機(jī)械傷害事故案例匯編一

機(jī)械傷害事故案例匯編一事故經(jīng)過2006年6月15日，某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務(wù)，抱怨自己的機(jī)床太陳舊，離合器不靈便，停車位稍有偏差主軸便會(huì)反轉(zhuǎn)，跟維修工說了幾次也沒調(diào)合適。郭某聽了之后說“這有什么呀，我給你調(diào)?！眲⒛嘲胄虐胍伞９恢皇帜寐萁z刀撥壓彈簧，另一只手扭可調(diào)瓦螺帽。突然主軸飛轉(zhuǎn)，將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。二、原因分析郭某自恃是老師傅，懂機(jī)床結(jié)構(gòu)，在不停車情況下冒險(xiǎn)在離合器停止位置調(diào)整螺帽。因身體緊靠床頭箱，腿不小心碰到床體前離合器操縱桿，致使主軸瞬間轉(zhuǎn)動(dòng)，郭某兩手被齒輪絞傷。三、防范措施1、檢修機(jī)床必須在撤掉電源箱刀閘在停機(jī)狀態(tài)下方可進(jìn)行，嚴(yán)禁開機(jī)時(shí)調(diào)整傳動(dòng)箱機(jī)件。處理故障的維修應(yīng)報(bào)由檢修人員進(jìn)行。3、教育職工嚴(yán)格遵守機(jī)床安全操作規(guī)程，杜絕習(xí)慣性違章行為。某貨船航行于長江南京大廠碼頭段，船工張某在檢查機(jī)器時(shí)發(fā)現(xiàn)一臺(tái)位于甲板上的柴油機(jī)有故障，于是開始進(jìn)行維修。2、此時(shí)江面風(fēng)比較大，張某身穿長衫風(fēng)衣維修，風(fēng)衣不慎被飛轉(zhuǎn)的皮帶輪卷住，將張的右腿絞進(jìn)皮帶輪，造成粉碎性骨折。張某經(jīng)手術(shù)搶救后高位截肢成了殘疾人。1、未斷電停機(jī)便進(jìn)行檢修作業(yè)。2、違章穿長衫風(fēng)衣進(jìn)行接觸轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器工作。3、皮帶輪無安全罩。1、嚴(yán)格執(zhí)行航務(wù)安全操作規(guī)定，檢修設(shè)備必須靠岸或停船進(jìn)行，檢修必須停機(jī)撤電才可以進(jìn)行。2、工作時(shí)要正確穿戴防護(hù)服，操作轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械嚴(yán)禁穿長衣長衫。3、轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器外露轉(zhuǎn)動(dòng)部分(如皮帶輪、連軸器等)必須裝有安全防護(hù)罩。事故概況杭州市某單位2007年3月發(fā)生了一起電梯夾人致傷事故。事故電梯為一臺(tái)雜物電梯，型號為TWJ500/0.35，由有資質(zhì)單位于2003年安裝，且該資質(zhì)單位一直承擔(dān)該電梯的維保工作。事故經(jīng)過大致如下:該單位使用人員在地下層樓處搬運(yùn)貨物進(jìn)入轎廂內(nèi)(廳門處于打開狀態(tài))時(shí)，電梯突然啟動(dòng)，搬運(yùn)人員慌亂之中往外逃未果，致使嚴(yán)重夾傷。事故現(xiàn)場勘查情況該電梯為雜物電梯，4層4站4門。除地下層樓廳門、一樓廳門因現(xiàn)場搶救傷員遭破壞外，其余的都保留了事故現(xiàn)場原貌。經(jīng)勘查可知，事故電梯轎廂入口處無機(jī)械保護(hù)裝置及驗(yàn)證該保護(hù)裝置的電氣安全裝置。在機(jī)房內(nèi)，檢查人員勘查了曳引輪繩槽和鋼絲繩的狀況，均無異常;檢查了制動(dòng)器線圈及溫升、閘瓦、彈簧等工作情況，均屬正常。對控制系統(tǒng)的接觸器、繼電器、線路進(jìn)行檢查，主接觸器、上下行接觸器均無異常情況，安全回路繼電器觸點(diǎn)有輕微灼傷痕跡;對動(dòng)力回路、控制回路進(jìn)行排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)安全回路繼電器線圈負(fù)極無接地裝置，在機(jī)房內(nèi)地面上發(fā)現(xiàn)幾只更換掉的安全繼電器;對各層站入口進(jìn)行檢查時(shí)可見，僅在地下層站入口處貼有“不能載人”等內(nèi)容。其余層站入口處未有相應(yīng)警示標(biāo)語。事故原因1.直接原因在通常情況下，產(chǎn)生電梯開門運(yùn)行的原因有兩種，即:曳引能力下降導(dǎo)致溜車;由于制動(dòng)力矩不足導(dǎo)致溜車。經(jīng)過現(xiàn)場的檢查，本事故梯不存在以上2種情況。在機(jī)房的現(xiàn)場勘查中，調(diào)查人員找到了替換下的幾只安全繼電器，經(jīng)過辨認(rèn)，該安全繼電器是微型繼電器，而非DC-13型用于控制直流線路的安全繼電器(在GB7588以及JG135中都明確指出，用于安全回路的繼電器應(yīng)選用DC-13，控制直流電磁鐵)?，F(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，在用的非安全繼電器觸點(diǎn)有輕微灼燒痕跡。對照該臺(tái)雜物梯的控制回路，可以推斷當(dāng)該非安全繼電器因頻繁動(dòng)作、承受功率過大等原因出現(xiàn)觸點(diǎn)粘連狀況時(shí)，雖然地下層樓廳門未關(guān)，但是安全回路也會(huì)發(fā)出錯(cuò)誤信號，認(rèn)為廳門關(guān)閉正常。這時(shí)如果有人在其余樓層觸發(fā)呼梯按鈕，電梯就會(huì)在開門情況下啟動(dòng)運(yùn)行，而且該類型電梯雖然對安全繼電器觸點(diǎn)分?jǐn)嗲闆r有監(jiān)控功能，但對開關(guān)觸點(diǎn)粘連狀況未作監(jiān)控。因此可以推斷出，由于采用非安全繼電器、觸點(diǎn)粘連是造成此次事故的原因之一。其次，對照機(jī)房控制柜中的線路和該梯的PLC與安全回路電路圖，發(fā)現(xiàn)該梯的非安全繼電器線圈負(fù)極無接地。由于該梯長期在潮濕、油膩的環(huán)境下工作，地下層廳門門鎖觸點(diǎn)也長期處在潮濕的環(huán)境下工作，在繼電器線圈負(fù)極無接地連接的情況下，其線圈有可能因?yàn)槌睗竦拳h(huán)境影響通過大地(或廳門、轎廂等殼體)短接(此時(shí)，由于負(fù)極無接地，安全回路不會(huì)跳閘)，致使安全回路在廳門未關(guān)的情況下發(fā)出錯(cuò)誤信號，造成電梯開門運(yùn)行。從以上的分析可以看出，該梯的電氣元件配置及控制系統(tǒng)的某些缺陷造成了事故隱患，成為導(dǎo)致事故發(fā)生的直接誘導(dǎo)因素。2.間接原因(1)電梯使用人員違反規(guī)定在運(yùn)送貨物時(shí)進(jìn)入轎廂內(nèi)，是造成事故的主觀因素。(2)從現(xiàn)場勘查情況看，該梯各層站入口明顯位置未能嚴(yán)格按照要求張貼使用須知、警示標(biāo)語，地下層站入口處雖貼有“不能載人”等內(nèi)容，但不夠具體。(3)該電梯轎廂未能嚴(yán)格按要求設(shè)立入口處的機(jī)械保護(hù)裝置及驗(yàn)證其狀態(tài)的電氣安全裝置，也是造成事故的客觀因素之一。(4)該梯的電氣圖上標(biāo)注出安全回路繼電器的類型為GMR-4D/DC110V，但現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)其采用的是微型繼電器，與圖紙要求不符。電梯維修保養(yǎng)人員在日常維修保養(yǎng)工作中工作不到位，責(zé)任心不強(qiáng);在關(guān)鍵電氣元件的更換工作中，維修保養(yǎng)單位管理缺失，沒有落實(shí)維修保養(yǎng)工作的相關(guān)質(zhì)量控制程序，沒有嚴(yán)格履行相關(guān)的審核程序。(5)電梯使用單位管理制度不健全，管理責(zé)任不落實(shí)，也沒有特種設(shè)備的持證操作人員，對使用人員上崗前的教育培訓(xùn)流于形式，使用人員安全意識淡薄，缺乏相關(guān)的應(yīng)急知識。事故預(yù)防對策1.加強(qiáng)檢測檢驗(yàn)從該案例的原因分析可以看出，造成事故的原因是多方面的:既有電氣元器件配置的問題，又有控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的缺陷，還有制造、安裝方面不到位的因素。就該案例而言，使用單位的違規(guī)使用、管理缺失也是引發(fā)事故的主觀因素。結(jié)合筆者參與的多起因開門運(yùn)行導(dǎo)致剪切傷人事故的調(diào)查情況看，電梯門系統(tǒng)的檢測檢驗(yàn)在電梯的監(jiān)督檢驗(yàn)工作中占據(jù)著舉足輕重的地位。筆者認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)對門鎖回路、安全回路的檢驗(yàn)，特別對線路中采用的繼電器型號是否符合要求、線路及元器件是否得到保護(hù)等方面應(yīng)給予高度重視。2.增加電梯控制系統(tǒng)的型式試驗(yàn)要求現(xiàn)行的GB7588-2003版標(biāo)準(zhǔn)中，要求進(jìn)行型式試驗(yàn)的安全部件有門鎖、限速器、安全鉗、緩沖器、上行超速保護(hù)裝置5項(xiàng)。筆者在多年的實(shí)際檢驗(yàn)工作及事故調(diào)查中均發(fā)現(xiàn):電梯控制系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、安裝缺陷及偶然誤動(dòng)作都會(huì)造成電梯的開門運(yùn)行隱患。因此，筆者建議，應(yīng)該把電梯控制系統(tǒng)(控制柜)也作為一個(gè)安全部件，增加對電梯控制系統(tǒng)(控制柜)的型式試驗(yàn)要求，并在安裝后的驗(yàn)收檢驗(yàn)中要求提供該梯的型式試驗(yàn)報(bào)告副本及附件(配置明細(xì)表)，以便在檢驗(yàn)中對控制系統(tǒng)(控制柜)對照檢查，要求提供的型式試驗(yàn)報(bào)告必須與實(shí)物一致或者覆蓋本梯。3.加強(qiáng)管理在大多數(shù)情況下電梯發(fā)生傷人事故，除了設(shè)備本身的故障或缺陷外，與設(shè)備的使用單位以及維修保養(yǎng)單位都有著密不可分的關(guān)系。因此，對使用單位而言，應(yīng)健全、完善的電梯使用管理制度，管理應(yīng)到位，責(zé)任應(yīng)明確;加強(qiáng)對使用人員的教育培訓(xùn)工作，強(qiáng)化安全意識，做到持證上崗;加強(qiáng)對電梯維修保養(yǎng)單位維修保養(yǎng)工作的監(jiān)督力度，并要有書面的記錄確認(rèn)。4.建立完善的監(jiān)督機(jī)制對維修保養(yǎng)單位而言，應(yīng)堅(jiān)持“定人、定時(shí)、定保養(yǎng)項(xiàng)目”的每周保養(yǎng)制度;聘用持有效資質(zhì)證件的人員上崗工作;定期進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和安全教育，使維修保養(yǎng)人員熟悉所轄電梯的各種性能、結(jié)構(gòu)、電氣結(jié)構(gòu)圖;完善在維修保養(yǎng)工作中的現(xiàn)場記錄資料，特別是對運(yùn)行記錄、報(bào)修記錄、保養(yǎng)記錄應(yīng)予以嚴(yán)格要求;從管理制度上強(qiáng)化維修保養(yǎng)人員的工作責(zé)任心和主觀能動(dòng)性;對所轄維修保養(yǎng)人員及其工作建立完善的監(jiān)督機(jī)制。1989.6.28(一)事故概況1989年6月28日21時(shí)50分左右，上海某鋼鐵廠轉(zhuǎn)爐分廠的指揮工潘某指揮額定起重量為750t的橋式起重機(jī)起吊盛滿鋼水的鋼水包。當(dāng)鋼水包上升約1m時(shí)，鋼水包突然墜落，使其傾斜在鋼包車上，且又正對著鋼包車操作室，使鋼水倒出7.8t引起大火。站在操作室門口的呂某、薛某和潘某見狀立即離開。當(dāng)消防隊(duì)到現(xiàn)場滅火后，發(fā)現(xiàn)在操作室內(nèi)傅某被燒傷，搶救無效死亡，司機(jī)也被灼傷，直接經(jīng)濟(jì)損失12萬元。(二)事故原因分析1.導(dǎo)致鋼水包墜落的原因是卷揚(yáng)機(jī)開式齒輪脫離，造成卷筒反轉(zhuǎn)所致。2.開式齒輪出現(xiàn)脫離的原因是訂貨協(xié)議中要求按重級制設(shè)計(jì)制造，而制造廠將起升系統(tǒng)按中級制配套。因開式齒輪軸承支座強(qiáng)度不足，支腿焊接質(zhì)量不符合安全要求，防罩結(jié)構(gòu)不盡合理，又加上制造廠在組裝軸承時(shí)，未按規(guī)定認(rèn)真加油，現(xiàn)場安裝中又未檢查運(yùn)轉(zhuǎn)潤滑狀況，引起軸承損壞，致使軸承1只支腿水平變形30mm，另1支腿焊縫脫落，支腿支撐面板下陷9mm，使開式齒輪中心距拉開40mm，造成大小齒輪完全脫離。3.起重機(jī)安裝后未經(jīng)檢驗(yàn)驗(yàn)收便投入使用，使設(shè)備有缺陷未被發(fā)現(xiàn)。4.鋼包車操作室只有一扇門，沒有安全門。(三)預(yù)防同類事故的措施1.起重機(jī)安裝后應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行驗(yàn)收檢驗(yàn)。2.鋼包車操作室應(yīng)設(shè)有安全門。3.應(yīng)進(jìn)行經(jīng)常性的檢查維護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。1、2006年2月3日，某化工廠黃磷車間抓渣機(jī)抓斗因鋼絲繩越軌而失靈，抓渣機(jī)司機(jī)陳某告知班長龔某并找來檢修工萬某進(jìn)行修理。2、檢修中萬某和龔某用鋼釬沖鋼絲繩滑輪銷子，沖了幾分鐘仍未折下。3、萬某想可能是滑輪卡得太死，想讓滑輪轉(zhuǎn)動(dòng)一下，便指揮陳某將抓斗提一下。此時(shí)龔某由于站位不合理，右腳正處于抓斗開口危險(xiǎn)部位，抓斗提升閉合時(shí)將龔某右腳四腳趾夾掉。這是一起因無協(xié)調(diào)配合違章蠻干而造成傷害的誤操作事故。檢修時(shí)龔某站位不合理，將腳放在抓斗開合位置，萬某指揮上提抓斗前沒有檢查人機(jī)安全狀態(tài)，而且站在看不到龔某下身位的抓斗另一側(cè)，司機(jī)陳某沒有認(rèn)真觀察便起吊，在違章指揮和誤操作中龔某右腳四腳趾被夾掉。加強(qiáng)特種作業(yè)安全教育和技能培訓(xùn)，倡導(dǎo)規(guī)范化訓(xùn)練，提高自我保護(hù)意識，確保檢修作業(yè)中安全措施落實(shí)到位。某機(jī)械廠車工孫某正在加工-批軸類零件，因?yàn)榱慵容^臟，孫某戴著帆布手套進(jìn)行操作。2、這批零件光潔度要求較高，為達(dá)到要求，孫某每加工完-件就要用砂布包軸用手握住并左右推行的方法在轉(zhuǎn)機(jī)中對軸進(jìn)行打磨。3、-次打磨中，只聽孫某“哇!”的大叫-聲，右手套被卡盤纏絞，孫某本能地把手往回抽，但兩指被拽掉，手腕骨折。因?yàn)榕屡K孫某戴手套操作轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備形成習(xí)慣性違章行為，在轉(zhuǎn)機(jī)中，又采用較危險(xiǎn)的手握砂布包軸打磨法，因長時(shí)間打磨零件多次，反復(fù)熟練操作中漸漸掉以輕心，一不留神，戴手套握砂布的手過于靠近轉(zhuǎn)動(dòng)的卡盤，造成傷害事故。1、嚴(yán)禁戴手套操作轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備。2、嚴(yán)禁轉(zhuǎn)機(jī)中用手拿砂布包軸打磨零件。3、職工在工作中要自覺克服習(xí)慣性違章行為。1、某機(jī)床廠木型車間工人李某準(zhǔn)備用木工帶鋸床加工畫有圓弧線的木板。2、為準(zhǔn)確切割曲線，操作中李某推木板吃鋸時(shí)用力扳鋸條，鋸條運(yùn)轉(zhuǎn)中每經(jīng)過接頭處便發(fā)出“嘎嘎”響聲，李某對此不管不顧。3、“咔!”的一聲鋸條崩斷，飛甩出將李某臉、手等多處割傷。帶鋸條接頭處是用火焊連接，經(jīng)打磨后使用，連接處要比其它部位強(qiáng)度低，受到拉力或磨損時(shí)是最先被損壞的部位。李某操作中為圖省事，沒有直線走鋸，而是強(qiáng)行扳鋸條走曲線，而鋸條在運(yùn)轉(zhuǎn)中受力過大會(huì)產(chǎn)生脫輪或崩斷現(xiàn)象。而且這次切割，李某嫌麻煩沒有將鋸條可調(diào)定位夾板按木料厚度下調(diào)到位，又失去鋸條走偏的保護(hù)，鋸條崩斷時(shí)造成飛甩傷人事故。1、認(rèn)真遵守木工機(jī)械安全操作規(guī)程，使用帶鋸前必須按木料厚度調(diào)整鋸條夾板保護(hù)裝置。2、切割曲線應(yīng)使用專用線鋸床，在帶鋸床切割較大弧線尺寸時(shí)應(yīng)分段直線切割，趕出圓弧，嚴(yán)禁別鋸條走曲線切割。3、升降式帶鋸條夾檔裝置最好采用可調(diào)升降式帶全封閉安全罩的鋸條夾檔裝置，以免故障中鋸條飛出傷人。1、某公司燃料分廠機(jī)修工卜某、王某為煤場吊車更換升降鋼絲繩。2、兩人裝好鋼絲繩后，接著調(diào)節(jié)滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。試車時(shí)卜某指揮吊車司機(jī)用點(diǎn)動(dòng)升降起落的操作來調(diào)整鋼絲繩排列位置。3、吊車司機(jī)黃某在操作點(diǎn)動(dòng)升降過程中，王某見鋼絲跑偏了一點(diǎn)，突然下意識地用手去撥鋼絲繩調(diào)位。滾動(dòng)中一下子被鋼絲繩將四個(gè)手指夾在滾筒上，造成四指被夾多處骨折的事故。1、王某思想麻痹，安全意識不強(qiáng)，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中，違章用手代替工具調(diào)整鋼絲繩是事故發(fā)生的直接原因。2、調(diào)整時(shí)王某在滾筒位置，看不到司機(jī)，信息傳遞要經(jīng)由卜某，檢修人員與吊車司機(jī)配合不協(xié)調(diào)，卜某作為王某在具體操作中的監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)不力，這些是間接原因。1、嚴(yán)格執(zhí)行檢修作業(yè)安全操作規(guī)程，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中嚴(yán)禁將身體任何部位置于轉(zhuǎn)動(dòng)危險(xiǎn)區(qū)域，嚴(yán)禁直接用手代替工具調(diào)整運(yùn)行中的鋼絲繩。2、加強(qiáng)安全管理、落實(shí)每項(xiàng)檢修安全措施，確保檢修作業(yè)中的協(xié)調(diào)配合。強(qiáng)化安全教育，克服習(xí)慣性違章行為。事故經(jīng)過2005年12月29日中午10:50左右，某公司田某，在打磨鉆頭時(shí)，砂輪片突然爆裂，飛出的砂輪片擊中其左側(cè)頸動(dòng)脈，致失血過多，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該打磨設(shè)備屬于自制簡易打磨設(shè)備，轉(zhuǎn)動(dòng)裝置簡單地固定在臨時(shí)的板子上?？梢娫撛O(shè)備不是專門生產(chǎn)廠家的合格出廠設(shè)備，更無安全檢驗(yàn)。這是最大的患所在。進(jìn)場設(shè)備的安全性能沒有保證，即使后繼安全管理工作怎么做也不能從根本上改變設(shè)備的不合格。施工機(jī)具(設(shè)備)本質(zhì)安全控制出了問題，是這起事故留給我們的第一個(gè)教訓(xùn)。第二個(gè)教訓(xùn)就是對機(jī)具設(shè)備的管理、日常檢查、維護(hù)與監(jiān)督不到位。必須建立機(jī)具的管理檔案，從進(jìn)場登記、檢查到日常檢查、維護(hù)和監(jiān)督記錄都要進(jìn)行備案。主要工作還是要在常規(guī)的大檢查中把檢查工作做細(xì)，及時(shí)開出限期整改的通知單，將整改落實(shí)到人，確定時(shí)間，確定措施，事后必須進(jìn)行復(fù)查監(jiān)督。對于不整改的班組和個(gè)人要進(jìn)行嚴(yán)厲的處罰直至清退出場。同時(shí)要求作業(yè)隊(duì)對于常用的工具進(jìn)行每次使用前機(jī)具自檢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)修理，防患于未然。此外還要有針對性地制定各項(xiàng)操作規(guī)程并公布。要組織機(jī)務(wù)、安全、電工等部門班組制定各個(gè)機(jī)械操作崗位的操作規(guī)程并公布，張貼在各崗位附近，讓操作工人熟悉該規(guī)程的內(nèi)容并按照規(guī)程操作。要步步抓緊加強(qiáng)管理。這里的管理包括幾個(gè)方面，首先是上崗安全操作資格審查。第二是進(jìn)場安全教育。第三是日常管理。上崗安全操作資格審查，針對技能和熟練程度要求較高的工種，必須審查上崗人員資格證明和材料。進(jìn)場安全教育包括三級安全教育和崗位安全教育。日常管理則是員工的日常行為規(guī)范和環(huán)境、職業(yè)健康安全方面和文明施工等的管理。這種管理要延伸到員工的工作、生活的各個(gè)方面，包括作業(yè)區(qū)和非作業(yè)區(qū)等地方。特別是對操作層面上的員工要加強(qiáng)監(jiān)管力度。要進(jìn)一步嚴(yán)肅事故報(bào)告制度。事故發(fā)生后，如何保證報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，如何進(jìn)行應(yīng)急處置，如何在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最大的支持與幫助，將損失降到最低。所有這些情況，都取決于事故報(bào)告制度是否健全有效落實(shí)。許多事實(shí)證明了這樣一個(gè)結(jié)論:事故上報(bào)的及時(shí)程度與事故損失密切相關(guān)。基于這樣的一個(gè)事實(shí)，各個(gè)單位都應(yīng)根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定逐級制訂出嚴(yán)格的事故上報(bào)制度，要求各基層人員嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行這種制度，同時(shí)確保上報(bào)渠道暢通。對于瞞報(bào)、漏報(bào)、隱匿不報(bào)的相關(guān)責(zé)任人，應(yīng)給予嚴(yán)厲的處罰。這起砂輪爆飛事故給我們留下了太多的沉痛思考。這不僅僅是一次疏于防范而引發(fā)的事故。它從更深層次上暴露了相關(guān)管理制度上的漏洞甚至是空白。31995年3月4日下午2:20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號離心機(jī)在運(yùn)行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。事故經(jīng)過化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺(tái)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。1號離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r/n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)。現(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過修理或更換部件。95年3月3日上午8時(shí)，1號離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮(經(jīng)培訓(xùn)取證)、檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經(jīng)培訓(xùn)取證)去安裝測試，史用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50一100轉(zhuǎn)/分，于上午10時(shí)左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2:20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4:00分搶救無效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6:00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡。事故原因這起事故是由于設(shè)備老化，腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性(安全系數(shù)幾乎沒有)不能承受離心機(jī)工作時(shí)突然增大的離心力，因而最終解體造成3人死亡的重大事故。直接原因1、1號離心機(jī)完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行;①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的1/6，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少(僅剩9只)，直徑小(為M10螺栓)在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的1/3左右;②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開;③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿(三足)內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。2、因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件;①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加;②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。由予以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素)，轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。間接原因1、公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制制度，對離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心偽機(jī)的維修、改造能力。公司對離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。2、崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。3、安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。防范措施1、進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)認(rèn)識，要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機(jī)制過程中，安全工作只能加強(qiáng)，不能削弱。在新建項(xiàng)目，新增設(shè)備過程中，要高度重視安全工作并采取切實(shí)有效的措施，加強(qiáng)安全工作特別對技術(shù)較復(fù)雜，危險(xiǎn)性大的設(shè)備，更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置，努方消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。2、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制;細(xì)化各部門和各級各類人員的安全責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實(shí)到人，工作到位。3、化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開展、落實(shí)安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)常化。重點(diǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。4、鑒于離心機(jī)局屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作對這類設(shè)備要實(shí)行定期強(qiáng)制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報(bào)廢的堅(jiān)決淘汰報(bào)廢，并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。5、企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》及《南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定》和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，對公司的安全規(guī)章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補(bǔ)充。要重點(diǎn)制定危險(xiǎn)性較大的設(shè)備、場所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實(shí)處。盡管國家和企業(yè)對安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識;能吸取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置;更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。(案例一)2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動(dòng)，李某疏忽，因這臺(tái)刨床的刨刀沒有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨掉。在一年前，就為了解決無安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。(案例二)2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干作業(yè)。5時(shí)40分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動(dòng)裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時(shí)罩上而引起的。以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記:所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時(shí)會(huì)傷害我們的身體。二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對此并不重視，尤其是工作時(shí)間長了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會(huì)兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛護(hù)自己的雙手就是愛護(hù)自己的生命。三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全我們在工作中，可能會(huì)經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會(huì)造成終生‘的后悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為你有過嗎?在有危險(xiǎn)的地方休息;忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素;高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。2001年8月17日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄幔钅秤悬c(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開動(dòng)行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會(huì)招來傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒有措施惹禍端在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺(tái)機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會(huì)對臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。1998年5月19日，江蘇省一個(gè)體機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺(tái)機(jī)床的間距僅0.6米，當(dāng)鄭某在加工一件長度為1.85米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕嚧查L度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場死亡。上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒有專門的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。2002年4月23日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測量零件時(shí)，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即:袖口緊、下擺緊、褲腳緊;不要戴手套、圍巾;女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。2004年6月19日，某選礦廠皮帶工曹某在2號粗碎機(jī)輸送皮帶崗位上班，2號輸送皮帶出現(xiàn)打滑、跑偏現(xiàn)象，曹某向班長進(jìn)行了匯報(bào)，班長找來皮帶油讓曹某往主滾筒上擦油。過了大約十分鐘，曹某在不通知停止皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，擅自向主滾筒上擦油，被皮帶卷下右臂，幸被趕來查看皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)情況的丁某發(fā)現(xiàn)，打了工傷停車鈴，與趕來的工友將曹某送往醫(yī)院，因傷勢嚴(yán)重?zé)o法救治，做了截肢手術(shù)。1、皮帶操作工曹某違反安全操作規(guī)程，在皮帶正常運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，給皮帶主滾筒擦油，導(dǎo)致右臂被卷進(jìn)皮帶滾筒，是造成這起事故的直接原因。2、輸送皮帶主滾筒橡膠包層損壞，沒有及時(shí)更換，在輸送皮帶超負(fù)荷的情況下，造成皮帶打滑，是造成此起事故的主要原因。3、操作人員安全素質(zhì)低，對安全防范措施考慮不細(xì);班長在安排工作時(shí)，沒有具體交待安全注意事項(xiàng)，也是造成這起事故的主要原因。1、對全體員工進(jìn)行一次《安全操作規(guī)程》的學(xué)習(xí)和考核，認(rèn)真執(zhí)行“設(shè)備轉(zhuǎn)動(dòng)部位在運(yùn)轉(zhuǎn)中嚴(yán)禁檢修、觸摸、注油、擦車”的安全規(guī)定。2、檢查所有皮帶主滾筒的橡膠包層，對橡膠包層磨損嚴(yán)重的及時(shí)進(jìn)行更換。3、根據(jù)輸送皮帶的設(shè)計(jì)能力，均勻給料，嚴(yán)禁超負(fù)荷給料，嚴(yán)禁皮帶超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。4、對有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，并進(jìn)行通報(bào)，教育職工吸取事故教訓(xùn)，引起重視，避免同類事故的重復(fù)發(fā)生。1、2005年4月3日早班，某污水處理廠首站站長孫某安排值班員劉某在2號循環(huán)泵間歇停運(yùn)時(shí)，抽空將軸封盤根更換，以解決漏水的問題。2、9時(shí)劉某在操作盤上按下水泵停運(yùn)按鈕,未通知他人便獨(dú)自拿上工具檢修水泵,劉某卸下壓蘭套螺栓后，手伸進(jìn)泵軸護(hù)套間向外抽軸封壓蘭。3、這時(shí)巡邏員李某回到站內(nèi)，李某到操作盤查看表計(jì)時(shí)，見D區(qū)水壓有所下降，心想2號泵怎么停運(yùn)了，未到泵間查看，便啟動(dòng)2號泵上水。4、突然聽到“哇!“的一聲，正在用手下盤根的劉某的右手被突然帶轉(zhuǎn)的壓蘭套螺栓絞住，兩個(gè)手指被絞斷。站長孫某的安排別人并不知曉。劉某檢修前也未通知他人，劉某雖按下停運(yùn)按鈕，但未拉下電源總閘，更沒掛“禁止合閘，有人檢測”的警示牌，在無監(jiān)護(hù)人的情況下獨(dú)自作業(yè)，手觸摸轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)件。李某在未查看設(shè)備和了解他人的情況下主觀意斷而啟動(dòng)泵。二人在無協(xié)調(diào)配合的誤操作中造成絞手的事故。轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)械檢修前，必須按規(guī)定關(guān)掉電源，并掛上“禁止合閘”的警示牌。檢修中應(yīng)設(shè)立監(jiān)護(hù)人，重新啟動(dòng)運(yùn)行或試運(yùn)時(shí)必須到現(xiàn)場查看設(shè)備機(jī)器的安全狀態(tài)，確認(rèn)無誤后方可啟動(dòng)。無論是運(yùn)行還是檢修作業(yè)，操作前都應(yīng)通知相關(guān)人員，協(xié)調(diào)配合，確保安全。2005年4月2日某鋼鐵集團(tuán)不銹鋼冷軋廠精整工段2號縱切機(jī)組乙班上中班，15點(diǎn)班長曹某組織本班職工曲某、趙某、黨某召開班前會(huì)，安排當(dāng)班工作。接班后，2號縱切沒有生產(chǎn)計(jì)劃和待料(無窄料)。本機(jī)組人員利用停機(jī)待料時(shí)間將周邊衛(wèi)生清理干凈。21點(diǎn)，2號平整機(jī)平完窄料，生產(chǎn)科計(jì)劃員騰某安排2號縱切生產(chǎn)，并告知作業(yè)長李某。生產(chǎn)科調(diào)度員張某通知檢驗(yàn)工王某到機(jī)組。21點(diǎn)30分，開始干第一卷厚度為1.5毫米的窄料。曹某與曲某穿料，趙某吊卷過磅。23點(diǎn)，生產(chǎn)完兩卷后,在生產(chǎn)第三卷時(shí)，黨某在尾部打包小卷，曲某在壓輥下面(壓輥處于抬起狀態(tài))給小卷標(biāo)寫卡片號，曹某操作橫剪剪料鋼帶后來到尾部操作臺(tái)進(jìn)行卷筒漲縮操作(準(zhǔn)備鋼卷離開卷筒操作)，操作時(shí)，誤將壓輥啟動(dòng)，壓輥壓下，將曲某頭部擠在卷筒和壓下的壓輥之間。曹某立即進(jìn)行抬起操作，抬起壓輥，并跑過去將曲某抱起，送往急救中心搶救，終因傷勢重，搶救無效死亡。1、在壓輥下有人工作的情況下，操作人員在進(jìn)行卷筒縮徑操作時(shí)誤動(dòng)壓輥壓下開關(guān)，導(dǎo)致壓輥壓下傷人，是造成事故的直接原因。2、在鋼卷未離開卷筒的情況下，違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入卷筒與機(jī)架之間進(jìn)行標(biāo)號作業(yè)，使人體處于壓輥運(yùn)行范圍之內(nèi)，是造成事故的主要原因。3、對職工違反作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，私自變更作業(yè)程序的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，是造成事故的管理原因。4、安全教育不夠，職工自我防護(hù)意識差，是造成事故的又一原因。1、吸取事故教訓(xùn)，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。立即將事故傳達(dá)給每一名職工，并組織討論汲取事故教訓(xùn)，開展反違章專項(xiàng)安全活動(dòng)。2、宣傳教育。在全廠組織一次事故反思活動(dòng)，通過案例教育，提高職工安全意識;對組長以上的管理人員進(jìn)行一次安全責(zé)任落實(shí)方面的培訓(xùn)。3、制度完善。對各種作業(yè)是否有操作標(biāo)準(zhǔn)，作業(yè)程序是否明確進(jìn)行一次全面檢查。對查出的問題要制定整改計(jì)劃，限期整改。4、動(dòng)態(tài)控制。加強(qiáng)現(xiàn)場動(dòng)態(tài)安全管理，嚴(yán)格制度執(zhí)行，逐級檢查違章查處情況。2005年7月2日6點(diǎn)左右，某鋼球團(tuán)廠綜合車間皮帶操作工吳某發(fā)現(xiàn)該皮帶卡子刮壞翹起，于是通知班長張某，準(zhǔn)備停皮帶換卡子。張某通知調(diào)度，要鏟車?yán)鹌嬳仁蛊沙诤筇幚砜ㄗ?。調(diào)度員曹某即安排鏟車并到現(xiàn)場協(xié)調(diào)。張某通知吳某將皮帶停在合適位置，以鏟斗為平臺(tái)用倒鏈拉起墜砣時(shí)，發(fā)現(xiàn)倒鏈不好用，便站在皮帶墜砣樁架和滾筒上處理倒鏈。6:50分左右另一操作工王某在皮帶頭部清掃散落料，皮帶頭部料滿，于是將皮帶點(diǎn)動(dòng)一兩秒后停下。由于皮帶轉(zhuǎn)動(dòng)致使墜砣上移，將張某擠在皮帶與墜砣滾筒之間，隨后他被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。1、當(dāng)班班長張某在處理皮帶故障時(shí)，違反《皮帶機(jī)安全規(guī)程》“設(shè)備檢修時(shí)，切斷電源并掛牌”的規(guī)定，沒有采取停電、掛牌、監(jiān)護(hù)措施，沒有通知相關(guān)人員不準(zhǔn)啟動(dòng)設(shè)備，且處理皮帶接頭時(shí)站位不當(dāng)，是造成事故發(fā)生的主要原因。2、崗位操作工王某沒有執(zhí)行《廠區(qū)安全通則》“各作業(yè)點(diǎn)開動(dòng)設(shè)備時(shí)，必須首先發(fā)出準(zhǔn)確的開車信號或指令，等工序間返回所接收的信號或指令后，做好文字記錄，方可開車”的規(guī)定便啟動(dòng)皮帶，致使張某被擠傷死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。3、崗位操作工吳某在處理皮帶機(jī)故障時(shí)，沒有做好現(xiàn)場的安全監(jiān)護(hù)，沒有在停皮帶后進(jìn)行停電掛牌，是造成事故發(fā)生的間接原因。1、一定要吸取這次的教訓(xùn)，結(jié)合本單位實(shí)際對職工進(jìn)行安全教育。認(rèn)真貫徹落實(shí)安全基礎(chǔ)管理整頓和反“三違”的規(guī)章制度，要從嚴(yán)查處違章違紀(jì)現(xiàn)象;開展認(rèn)真細(xì)致的安全大檢查，查找現(xiàn)場和管理工作中存在的漏洞，及時(shí)落實(shí)防范措施。2、針對此次事故教訓(xùn)，要嚴(yán)禁臨時(shí)工頂崗作業(yè);在臨時(shí)性處理故障時(shí)必須制定相應(yīng)的安全措施，尤其要落實(shí)處理故障作業(yè)的組織責(zé)任;而且必須確保生產(chǎn)崗位的定員，每個(gè)崗位人員必須承擔(dān)崗位責(zé)任。2005年7月26