三腔起搏器及其應(yīng)用及護(hù)理課件

三腔起搏器及其應(yīng)用內(nèi)容提要三腔起搏器概述三腔起搏器的臨床應(yīng)用起搏器并發(fā)癥的臨床分析三腔起搏器操作流程安裝三腔起搏器的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理安裝三腔起搏器出院后的健康指導(dǎo)三腔起搏器概述用一定形式的脈沖電流刺激心臟，引起心臟收縮，使其心率與排血量維持在正常范圍，以治療心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)阿-斯綜合征發(fā)作或竇房結(jié)病變所致的快慢綜合征等嚴(yán)重心律失常，叫做心臟起搏。所用的儀器叫做心臟起搏器。心臟起搏器又稱脈沖發(fā)生器，主要由脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線部分組成。心臟起搏器概念脈沖發(fā)生器由三部分組成：電極導(dǎo)線是連接起搏器和心臟的絕緣電線，主要是將脈沖發(fā)生器發(fā)放的脈沖經(jīng)由導(dǎo)線傳到心臟，使心臟恢復(fù)跳動(dòng)，同樣也將心臟自身活動(dòng)的信息反饋于起搏器內(nèi)。1、脈沖發(fā)生外殼，多由鈦合金鑄制，鈦合金與組織相容性好，植入體內(nèi)基本不會(huì)發(fā)生異物反應(yīng)，不受液體腐蝕、壓鑄容易、密封嚴(yán)實(shí)、導(dǎo)電性能良好。2、電池，一般為鋰電池，可不間斷地持續(xù)供電8年以上。3、電路，起搏器的控制電子線路是脈沖發(fā)生器的心臟，用CMDS技術(shù)將這樣一個(gè)多功能程控起搏系統(tǒng)集成在一個(gè)16平方毫米的硅片上，其中約有5000多個(gè)晶體管。心臟起搏器概念人工心臟起搏器是按照規(guī)定的程序發(fā)放電脈沖,通過導(dǎo)線及電極刺激心臟，使之搏動(dòng)，以治療某些嚴(yán)重的心律失常，如竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性心動(dòng)過速等。急癥治療用的臨時(shí)性起搏裝置，多采用導(dǎo)線經(jīng)皮聯(lián)接體外佩帶的起搏器?？梢栽隗w內(nèi)連續(xù)工作8—10年。目前應(yīng)用的起搏器并不是簡單的電流刺激器，而是可根據(jù)自身心電信號(hào)變化來決定發(fā)放脈沖、轉(zhuǎn)換起搏方式或超速抑制起搏等。人工心臟起搏器三腔起搏器：是指在右心房和左右心室安置電極，從而使心房和心室，以及左右心室協(xié)同作用發(fā)揮得更好，即所謂的再同步治療。脈沖發(fā)生器電路由三部分組成，即雙房單室或單房雙室電路、有三個(gè)插孔、三條電極導(dǎo)線，這三支導(dǎo)線可分別置入右心房、右心室和冠狀靜脈竇。三腔起搏器的主要作用機(jī)制是縮短心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間,恢復(fù)雙心室收縮的協(xié)調(diào)性,減少二尖瓣反流,延長左心室舒張期有效充盈時(shí)間,增加心排血量。三腔起搏器起搏器并發(fā)癥的臨床分析起搏器植入后由于血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)方面的異常引起的一組臨床表現(xiàn)稱為起搏器綜合征。(1)VVI起搏器綜合征：發(fā)生機(jī)制主要為VVI起搏形成逆向室房傳導(dǎo)，心房壓力增高，心房直徑明顯擴(kuò)大，房壁壓力感受反射性導(dǎo)致血壓下降，將單腔起搏改為雙腔生理性起搏后癥狀消失。對(duì)有室房逆?zhèn)魃趸蚝喜⑵鸩磸?fù)心律者，應(yīng)提高頻率來消除癥狀;對(duì)癥狀嚴(yán)重且起搏依賴的患者，最好更換為房室順序起搏器。。起搏器綜合征(2）AAI起搏器綜合征：

AAI或AAIR(有頻率應(yīng)答式功能)起搏器綜合征主要表現(xiàn)在病人活動(dòng)后起搏頻率升高，出現(xiàn)心悸不適、頭暈等低心排量的癥狀。主要原因是病人房室結(jié)下傳功能障礙，AAIR起搏時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心室率過緩、心排量不足引起。偶爾AAI起搏時(shí)部分心房激動(dòng)不能下傳也可引起同樣臨床表現(xiàn)。治療的方法是改用DDD起搏器。。起搏器綜合征起搏器介入性心動(dòng)過速(PMT)是起搏器一種常見并發(fā)癥。表現(xiàn)為心率經(jīng)常130～150次/分，引起患者心悸不適等癥狀。產(chǎn)生原因主要是來自室性期前收縮(PVC)逆?zhèn)鞯男姆砍龢O，被心房電極感知并觸發(fā)心室起搏，而后者本身又可逆?zhèn)?，引發(fā)心室除極，周而復(fù)始，形成了折返性心動(dòng)過速。除了PVC外，能引發(fā)PMT的原因還包括房性期前收縮、心房感知過度等。另外以往的一種PMT：自主性起搏器心動(dòng)過速，隨著起搏工藝的提高，現(xiàn)今的起搏器已不再發(fā)生此類PMT。治療的方法包括：(1)將DDD起搏方式改為VVI起搏，(2)降低心房電極的感知敏感度，減少肌電干擾，(3)用藥物控制房早或房性心律失常，(4)延長心房不應(yīng)期，打斷室房逆?zhèn)?。起搏器介入性心?dòng)過速產(chǎn)生原因主要有：(1)不能保持正常的房室及心室收縮順序，使心房內(nèi)壓提高。心房直徑明顯擴(kuò)大，心房肌順應(yīng)性下降。(2)心房助搏作用喪失，心搏量減少，從而致竇房結(jié)及心房肌血液供應(yīng)減少，這些因素可促使心房顫動(dòng)。對(duì)于不伴房顫的緩慢心律失常者AAI或雙腔心臟起搏(DDD)遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)越于VVI起搏。VVI起搏與房顫的關(guān)率主要表現(xiàn)：1、感知過度大多是由于肌電干擾或誤感知了T波所造成。感知故障發(fā)生的時(shí)間長短不一，多發(fā)生于手術(shù)后兩周內(nèi)。感知不足多發(fā)生于術(shù)后早期，可能與術(shù)后心肌與電極界面組織水腫引起感知和(或起搏)閾值升高、導(dǎo)管位置微移位或電極與心肌接觸不良致使電信號(hào)不能被接收，或P波振幅過低有關(guān)。通過體外程控調(diào)整感知靈敏度可使故障排除。2、交叉感知是雙腔起搏器的一種特殊現(xiàn)象。交叉感知的原因?yàn)樾姆棵}沖輸出能量過高、心室感知靈敏度過高或心房、心室電極距離較近。處理方法：體外程控提高心房感知靈敏度后交叉感知消失。感知故障三腔起搏器操作流程及臨床應(yīng)用14三腔起搏器操作流程安置病人至床上傷口沙袋壓迫6-8小時(shí)，觀察傷口有無滲血心電監(jiān)護(hù)交代體位要求按醫(yī)囑用藥臥床期間生活護(hù)理觀察起搏器功能、傷口、體溫協(xié)助下床活動(dòng)了解起搏測試情況出院指導(dǎo)術(shù)后平臥或左側(cè)臥位、臥床24-48小時(shí)后改半臥位，72小時(shí)后下床活動(dòng)最初的心臟起搏器，只是用于防治心動(dòng)過緩引起的阿斯綜合癥和心臟性碎死?；趯?duì)起搏血流動(dòng)力學(xué)作用認(rèn)識(shí)的提高，永久性起搏治療不僅用于心臟傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合癥等心臟電衰竭所致緩慢性心律失常，起搏器還用于許多新的適應(yīng)癥，病人可以沒有或僅有輕微電的紊亂。如心肌病(包括肥厚性心肌病，擴(kuò)張性心肌病等)、充血性心力衰竭、頸動(dòng)脈竇過敏、長QT綜合癥L(QTS)、血管迷走性暈厥等疾病的治療。臨床應(yīng)用充血性心力衰竭(CHF)是嚴(yán)重危害人類健康的疾病,尤其是難治性的CHF,其病死率高,愈后差,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。三腔起搏器是近年來興起的一種新方法,其通過糾正雙心室間因電—機(jī)械不同步現(xiàn)象而導(dǎo)致的非有效性收縮、舒張充盈受限和二尖瓣返流,從而改善心功能。三腔心臟復(fù)律除顫器(ICD)將CHF的雙心室同步化重建治療與抗心律失常有機(jī)結(jié)合起來,能有效預(yù)防猝死。充血性心力衰竭近年開展的三腔起搏器植入術(shù),渴望在難治性心力衰竭的治療上有一突破,它通過心房、心室的協(xié)同收縮使心室充盈增加,致每搏輸出量增加,二尖瓣適時(shí)關(guān)閉,二尖瓣返流減少,左心房平均壓力降低。研究表明,雙心室起搏與單獨(dú)右室或左室起搏相比心排量明顯增高。雙心室起搏克服了與右室起搏有關(guān)的不穩(wěn)定室間傳導(dǎo)延遲,使雙心室收縮更為同步,恢復(fù)正常的心室激動(dòng)類型,避免右室心尖起搏對(duì)心室收縮和舒張功能的不良影響,從而改善患者的心衰癥狀。擴(kuò)張型心肌病是一種原因不明的心肌病,以心肌受損、心功能下降、心室逐漸擴(kuò)大、漸進(jìn)性充血性心力衰竭及嚴(yán)重的心律失常為特征。長期以來以藥物治療為主,但對(duì)某些病人效果不理想,尤其是不能改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后,晚期雖然可行心臟移植,但受供體來源及技術(shù)方面的限制影響應(yīng)用。擴(kuò)張型心肌病術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理:安裝三腔起搏器是一種有創(chuàng)性治療,病人及家屬因?qū)ζ淙狈α私?術(shù)前有不同程度的緊張、恐懼、焦慮、疑慮等心理。因此,護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人,根據(jù)評(píng)估情況和病人及家屬的文化層次,介紹該手術(shù)的目的、意義、方法和術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及采取的相應(yīng)措施,并介紹成功病例及該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)性、安全性及有望獲得的療效,以消除病人的負(fù)性心理,增強(qiáng)對(duì)治療的信心,以積極配合手術(shù),而家屬則成為病人有力的支持系統(tǒng)。術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理:術(shù)前1d皮膚的準(zhǔn)備:雙側(cè)頸胸部、腋下備皮,給予碘過敏試驗(yàn),青霉素、普魯卡因皮試;術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥物,保持良好的睡眠;為防止手術(shù)過程中引起的惡心嘔吐,術(shù)前禁食4h;術(shù)前肌肉注射安定10mg,以解除緊張情緒;術(shù)前更換衣服,記錄體溫、心率、血壓。床邊備齊搶救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等搶救物品。術(shù)前護(hù)理健康教育:向病人介紹該手術(shù)的目的、意義、方法和術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及采取的相應(yīng)措施,講解術(shù)后如何配合及其重要性,如術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24h~48h以便于觀察有無心律失常及電極脫位;術(shù)后切口砂袋加壓,防止切口出血;術(shù)肢制動(dòng),防止電極脫位,但健肢、臀部可以活動(dòng)等,以利于術(shù)后的配合,減輕制動(dòng)引起的不適。術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理：協(xié)助病人平臥于導(dǎo)管床上,給予去枕平臥,合適的室溫,持續(xù)低流量吸氧,建立靜脈通路,連接心電監(jiān)護(hù)。心理護(hù)理：在導(dǎo)管室,做好進(jìn)一步的解釋、安慰、鼓勵(lì)工作,以增加病人的信心,提高手術(shù)耐受力,使其積極配合手術(shù)。術(shù)中分離起搏囊袋、造影等重要環(huán)節(jié),給予提醒,經(jīng)常告訴病人手術(shù)的過程,讓病人放心。病情的觀察：護(hù)士集中精力,嚴(yán)密觀察病人病情變化和心電監(jiān)護(hù)情況,經(jīng)常詢問病人,細(xì)聽其主訴,及時(shí)處理病人的不適。術(shù)中護(hù)理1、病情觀察:術(shù)后48h內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察病人的心率、心律變化,觀察有無電極脫位及心律失常,術(shù)后立即描記心電圖1次,12h內(nèi)密切觀察心電示波,術(shù)后每30min記錄心率、脈搏、血壓1次,平穩(wěn)后改2h1次,24h后改12h1次,特別要注意觀察的是心率和起搏頻率是否一致,發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生;同時(shí)經(jīng)常巡視病房,注意詢問病人有無不適主訴,傷口處給予砂袋壓迫6h;觀察敷料有無滲血,如出血多要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),及時(shí)更換敷料;如傷口疼痛按醫(yī)囑予對(duì)癥處理;觀察起搏器的起搏和感知功能,并隨時(shí)觀察有無各種心律失常、心臟穿孔及心臟壓塞等并發(fā)癥的發(fā)生,以便以早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理2、臥位護(hù)理:病人術(shù)后臥床休息2d或3d,取平臥位或低半臥位,適當(dāng)限制術(shù)側(cè)上肢活動(dòng),以防止切口出血和電極脫位?；顒?dòng)要循序漸進(jìn),臥床時(shí)指導(dǎo)病人術(shù)肢腕部及健側(cè)上肢、雙下肢輕度活動(dòng),以減輕臥床時(shí)的不舒適。臥床3d后,可下床室內(nèi)活動(dòng),但術(shù)肢仍不可大幅度活動(dòng)。保持大便通暢,床上大便避免用力過猛,使起搏器電極脫位。術(shù)后護(hù)理3、防止出血:切口局部無菌紗布包扎,用0.5kg砂袋壓迫6h～8h,重點(diǎn)觀察傷口有無出血及積血,保持敷料干燥。注意觀察傷口顏色、溫度,有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫(yī)囑使用抗生素,預(yù)防止傷口感染及全身感染。本組有1例傷口囊袋內(nèi)出血,由于及時(shí)發(fā)現(xiàn),采取補(bǔ)救措施,及時(shí)止血。術(shù)后護(hù)理4、預(yù)防感染:術(shù)后傷口每日更換敷料,并應(yīng)用抗生素1周,術(shù)后第8天后傷口愈合拆線。5、疼痛護(hù)理：術(shù)后患者多有緊張、恐懼心理，應(yīng)加強(qiáng)巡視，傾聽其傾訴，以消除焦慮和恐懼，保證睡眠，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。術(shù)后護(hù)理6、加強(qiáng)飲食、生活護(hù)理:術(shù)后可以正常進(jìn)食,予低鹽清淡易消化的食物,注意增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入,以促進(jìn)傷口愈合;同時(shí)攝入適當(dāng)?shù)拇掷w維和水分,以保持大便通暢。生活護(hù)理:病人術(shù)后臥床休息,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng);加強(qiáng)與病人的溝通,評(píng)估病人的各種需要,滿足病人身心兩方面的需要;在不影響病人休息的基礎(chǔ)上,適當(dāng)增加家屬的探視,滿足病人親情的需要;根據(jù)病人耐受程度,不定時(shí)適當(dāng)變換病人的臥位,增加病人的舒適度。病人往往出現(xiàn)排尿困難,應(yīng)注意用屏風(fēng)遮擋,保護(hù)病人隱私,采取誘導(dǎo)方法,促進(jìn)病人排尿,盡量避免導(dǎo)尿。術(shù)后護(hù)理出院后的健康指導(dǎo)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈活動(dòng)和搬動(dòng)重物,以防電極移位和囊袋出血(通常需要3個(gè)月的時(shí)間電極周圍的瘢痕組織才能形成),每天根據(jù)身體情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng),如散步等。日常生活中不要做大幅度的運(yùn)動(dòng)及過量體力勞動(dòng),活動(dòng)以感覺舒適,不過度疲勞為限,可以適度進(jìn)行騎車、游泳、洗澡、跳舞等日常生活和鍛煉,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。適當(dāng)鍛煉、避免過勞囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,保持有規(guī)律的生活節(jié)奏、充足的睡眠和穩(wěn)定的情緒,避免過度勞累,注意保暖,避免受涼,按醫(yī)囑定時(shí)定量服藥。生活規(guī)律、情緒穩(wěn)定出院時(shí)為病人制定塑封防水保健卡,標(biāo)明起搏器型號(hào)、安裝時(shí)間、起搏頻率、主治醫(yī)生通訊號(hào)碼、復(fù)查的時(shí)間安排等,并教會(huì)病人自測脈率