小或陰性結(jié)石通過插管注射造影劑輔助定位。④治療次數(shù)和治療間隔:由于輸尿管結(jié)石在尿路管腔內(nèi)往往處于相對(duì)嵌頓狀態(tài),周圍缺少一個(gè)有利結(jié)石粉碎的水環(huán)境,與同等大小的腎結(jié)石相比,粉碎難度較大。因此,SWL治療輸尿管結(jié)石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數(shù),但同一部位每次治療沖擊數(shù)不超過2500次,治療間隔時(shí)間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn),但多數(shù)學(xué)者通過研究組織損傷后修復(fù)時(shí)間認(rèn)為間隔時(shí)間為10~14天。治療2~3次無效時(shí)改用URS或PNL治療。第10頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑵不同碎石機(jī)的特點(diǎn):目前用于臨床治療的碎石機(jī)主要按定位系統(tǒng)分B超定位碎石機(jī),X線定位碎石機(jī)及X線B超雙定位碎石機(jī),其沖擊波源有三種:液電式、電磁式和壓電晶體式,以液電式和電磁式為主。①B超定位碎石機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是:陽性和陰性結(jié)石均可顯示;無X線損害問題;設(shè)備簡單,費(fèi)用低。其缺點(diǎn)是:.圖像質(zhì)量不如X光機(jī)直觀,常常達(dá)不到滿意的顯像,特別是在結(jié)石周圍沒有積水時(shí);輸尿管中下段結(jié)石很難觀測;對(duì)操作者的技術(shù)要求高。適用于腎、輸尿管上段、輸尿管壁間部、膀胱結(jié)石及陰性結(jié)石。該類碎石機(jī)有B超探頭和沖擊波源安裝在碎石床下和可旋轉(zhuǎn)在床上、床下兩種類型,后者有利于B超定位操作。②X線定位碎石機(jī)的優(yōu)點(diǎn)是:對(duì)絕大多數(shù)結(jié)石顯影清晰;可清楚顯示輸尿管全長的結(jié)石;可觀察結(jié)石的粉碎情況。其缺點(diǎn)是:陰性結(jié)石無法看到;患者接受一定量的X線并需要防護(hù)設(shè)備;費(fèi)用較高。X線和B超雙定位碎石機(jī)具有上述兩種方式各優(yōu)缺點(diǎn),以彌補(bǔ)各自的不足,有利于結(jié)石定位,減少X線對(duì)人體傷害。③沖擊波源的特點(diǎn):液電沖擊波聚焦圈小,焦點(diǎn)范圍大;脈沖頻率高,碎石成功率高;設(shè)備制造簡單,價(jià)格低廉。但電極壽命短,噪聲大,需頻繁更換,患者者痛感較明顯。電磁沖擊波能量連續(xù)可調(diào);脈沖放電穩(wěn)定,焦點(diǎn)無漂移,噪聲??;聚焦效率高;波源壽命長,無需頻繁更換電極;痛感較液電式?jīng)_擊波輕。電磁沖擊波的出現(xiàn)是SWL技術(shù)的重要進(jìn)展,目前該技術(shù)已日趨成熟,并有取代液電式碎石機(jī)的趨勢。第11頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三常用碎石機(jī)主要參數(shù)介紹機(jī)型沖擊波源聚焦方式聚焦距離峰值壓力焦點(diǎn)范圍定位方式(cm)(Mpa)(W×L,mm)DornierHM-3液電式球面反射1322~3615×90X線DornierDoLiS,220電磁式聲學(xué)透鏡1529~992.5×41X線,超聲SiemensMultiline電磁式聲學(xué)透鏡12805×80X線,超聲StorzModulithSLX-T電磁式拋物面反射16.518.9~105.64.6×34X線,超聲WolfP3000壓電晶體凹面盤151323×16X線,超聲HK-ESWL-VI電磁式聲學(xué)透鏡11~1520~507.5×40X線,超聲HB-ESWL-VG液電式球面反射1325.457×12.5X線,超聲XYS-SUI-6X電磁式聲學(xué)透鏡116~307×12.5X線,超聲第12頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三

2.輸尿管鏡取石術(shù)自1912年Young首次開展輸尿管內(nèi)鏡技術(shù)以來,經(jīng)過不斷改進(jìn)與創(chuàng)新,輸尿管鏡技術(shù)于二十世紀(jì)70年代末才真正開始應(yīng)用于臨床。⑴不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法①不同半硬性輸尿管鏡的參數(shù)1)鏡體大小目前常用的半硬性輸尿管鏡的末端為6-8F。從輸尿管鏡的末端到近段(目鏡端),鏡體的直徑不斷增大,一般為7.5-11.2F。常用的半硬性輸尿管鏡的工作長度為31-43cm,而且,由于其增強(qiáng)了最大偏向性,更容易到達(dá)輸尿管上段和腎盂內(nèi),順利實(shí)施對(duì)整個(gè)上尿路的檢查和治療。2)導(dǎo)光和攝像系統(tǒng)3)器械通道目前常用的半硬性輸尿管鏡的器械通道為2.2-5.5F。一般而言,至少有一個(gè)器械通道為3.4F,以保證常規(guī)的輸尿管鏡操作器械(≤3F)通過,同時(shí)留有足夠的空間進(jìn)行液體灌注。具有雙通道的半硬性輸尿管鏡目前已被臨床廣泛應(yīng)用,可以同時(shí)插入兩個(gè)操作器械,確保操作方便,同時(shí)獲得清晰的手術(shù)視野和圖像。4)輸尿管鏡末端大部分半硬性輸尿管鏡的末端為卵圓形或者圓形。光滑的三角形斜面末端,有利于輸尿管鏡末端進(jìn)入輸尿管開口。第13頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三半硬性輸尿管鏡參數(shù)廠家型號(hào)工作長度(cm)末段(F)近段(F)通道直徑(F)特點(diǎn)Wolf8703/8705/8708/8709/871931/31.5/42.5/4389.81x5.0/2x3.0雙通道連續(xù)對(duì)流,單個(gè)大的器械通道或者兩個(gè)器械通道Wolf870231.5/4367.51x4.0/2x2.4鏡體纖細(xì),同時(shí)有兩個(gè)器械通道Wolf870831.5/436.58.51x4.0/2x2.2一個(gè)大的器械通道或者2個(gè)小的器械通道GyrusACMIBagleyMR-6/MR-6LA33/436.910.23.4/2.3自身擴(kuò)張,超彈性,三角形鏡體,可行高壓消毒GyrusACMIMR0-742A427.011.25.4大器械通道,可同時(shí)插入2種器械Olympus內(nèi)置眼(Endoeye)438.59.94.2帶視頻的輸尿管鏡,其分辨率是普通光纖的2倍Storz27001K/L34/437.08.05.0獨(dú)特的1cm柔細(xì)末端Storz27002K/L34/438.0-5.5獨(dú)特的1cm柔細(xì)末端,大的器械通道StrykerSRU-633/436.9-3.4/2.5高密度熔合石英光纖提供了高分辨率的圖像第14頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三②操作方法1)適應(yīng)證:輸尿管下段結(jié)石;輸尿管中段結(jié)石;SWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石;SWL后的“石街”;結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤;X線陰性的輸尿管結(jié)石;停留時(shí)間長的嵌頓性結(jié)石而SWL困難。2)禁忌證:不能控制的全身出血性疾病;嚴(yán)重的心肺功能不全,無法耐受手術(shù);未控制的泌尿道感染;嚴(yán)重尿道狹窄,腔內(nèi)手術(shù)無法解決;嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形,截石位困難。3)術(shù)前準(zhǔn)備:預(yù)防性使用抗生素使尿液無菌。手術(shù)間常規(guī)配備x線透視和B超設(shè)備。4)麻醉:根據(jù)病人具體情況,選擇脊髓麻醉(連續(xù)硬膜外麻醉、腰麻)或者靜脈麻醉。第15頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三5)操作方法:患者取截石位,先利用膀胱鏡或者半硬性輸尿管鏡行膀胱檢查,找到輸尿管開口后,將安全導(dǎo)絲插入輸尿管,然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡,輸尿管鏡沿導(dǎo)絲直視下進(jìn)入輸尿管腔并緩慢上行。輸尿管口是否需要擴(kuò)張,取決于輸尿管鏡的粗細(xì)和輸尿管腔的大小。如果進(jìn)入輸尿管口困難,可應(yīng)用輸尿管氣囊擴(kuò)張器或者金屬擴(kuò)張器對(duì)輸尿管開口和壁間段進(jìn)行擴(kuò)張。目前,一般多采用氣囊擴(kuò)張器來擴(kuò)張輸尿管,因?yàn)闅饽覕U(kuò)張器對(duì)輸尿管黏膜的損傷較小。輸尿管氣囊擴(kuò)張器的直徑為F3~F8不等,長度150cm,膨脹后的氣囊長度為4~10cm,最大直徑為F12~F30。在應(yīng)用時(shí),可以根據(jù)輸尿管開口和壁間段的大小和長度,選用合適型號(hào)的氣囊擴(kuò)張器。目前應(yīng)用現(xiàn)代的半硬性輸尿管鏡(F6~F8),通過監(jiān)視器在直視下直接進(jìn)入輸尿管,一般多不需要進(jìn)行輸尿管口的擴(kuò)張。半硬性輸尿管鏡沿導(dǎo)絲逆行進(jìn)入上尿路的過程中,利用注射器或者液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量,保持手術(shù)視野清晰。對(duì)于輸尿管中、上段結(jié)石或者UPJ處結(jié)石或較大的結(jié)石碎片,應(yīng)盡量減小灌洗液體的壓力,或者應(yīng)用阻攔結(jié)石上移的輔助設(shè)備如:Ntrap、stonecone等阻攔結(jié)石后再進(jìn)行碎石,以防止結(jié)石滑落回腎盂或者腎盞內(nèi)。第16頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑵不同軟性輸尿管鏡的參數(shù)和操作方法1964年,Marshall等報(bào)告了首例輸尿管軟鏡檢查,由于沒有操作通道和主動(dòng)轉(zhuǎn)向裝置,只能用于診斷。隨著輸尿管軟鏡的不斷改進(jìn)和鈥激光的應(yīng)用,輸尿管軟鏡已成為診斷和治療上尿路疾病的重要工具。目前,輸尿管軟鏡可用于上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)、輸尿管狹窄及腎盂輸尿管連接部狹窄切開術(shù)、上尿路上皮腫瘤的活檢和消融術(shù)等。但與輸尿管半硬鏡相比,還存在圖像質(zhì)量較差、容易損壞和價(jià)格昂貴的缺點(diǎn)。熟悉各型輸尿管軟鏡的性能和特點(diǎn)有利于輸尿管軟鏡的選擇和手術(shù)的進(jìn)行。輸尿管軟鏡由光學(xué)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和操作通道組成。目前主流的輸尿管軟鏡的直徑介于6.75至9Fr之間,前端彎曲角度可以雙向調(diào)節(jié),上彎可達(dá)到130°至270°,下彎160°至270°,有的軟鏡還具有二級(jí)主動(dòng)彎曲能力。各型軟鏡的操作通道均大于3.6F,在使用3F的器械時(shí)仍可保證足夠的液體灌注。但應(yīng)注意操作通道內(nèi)的光纖、取石鉗等器械會(huì)減少軟鏡末端彎曲的角度(0.3°-80.6°)和灌注流量。目前各型軟鏡的參數(shù)見表3-4。輸尿管軟鏡的使用壽命也是非常重要的參數(shù),新一代軟鏡的使用壽命已較前延長,一般使用3-14次(105–494min)后常需要維修。輸尿管軟鏡的購買和維修較為昂貴,需注意輸尿管軟鏡的保護(hù)。第17頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三各型輸尿管軟鏡參數(shù)參數(shù)GyrusACMIOlympusKarlStorzRichardWolfDUR-D(digital)DUR-8DUR-8EliteURF-P5Flex-X273300.07273250.17273250.071尖端直徑,F(xiàn)r8.76.756.755.37.56.86.0鏡體直徑,F(xiàn)r9.38.68.68.48.49.07.58.8鏡長,cm6565657070707068通道直徑,F(xiàn)r3.63.63.63.63.64.53.63.6上彎角度,°250175175180270130130270下彎角度,°250185185275270160160270二級(jí)彎曲,°0016500000視角,°9121206000視野,°8080±580±59090656565景深,mm2–402–402–502–502–402–402–40放大變焦30×30×52×40×50×50×50×第18頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三①適應(yīng)證:輸尿管結(jié)石,尤其是輸尿管上段結(jié)石;伴有輸尿管扭曲、硬鏡不能到達(dá)結(jié)石部位的患者;極度肥胖的患者;伴有輕度出血傾向或不能停用抗凝藥物的的患者。

②禁忌證:嚴(yán)重的全身出血性疾?。粐?yán)重的心肺功能不全,無法耐受手術(shù);未控制的泌尿道感染;嚴(yán)重尿道狹窄,腔內(nèi)手術(shù)無法解決。

③術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)相同。術(shù)前需行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在,選擇敏感的抗生素治療;術(shù)前單次使用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)間配備X線透視設(shè)備。第19頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三④操作方法:使用膀胱鏡或輸尿管硬鏡向輸尿管插入導(dǎo)絲至腎盂。導(dǎo)絲盡量越過結(jié)石部位,可在透視下監(jiān)測導(dǎo)絲的位置,如導(dǎo)絲于結(jié)石處受阻,可沿導(dǎo)絲插入輸尿管導(dǎo)管作為支撐繼續(xù)上插導(dǎo)絲并越過結(jié)石。此導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲。透視下經(jīng)安全導(dǎo)絲插入輸尿管鞘,再經(jīng)其放置第二條工作導(dǎo)絲,退出通道鞘內(nèi)芯,直視下及透視下順工作導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡并到達(dá)結(jié)石部位。輸尿管通道鞘可以擴(kuò)張輸尿管,改善灌流和清晰度,降低腎內(nèi)壓,有利于結(jié)石的排出和輸尿管軟鏡的反復(fù)進(jìn)出。但輸尿管通道鞘可能會(huì)導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷、穿孔和術(shù)后狹窄等并發(fā)癥。目前大部分輸尿管軟鏡的尖端直徑小于7.5F,可以無需擴(kuò)張輸尿管口和通道鞘而直接入鏡。輸尿管軟鏡在進(jìn)入輸尿管口遇到困難時(shí),可在前進(jìn)時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)輸尿管軟鏡,往往能克服這一障礙。如仍不能進(jìn)入輸尿管,可予擴(kuò)張輸尿管口或留置輸尿管通道鞘。找到結(jié)石后,控制操作手柄使鏡體末端保持零度位置插入光纖。使用200μm或365μm激光傳導(dǎo)光纖傳導(dǎo)鈥激光,將結(jié)石粉碎成直徑小于2mm碎石。鈥激光可以粉碎各種成分和密度的結(jié)石。第20頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三碎石完成后,退出輸尿管軟鏡,保留導(dǎo)絲,順導(dǎo)絲放置雙J管。目前,輸尿管鏡手術(shù)是否需常規(guī)放置雙J管仍存在爭議。如有下列情況需放置雙J管:1)輸尿管損傷或穿孔;2)輸尿管黏膜明顯水腫或有出血;3)較大的嵌頓性結(jié)石(>1cm);4)伴有息肉形成;5)伴有輸尿管狹窄,有(無)同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù)或擴(kuò)張術(shù);6)較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯,需待術(shù)后排石;7)碎石不完全或碎石失敗,術(shù)后需行SWL治療;8)伴有明顯的上尿路感染;9)孤立腎;10)由于輸尿管口細(xì)小入鏡失敗,留置雙J管擴(kuò)張,1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周,如同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù),則需放置4~6周第21頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑤并發(fā)癥:1)輸尿管軟鏡損傷:輸尿管軟鏡損傷最常見于光纖對(duì)工作通道的破壞,為防止光纖尖端插傷工作通道,插入光纖時(shí)應(yīng)保持輸尿管軟鏡為0°;使用光纖套和保證激發(fā)激光時(shí)能看到光纖尖部,避免激光損傷工作通道。2)術(shù)中并發(fā)癥:黏膜下?lián)p傷及假道:放置雙J支架管引流。輸尿管穿孔:小的穿孔可放置雙J支架管引流2~4周,如穿孔嚴(yán)重,應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)(輸尿管端端吻合術(shù)等)。輸尿管黏膜撕脫:為最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎,避免使用套石籃。需開放手術(shù)治療(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)等)。3)術(shù)后并發(fā)癥:感染:術(shù)前需行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),術(shù)前積極治療明顯的尿路感染,感染控制后再行手術(shù)治療,術(shù)中勿高壓沖洗,術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療。輸尿管狹窄:輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導(dǎo)致輸尿管狹窄。術(shù)中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù)治療。第22頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑶輸尿管鏡輔助設(shè)備監(jiān)視及攝像系統(tǒng):包括視頻輸出屏幕、視頻轉(zhuǎn)換裝置及保留記錄裝置,用于手術(shù)中術(shù)野監(jiān)控及視頻保留。引導(dǎo)導(dǎo)絲:常見的有斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等,以石蠟油或水為潤滑媒介,用于輸尿管鏡手術(shù)中進(jìn)鏡過程引導(dǎo)方向。取石鉗:術(shù)中配合碎石設(shè)備,通過輸尿管鏡取出結(jié)石。阻石裝置:術(shù)中用于阻止結(jié)石向近端移動(dòng),放置于結(jié)石近端,提高清石效率。引流導(dǎo)管:包括各種體內(nèi)外引流導(dǎo)管,如:直輸尿管導(dǎo)管、雙豬尾輸尿管導(dǎo)管等,用于體內(nèi)外引流。第23頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑷碎石器械的選擇①氣壓彈道碎石其優(yōu)點(diǎn)是使用安全和有較好的性價(jià)比。但是結(jié)石碎片向尿路近端移位,可能會(huì)降低結(jié)石的清除率,置入結(jié)石網(wǎng)或特殊的收集裝置,如StoneCone等,可以防止結(jié)石移位。對(duì)于輸尿管下段結(jié)石效果確切。②超聲碎石臨床可應(yīng)用于中下段輸尿管結(jié)石的治療。體外研究表明粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石。③激光碎石目前被用于體內(nèi)的激光碎石術(shù)主要包括釹-釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光器和鈥-釔鋁石榴石(Ho:YAG)激光器。激光器組織穿透深度不超過0.8mm,極大地減少了多余的熱損傷;引起的結(jié)石移位風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于氣壓彈道碎石術(shù);激光光纖必須與結(jié)石表面相接觸;如果作用于集合系統(tǒng)粘膜,可能會(huì)引起輸尿管或腎盂穿孔,但并無證據(jù)表明會(huì)增加狹窄的發(fā)生率。灌注時(shí),在保證視野清晰的前提下,應(yīng)最大限度地調(diào)低灌注液的壓力及流速。第24頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三1)Nd:YAG雙頻激光雙頻雙脈沖U100Nd∶YAG激光碎石系統(tǒng)能發(fā)出波長為1064μm的紅外光和532μm的綠光,故稱為雙頻激光機(jī)。其碎石效能是普通激光的6倍。具有碎石效率高,對(duì)組織損傷小,安全簡單的特點(diǎn)。U100激光對(duì)于質(zhì)硬結(jié)石(一水草酸鈣結(jié)石)的碎石效率偏低,不能粉碎胱氨酸結(jié)石。2)Ho:YAG激光具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能,其光波可經(jīng)低水密度的石英纖維傳導(dǎo),適用于各種內(nèi)鏡設(shè)備。鈥激光為脈沖式發(fā)射激光,通過光纖傳送,具有以下兩種特性:組織穿透深度淺:組織穿透深度0.5~1.0mm,可用于精確的外科切割和止血;高能脈沖式:瞬間電壓達(dá)10kW,碎石效率高且不受結(jié)石大小和成分的影響。能夠粉碎各種化學(xué)成份的結(jié)石,對(duì)軟組織有一定切割能力,使用時(shí)需要注意光纖不要接觸輸尿管壁組織。鈥激光的光纖很細(xì),碎石時(shí)形成顆粒小,碎石推動(dòng)力較小,不易引起結(jié)石移位。第25頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑸防止結(jié)石移位的方法輸尿管鏡碎石技術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的常用方法。在碎石過程中,常見結(jié)石上移,結(jié)石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向腎盂移位。為了防止結(jié)石上移,可以采用以下方法。①錐型導(dǎo)絲(Stonecone)②阻石網(wǎng)籃(Ntrap)③多層折疊阻石膜(PercSysAccordion)④利多卡因凝膠⑤套石籃(stoneretrievalbasket)⑥近端氣囊(PassportBalloon)⑦真空負(fù)壓吸引裝置⑧頭高臀低位第26頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)絕大部分輸尿管結(jié)石能夠通過SWL或者輸尿管鏡取石術(shù)治療,但這兩種方式的成功率均極大程度上取決于結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管的通暢與否,輸尿管狹窄、扭曲均影響治療效果??紤]到順行經(jīng)皮腎途徑下,輸尿管鏡僅能到達(dá)腰4至腰5水平,因此輸尿管中下段結(jié)石不考慮行PNL治療。在2007版《尿石癥診斷治療指南》里,除尿酸結(jié)石首選溶石治療以外,其他成分的輸尿管上段結(jié)石在治療選擇上,依次考慮原位或上推后SWL、輸尿管(硬鏡或軟鏡)取石術(shù)、PNL。⑴輸尿管結(jié)石PNL治療的適應(yīng)證:輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結(jié)石。SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結(jié)石,包括尿流改道患者。結(jié)石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。合并腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)等需要順行經(jīng)皮穿刺腎造瘺(PCN)一并處理者。第27頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑵禁忌證:未糾正的全身出血性疾病。嚴(yán)重心臟疾病或肺功能不全,無法耐受手術(shù)者。未控制的糖尿病或高血壓病。結(jié)石近端輸尿管扭曲嚴(yán)重者。服用抗凝藥物者,需要停藥2周,復(fù)查凝血功能正常者才能安排手術(shù)。輸尿管結(jié)石PNL治療操作方法基本同于腎結(jié)石PNL治療方法,由于輸尿管細(xì)長,內(nèi)鏡的選擇一般為輸尿管鏡,因此輸尿管上段結(jié)石PNL治療多選擇微造瘺PNL(MPNL)。第28頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑶手術(shù)步驟:逆行插入輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石處,防止碎石過程中結(jié)石下移,同時(shí)也可以逆行造影或注水協(xié)助X光或者B超定位穿刺。一般選擇中上腎盞的背組盞穿刺,穿中目標(biāo)腎盞后,引入導(dǎo)絲,擴(kuò)張后建立經(jīng)皮腎通道,放入內(nèi)窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部,將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結(jié)石所在的部位,使用碎石器擊碎、取出結(jié)石后,留置雙J管以及腎造瘺管引流。輸尿管上段結(jié)石引起上尿路梗阻,輸尿管上段以及集合系統(tǒng)擴(kuò)張積水,利于經(jīng)皮腎穿刺,PNL治療成功率高,有報(bào)道顯示PNL治療輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石清除率在90%-100%,尤其是大于1cm長徑的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,PNL治療的成功率明顯高于SWL,或者URL。第29頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三4.腹腔鏡和開放手術(shù)大多數(shù)輸尿管結(jié)石可以通過排石治療、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)獲得滿意療效,開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)一般不作為首選方案。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)適應(yīng)癥相同,如果需要開放手術(shù),應(yīng)該首先考慮腹腔鏡手術(shù)。國外資料顯示腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)占所有結(jié)石手術(shù)的1.1%。⑴適應(yīng)證①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結(jié)石。②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時(shí)處理。③直徑大于1.5cm,需行多次SWL或輸尿管鏡治療,或輸尿管扭曲估計(jì)SWL或輸尿管鏡治療比較困難。⑵禁忌癥①未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者,需停藥2周,復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。②嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)。③未控制的糖尿病和高血壓。④合并感染和腎功能不全,需先行引流,待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。第30頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三⑶手術(shù)途徑的選擇:①腹腔鏡手術(shù):可以經(jīng)腹腔也可以經(jīng)腹膜后途徑,經(jīng)腹腔可以處理上中下各段輸尿管結(jié)石,經(jīng)腹膜后途徑主要處理上段輸尿管結(jié)石。②開放手術(shù):輸尿管上段手術(shù)一般采用腰部斜切口,也可以選擇經(jīng)腰大肌直切口;輸尿管中段病變一般采用腹部斜切口;下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口。⑷合并癥及其處理①尿漏:引流后多數(shù)能自行停止,如漏尿量大、時(shí)間長,應(yīng)注意輸尿管支架管是否通暢,必要時(shí)調(diào)整支架管位置。如支架管拔除后出現(xiàn)持續(xù)腹痛或腰痛,多為尿漏所致,應(yīng)盡快施行尿液引流。②輸尿管狹窄:術(shù)后出現(xiàn)輸尿管狹窄可定期作輸尿管氣囊擴(kuò)張術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)。③出血及臟器損傷:術(shù)中辨清解剖結(jié)構(gòu),盡量避免臟器損傷,認(rèn)真止血。第31頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三特殊類型輸尿管結(jié)石的診斷和治療㈠妊娠合并輸尿管結(jié)石妊娠期輸尿管結(jié)石是指從妊娠開始到分娩結(jié)束期間妊娠婦女發(fā)生的輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為腎結(jié)石的2倍,占上尿路結(jié)石的2/3,約74%為磷酸鈣結(jié)石,26%為草酸鈣結(jié)石,24%~30%病例孕前有尿結(jié)石病史。腰部或腹部疼痛是妊娠癥狀性尿結(jié)石最常見的癥狀之一,發(fā)生率85%~100%。妊娠輸尿管結(jié)石大多發(fā)生在妊娠中晚期(妊娠14~34周),結(jié)石位輸尿管中上段約占58%,輸尿管下段約占42%,妊娠期輸尿管結(jié)石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發(fā)熱等。選擇診斷輸尿管結(jié)石的方法必須同時(shí)考慮對(duì)孕婦及胎兒的安全性,超聲檢查仍是診斷輸尿管結(jié)石第一線的檢查方法。普核磁共振尿路成像技術(shù)在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準(zhǔn)確性。大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石通過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染治療可得到緩解,70~80%妊娠期輸尿管結(jié)石可自行排出,需要進(jìn)行外科干預(yù)治療的病例約為10%;第32頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三外科干預(yù)治療的指征是:較難控制的腎絞痛、持續(xù)發(fā)熱和因疼痛造成子宮收縮誘發(fā)先兆流產(chǎn)等;由于外科干預(yù)對(duì)妊娠期婦女與胎兒存在的潛在危害性尚不十分清楚,大多數(shù)專家認(rèn)為,妊娠期輸尿管結(jié)石的治療以保守治療較妥,間苯三酚具有高選擇性緩解痙攣段平滑肌作用,可較為安全的應(yīng)用于妊娠期輸尿管結(jié)石所致腎絞痛的治療。輸尿管鏡取石技術(shù)可作為妊娠癥狀性輸尿管結(jié)石備選治療方案。原因是由于妊娠期輸尿管存在生理性擴(kuò)張,在進(jìn)行輸尿管鏡操作時(shí),一般不需要行輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張。多中心研究認(rèn)為,輸尿管鏡技術(shù)可適用于妊娠任何時(shí)期、任何部位的輸尿管結(jié)石治療,單次取石成功率可達(dá)91%,總的結(jié)石清除率約為89%,輸尿管損傷、尿路感染、流產(chǎn)等病例報(bào)道較少見。術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管至少72小時(shí),有利于緩解輸尿管結(jié)石梗阻所至疼痛、發(fā)熱等癥狀。對(duì)于病情較復(fù)雜的妊娠輸尿管結(jié)石,采取輸尿管置管引流或經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流是比較穩(wěn)妥的治療方法。當(dāng)梗阻因素解除、感染控制后應(yīng)盡早拔除雙“J”管。SWL、PNL和開放手術(shù)等技術(shù)較少在妊娠合并輸尿管結(jié)石處理中使用。第33頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三㈡兒童輸尿管結(jié)石小兒泌尿系結(jié)石主要是上尿路結(jié)石,發(fā)病率約為1%~3%,多發(fā)生在2~6歲左右兒童,2歲以內(nèi)小兒較少見,男孩多于女孩。小兒泌尿系結(jié)石主要與代謝異常、尿路感染、泌尿道解剖異常有關(guān),小兒特發(fā)性高鈣尿癥和低枸椽酸鹽尿癥是小兒泌尿系結(jié)石常見原因。約有62%小兒泌尿系結(jié)石與尿路感染有關(guān)。上尿路結(jié)石發(fā)生率約占小兒泌尿系結(jié)石的76%,結(jié)石主要成份為草酸鈣。尿酸銨、一水草酸鈣、碳酸磷灰石、磷酸鎂銨等是小兒泌尿系結(jié)石主要的核心成份。嘌呤結(jié)石常見于嬰幼兒。小兒輸尿管結(jié)石的典型癥狀是腰腹部疼痛,可伴有血尿,再發(fā)性腹痛或腰痛,肉眼血尿,尿路感染,尿急、尿失禁亦是小兒尿路結(jié)石的常見癥狀。結(jié)石移動(dòng)時(shí),嬰幼兒可表現(xiàn)為哭吵不安、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等;年長兒可表現(xiàn)為上腹部疼痛、胃區(qū)不適、腰背部脹痛、會(huì)陰部疼痛等。有些患兒可能長期無明確癥狀,常以尿路感染、腎積水、腎功能障礙就醫(yī)。超聲檢查是小兒泌尿系結(jié)石最重要的檢查手段。尿酸結(jié)石在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上顯示為負(fù)影。無增強(qiáng)螺旋CT是診斷小兒輸尿管結(jié)石的首選檢查方法。小兒泌尿系結(jié)石的治療目的是:徹底清除結(jié)石、治療尿路感染、保護(hù)腎功能和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。增加尿液枸椽酸鹽濃度有利于預(yù)防泌尿系結(jié)石。減少尿中草酸鈣的排泄量對(duì)預(yù)防結(jié)石的形成尤為重要。對(duì)于因?yàn)槊谀蛳迪忍煨曰喂W杷履蚵方Y(jié)石,首選開放手術(shù)(或腹腔鏡手術(shù))矯正尿路畸形。直徑小于3mm的小兒遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石大多數(shù)可自行排出體外,直徑直4mm或更大的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石可能需要腔鏡治療。體外沖擊波碎石已成為小兒上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。輸尿管鏡和體外沖擊波碎石對(duì)直徑在4mm~15mm的輸尿管結(jié)石治愈率較高。第34頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三①體外沖擊波碎石(SWL)兒童輸尿管彈性好加之活動(dòng)量大,排石較成人快。②輸尿管鏡技術(shù)(URS)多數(shù)患兒需要行輸尿管擴(kuò)張,單次治療結(jié)石清除率為80%左右,中下段輸尿管結(jié)石清除率可達(dá)100%。約有10%的患兒需要行二次治療,造成治療失敗的主要原因是結(jié)石移位。早期并發(fā)癥主要是血尿、腎絞痛,嚴(yán)重并發(fā)癥是輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、尿外滲和輸尿管狹窄。術(shù)后多主張放置5Fr雙“J”管或3~5Fr輸尿管導(dǎo)管引流,目前適合小兒使用的輸尿管鏡有6.9/7.2Fr硬性輸尿管鏡與5Fr軟性輸尿管鏡,對(duì)于年齡較大小兒,也可采取8.0/9.8Fr輸尿管鏡。③經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)一般多應(yīng)用于較大腎結(jié)石(結(jié)石大于20mm)或鹿角形結(jié)石的治療,也是一項(xiàng)治療小兒上尿路結(jié)石安全有效的技術(shù),但較少用于小兒輸尿管結(jié)石治療。對(duì)于結(jié)石大于25mm,輸尿管鏡取石失敗又拒絕開放手術(shù)、保留有腎造瘺管的輸尿管殘余結(jié)石患者,PNL是可以選擇的治療方法。第35頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三㈢胱氨酸結(jié)石輸尿管的胱氨酸結(jié)石是由腎胱氨酸結(jié)石引起。腎胱氨酸結(jié)石少見(約占腎結(jié)石的1%~3%),為先天性腎小管缺陷性所致,由于腎小管對(duì)胱氨酸、賴氨酸的再吸收不良,上述氨基酸經(jīng)尿排出,其中胱氨酸溶解度最低,故易形成結(jié)石。此病多見于兒童?;颊叱T谀贻p時(shí)就存在泌尿系結(jié)石,且有復(fù)發(fā)傾向,常反復(fù)接受手術(shù)治療。胱氨酸尿癥的患者出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間遷移會(huì)逐漸升高。輸尿管的胱氨酸結(jié)石診斷上主要根據(jù)腎胱氨酸結(jié)石病史,同時(shí)出現(xiàn)輸尿管結(jié)石一般癥狀。尿液分析往往可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)胱氨酸尿。影像學(xué)檢查如B超、KUB、IVU和CT等有助于結(jié)石的發(fā)現(xiàn)。治療上主要有腔內(nèi)碎石治療和藥物溶石治療。由于其含有豐富的蛋白基質(zhì)和均勻的結(jié)構(gòu),因此SWL無法擊碎純的胱氨酸結(jié)石。目前主要的碎石治療以輸尿管腔內(nèi)碎石技術(shù)為主,其中以輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石最為常用,碎石效率高。藥物溶石可用于結(jié)石的治療或于SWL、PNL、URS和開放性手術(shù)取石后的輔助治療。在強(qiáng)調(diào)堿化尿液的同時(shí),可采用0.3或0.6mol/L氨基丁三醇溶液(THAM-E,pH值為8.5~9.0)和(或)乙酰半胱氨酸進(jìn)行局部灌注溶石治療。經(jīng)皮行介入溶石治療配合其他碎石手段也可達(dá)到較滿意的結(jié)石清除效果。大量、均勻的飲水、堿化尿液和限制蛋氨酸的攝入是治療和預(yù)防胱氨酸結(jié)石的有效方法。同時(shí)服用抗胱氨酸藥物如α-巰丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可預(yù)防胱氨酸結(jié)石的形成。第36頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三胱氨酸結(jié)石病的藥物治療方案治療措施GR稀釋尿液B推薦大量飲水是24小時(shí)尿液超過3000ml,為達(dá)到此要求,飲水量至少要150ml/小時(shí)。堿化尿液B患者胱氨酸排泄量低于3mmol/24h:枸櫞酸鉀3-10mmol×2-3使尿液PH>7.5含胱氨酸的混合型結(jié)石B患者胱氨酸排泄量高于3mmol/24h:硫普羅寧(α-巰基丙酰甘氨酸)(250-2000mg/日)或(卡托普利75-150mg)GR=推薦等級(jí)第37頁,講稿共42頁,2023年5月2日,星期三

㈣尿酸結(jié)石尿酸是機(jī)體核酸分解代謝中嘌呤代謝的終產(chǎn)物。不同原因所致的高血尿酸或(和)高尿尿酸容易形成尿酸結(jié)石。其形成的重要原因包括肉類食物攝入過多或機(jī)體分解代謝升高(如腫瘤患者)、內(nèi)生性尿酸過高(如痛風(fēng)患者)導(dǎo)致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等,pH值往往低于

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