如何降低低分子肝素鈣臍周皮下出血的發(fā)生率品管圈課件

品管圈第三期成果匯報如何降低低分子肝素鈣臍周皮下出血的發(fā)生率圈名：清風(fēng)圈單位：呼吸內(nèi)科匯報人：瞿佳雯圈的介紹

IntroductionofQCC圈員的組成圈長：瞿佳雯輔導(dǎo)員：楊翠萍圈員：許玉榮、葛曉燕、丁培琴、曹培、楊曉晶、馬可可、成楚瑤、孫彬潔、陸佳靜

圈的介紹

IntroductionofQCC圈員的簡介姓名職稱學(xué)歷本次小組分工許玉榮主管本科指導(dǎo)、監(jiān)督丁培琴主管本科組織、培訓(xùn)葛曉燕主管本科組織、培訓(xùn)曹培護師本科計劃實施瞿佳雯護師本科計劃、組織、實施馬可可護師本科記錄、資料收集楊曉晶護師中專記錄、文字輸入孫彬潔護師本科整理、交流成楚瑤護士大專協(xié)助實施陸佳靜護士大專協(xié)助實施圈的介紹

IntroductionofQCC圈員的簡介圈員職稱情況圈員的學(xué)歷情況圈的介紹

IntroductionofQCC圈徽的意義圓圈代表我們?nèi)w護理人員，我科為呼吸科，肺與樹形似，樹又代表呼吸科的病人。右上方的的綠葉代表生命和希望雙手代表我們的呵護從總體上看寓意著病人在我們呼吸科全體護理人員的呵護下會看到生活的希望，愿他們永遠健康，長壽?；仡?/p>

我們上一期的主題是：如何提高年輕護士對壓瘡風(fēng)險的評估能力

回顧上一期的活動成果年輕護士評估壓瘡風(fēng)險正確率活動概述一、主題選定主題選定主題評價項目迫切性可行性上級政策圈能力總分排序提高身份識別落實率3.62.42.03.0112降低低分子肝素鈣臍周皮下出血發(fā)生率4.84.03.03.014.81如何提高手衛(wèi)生執(zhí)行率3.62.42.02.410.43如何降低意外拔管風(fēng)險3.23.02.02.010.24評價說明分?jǐn)?shù)迫切性可行性上級政策圈能力1半年后再說不可行沒聽說過需多部門配合3下次解決較可行偶爾告知需一個部門配合5盡快解決可行常常提醒自行能解決我們的主題

如何降低低分子肝素鈣皮下

出血的發(fā)生率主題說明

定義：低分子肝素是一種由普通肝素通過亞硝酸分解、純化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽，具有較低的抗凝血酶活性和較高的抗凝因子Xa活性

衡量指標(biāo)：低分子肝素皮下出血發(fā)生率低分子肝素皮下出血的發(fā)生率=單位時間內(nèi)皮下注射低分子肝素后出血人數(shù)同一單位時間內(nèi)注射低分子肝素總?cè)藬?shù)×100%主題依據(jù)參考文獻：殷慧香、董瑞馨、付傳芳，預(yù)防低分子皮下注射出血的研究進展【J】當(dāng)代護士，2012,12（5）；702主題說明出血程度:皮下瘀斑面積≤0.5cm×0.5cm或針尖大小為輕度出血;皮下瘀斑面積＞0.5cm×0.5cm和≤2cm×2cm為中度出血;皮下瘀斑面積＞2cm×2cm為重度出血。

輕度中度重度皮下出血的臨床表現(xiàn)選題理由對患者而言提高患者的用藥安全，減少患者的痛苦；減輕患者因瘀斑導(dǎo)致的緊張情緒；減少護患糾紛，保證患者安全，提高患者滿意度對同仁而言

提升護士專業(yè)技術(shù)水平，提高工作質(zhì)量，保證護士職業(yè)安全對科室而言減少因護士操作不當(dāng)出現(xiàn)的皮下出血影響醫(yī)療判斷，而打亂醫(yī)生診療計劃對醫(yī)院而言提升社會美譽度，體現(xiàn)醫(yī)院人文本質(zhì)，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展二、活動計劃及進度表三、現(xiàn)狀把握（流程圖）醫(yī)生查體、下達醫(yī)囑注射后按壓皮下注射進行注射合理解釋說明正確執(zhí)行醫(yī)囑化驗檢查靜脈輸液口服藥超聲、心電圖等輔助檢查核對無誤常用的低分子肝素鈣資料收集通過收集七月份在我科住院患者行皮下注射低分子肝素共40例，其中發(fā)生出血的患者共18例。發(fā)生率=1840×100%=45%查檢表原因匯總發(fā)生原因次數(shù)百分比累計百分比技術(shù)不過硬836.4%36.4%培訓(xùn)不規(guī)范627.3%63.7%宣教不到位418.1%81.8%患者個體差異29.1%90.9%材料因素29.1%100%合計22100%改善前柏拉圖四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值

=現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×累計百分比×圈能力)=22-（22×81.8%×60%）

≈11.2發(fā)生率=11.2/40×100%=28%降幅17%五、要因分析皮下注射低分子肝素后發(fā)生出血的要因選定表編號為何皮下注射發(fā)生出血圈員評分總分備注

圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10

1技術(shù)因素

注射深度不當(dāng)553555355546?2注射角度不當(dāng)555353555344?3注射部位不當(dāng)555355535546?4注入藥液速度過快533355353338

5注射前排氣不當(dāng)535535553342?6培訓(xùn)因素

培訓(xùn)力度不夠535315355540?7培訓(xùn)形式單一533555515340?8健康宣教不到位健康宣教不到位553555153542?9護士心理因素

緊張131113131116

10缺乏自信心113131331118五、要因分析11年輕及實習(xí)護士多年輕及實習(xí)護士多353113113526

12患者個體差異

肥瘦313113113522

13年齡113131313320

14凝血功能311113315120

15生理111131113114

16對操作者心理狀況影響

不信任111313311318

17緊張111113311114

18擔(dān)心疼痛311113311116

19按壓方法不規(guī)范按壓方法不規(guī)范531335133128

20針頭帶鉤變鈍針頭帶鉤變鈍111111111110

21聯(lián)合應(yīng)用其它抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用其它抗凝藥物311113111316注：關(guān)聯(lián)不大—1分；一般—3分，最重要—5分。逐條評分。根據(jù)80/20原則40分及以上的為選定要因。要因分析真因驗證要因真因例數(shù)百分比注射部位選擇不當(dāng)技術(shù)不過硬315%排氣方法不當(dāng)技術(shù)不過硬210%進針角度不當(dāng)技術(shù)不過硬315%進針深度不當(dāng)技術(shù)不過硬420%培訓(xùn)因素培訓(xùn)不規(guī)范420%宣教因素宣教不到位420%合計20100%六、對策擬定七、對策實施對策一對策名稱提高皮下注射技術(shù)主要原因?qū)I(yè)技能缺乏改善前：操作經(jīng)驗不足，基本功不過硬，注射部位選擇不當(dāng)對策內(nèi)容：1制定專科培訓(xùn)計劃，加強操作技能培訓(xùn)2老護士對新護士一對一現(xiàn)場指導(dǎo)對策實施：1加強理論學(xué)習(xí)，規(guī)范操作流程2掌握嫻熟的技術(shù)，練就過硬的操作技能3一對一現(xiàn)場指導(dǎo)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高注射質(zhì)量。4善于總結(jié)和發(fā)現(xiàn)自我優(yōu)勢。5皮下注射技術(shù)操作考試。負責(zé)人：葛曉燕、丁培琴實施時間：2015.8.30-2015.09.20實施地點：呼吸內(nèi)科對策處置：在實施的過程中，針對個別薄弱護士采用一對一培訓(xùn)。提高了皮下注射質(zhì)量，降低皮下出血發(fā)生率，減少患者痛苦，贏得患者信任和滿意。對策效果確認：護士穿刺技術(shù)提高，患者滿意PDAC一對一現(xiàn)場指導(dǎo)對策二對策名稱加強護士專業(yè)培訓(xùn)主要原因培訓(xùn)形式單一，培訓(xùn)力度不夠改善前：年輕、實習(xí)護士較多，工作忙碌，學(xué)習(xí)積極性差對策內(nèi)容：1.建立長效的培訓(xùn)機制：制定嚴(yán)密的培訓(xùn)計劃，嚴(yán)格按照計劃開展培訓(xùn)工作。2.采取靈活多樣的形式,克服單一、呆板的培訓(xùn)方式,充分調(diào)動"教"和"學(xué)"雙方的積極性。3.檢查評估培訓(xùn)工作的落實情況。4.建立有效的獎懲制度。對策實施：采取靈活多樣的形式例如講授法、視聽法、病例研討、角色扮演、互動小組等,克服單一、呆板的培訓(xùn)方式,充分調(diào)動"教"和"學(xué)"雙方的積極性。負責(zé)人：葛曉燕、丁培琴實施時間：2015.09.21-2015.10.10實施地點：呼吸內(nèi)科對策處置：于11月底前完成了對所有護士的注射技術(shù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，做到人人掌握，逐個考核，保證人人過關(guān)。分析并改進培訓(xùn)方式，保證培訓(xùn)效果。對策效果確認：通過實施，護士對相關(guān)知識掌握較前提高。能夠熟練按要求進行操作。在下一步的工作中不斷觀察護士實踐情況，根據(jù)觀察結(jié)果進行再培訓(xùn)再落實。PDAC對策三對策名稱強化宣教主要原因工作強度大，宣教不到位改善前：病房工作強度大，護士人數(shù)相對不足，與患者溝通時間少，宣教不到位。對策內(nèi)容：建立完善的宣教制度。使病人宣教率基本達100%。對策實施：1建立完善的宣教體系，做到人人宣教，宣教人人。2病房門后設(shè)置宣教材料，以避免工作量過大時護士不能及時宣教，患者可以自行學(xué)習(xí)所注射藥物的作用、不良反應(yīng)及注射后按壓方法、時間等。3每周一次科內(nèi)集體宣教，召集有皮下注射的患者進行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)負責(zé)人：許玉榮、曹培實施時間：2015.10.11-2015.11.02實施地點：呼吸內(nèi)科對策處置：經(jīng)效果確認該對策為有效對策對策效果確認：通過實施，患者接受宣教率明顯提高，皮下出血發(fā)生率降低。PDCA八、效果確認發(fā)生原因次數(shù)百分比累計百分比技術(shù)不過硬330%30%培訓(xùn)不規(guī)范220%50%宣教不到位220%70%患者個體差異220%90%材料因素110%100%合計10100%改善前后柏拉圖對比九、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)生下達醫(yī)囑主班護士校對醫(yī)囑主班護士與治療班核對注射單治療護士與責(zé)任護士核對治療單和藥物拉好床簾遮擋病人責(zé)任護士核對注射單與床頭信息和腕帶，反問式核對病人注射前標(biāo)準(zhǔn)化注射時

左手拇指與食指捏起皮膚呈皺褶，右手持針垂直進針，回抽無回血后緩慢推注。臍周上下5cm,左右10cm，避開臍周1cm。兩次注射間隔2cm。避開皮膚有疤痕、破損、斑、痣的部位。一次性預(yù)灌針注射前不排預(yù)留空氣、1ml注射器注射前回抽0.1ml空氣。推藥完畢停留10秒后拔針選定注射部位消毒注射部位注射拔針排氣標(biāo)準(zhǔn)化注射后囑病人按壓5分鐘，力度以皮膚下降1cm為宜，不可揉搓。健康宣教按壓回收整理用物垃圾分類處理標(biāo)準(zhǔn)化無形成果十、檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定降低低分子肝素皮下注射瘀斑發(fā)生率繼續(xù)運用品管手法，以“患者為中心”從更深層次把握護理工作重點。活動計劃擬定計劃從各階段操作分配上基本合理，可操作性強。由于是第3圈，圈能力還待提高現(xiàn)狀把握具有真實性需要其他圈員積極配合。目標(biāo)設(shè)定基本合理，驗證了圈能力。合理評估圈能力，團隊達成共識解析運用了魚骨圖、柏拉圖等嘗試其它QCC手法，提高分析問題和作圖水平。對策擬定圈員集思廣益，敢想敢說。對策有新意，對策應(yīng)更具體化、人性化對策實施與檢討加強了自我管理有的對策涉及多方面因素，使實施產(chǎn)生一定難度，對于目前難以完成的對策，仍需圈員努力與各方面協(xié)調(diào)。效果確認圈員能直觀感受到成就感繼續(xù)努力，再獲佳績標(biāo)準(zhǔn)化對工作制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，使工作的條理性增強，易于操作。進行標(biāo)準(zhǔn)化管理。圈會運動情形在科室領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下，圈員們都經(jīng)過自己的努力將此項活動在愉悅中較好地完成，而且富有成果。充分調(diào)動圈員的積極性。下一期活動主題主題評價項目迫切性可行性上級政策圈能力總分排序提高身份識別落實率3.62.42.03.0112提高患者使用無創(chuàng)呼吸機的依從性4.84.03.03.014.81如何提高手衛(wèi)生執(zhí)行率3.62.42.02.410.43降低動脈采血的并發(fā)癥3.23.02.02.010.24評價說明分?jǐn)?shù)迫切性可行性上級政策圈能力1半年后再說不可行沒聽說過需多部門配合3下次解決較可行偶爾告知需一個部門配合5盡快解決可行常常提醒自行能解決品管圈理論匯報內(nèi)容品管圈概述品管圈開展的四步十段品管圈常見使用工具/方法品管圈理論基礎(chǔ)品管圈是什么？品管圈（QCC：QualityControlCircle）又稱“QC小組”同一個工作場所的人（5-12人）

為解決工作問題，突破工作成效自動自發(fā)地合成一個小團體，分工合作應(yīng)用品管的建議統(tǒng)計手法進行分析實現(xiàn)目標(biāo)品管圈的基本概念與特性同一工作場所，工作性質(zhì)相同、相近或相關(guān)的基層人員組圈針對所選定之部門內(nèi)部的問題以自動自發(fā)的精神，結(jié)合群體智慧通過團隊力量，按照一定的活動程序運用科學(xué)統(tǒng)計工作及各種品管手法解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面發(fā)生的問題及課題，也使成員感受到參與感、滿足感、成就感群眾性目的性民主性自主性科學(xué)性品管圈類型品管圈活動類型問題解決型課題研究型QCC基本要素——圈名意義：1.對品管圈活動的期盼2.科室的特點（與科室的關(guān)系）類型：部門名字：愛嬰圈部門屬性：骨力骨力凝聚力：同心圈希望：活力圈文字的巧合：救生圈文字諧音：好孕圈動物：飛雁圈花：生命的野草莓動漫：藍精靈

......方法：1.現(xiàn)場頭腦風(fēng)暴法，投票決定圈名2.預(yù)先想好圈名，投票決定QCC基本要素——圈徽意義：1.與圈名間的關(guān)系2.圖形形態(tài)的意義（整體、個別）3.圖形顏色的意義QCC基本要素——圈會多種形式：晨會、微信、午餐、踏青、聚會等時間縮短、次數(shù)增加讓開會變成一種習(xí)慣固定開會的頻率，預(yù)先定出圈活動所有的開會時間目的：整合圈員全體意見決定圈活動的進行方式通過圈會達到圈員意見的相互溝通通過圈會充分激發(fā)圈員的創(chuàng)意匯報內(nèi)容品管圈概述品管圈開展的四步十段品管圈常見使用工具/方法品管圈理論基礎(chǔ)PDCA循環(huán)PDCA（戴明環(huán)）最早由美國質(zhì)量管理學(xué)家戴明提出，是任何一項管理活動有效進行的基本方法。

P:plan計劃D:do實施C:check檢查A:action處理PDCA循環(huán)是品管圈的理論基礎(chǔ)PDCA四個階段十個步驟APDC按計劃執(zhí)行調(diào)查結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗牢固成果（標(biāo)準(zhǔn)化）遺留問題開始課題現(xiàn)狀目標(biāo)原因主因?qū)Σ逷LAN（計劃）DO（實施）CHECK（檢查）ACTION（處理）PDCA

循環(huán)螺旋式上升示意圖APCDAPDCAPDCAPD原有水平新目標(biāo)新目標(biāo)改進改進不斷改進匯報內(nèi)容品管圈概述品管圈開展的四步十段品管圈常見使用工具/方法品管圈理論基礎(chǔ)品管圈常見使用工具/方法匯報內(nèi)容品管圈概述品管圈開展的四步十段品管圈常見使用工具/方法品管圈理論基礎(chǔ)QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現(xiàn)狀調(diào)查4.設(shè)定目標(biāo)5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果主題選定——評價法（手術(shù)室為例）√QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現(xiàn)狀調(diào)查4.設(shè)定目標(biāo)5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果計劃擬定預(yù)估各步驟所需要時間決定活動日程及圈員的工作分配制定活動計劃書，并取得上級批準(zhǔn)進行活動進度管控繪制甘特圖虛線：計劃線實線：實施線P階段：30%；D階段：40%；C階段：20%；D階段：10%

可做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現(xiàn)狀調(diào)查4.設(shè)定目標(biāo)5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查的基本任務(wù)有兩個：把握問題現(xiàn)狀找出問題的癥結(jié)所在，并為設(shè)定目標(biāo)提供依據(jù)收集數(shù)據(jù)的方法：從日常統(tǒng)計表中進行調(diào)查到現(xiàn)場進行實地調(diào)查

現(xiàn)狀調(diào)查步驟

三現(xiàn)原則：到現(xiàn)場、針對現(xiàn)物、做現(xiàn)實觀察流程圖查檢表柏拉圖充分掌握現(xiàn)行工作內(nèi)容觀察記錄現(xiàn)象與標(biāo)準(zhǔn)的差距和變化歸納出本次主題的特征，并掌握重點什么是流程圖？1.以圖形顯示產(chǎn)品或服務(wù)流程2.以圖形說明服務(wù)步驟及發(fā)生次數(shù)3.以圖形了解現(xiàn)有的作業(yè)流程4.以圖形之處流程的重復(fù)與瓶頸查檢表統(tǒng)計（例）

改善前檢查結(jié)果統(tǒng)計

2013年7月25日——8月12日共調(diào)查500例手術(shù)標(biāo)本處理情況，統(tǒng)計得出改善前手術(shù)標(biāo)本處理不精準(zhǔn)例數(shù)77例，不精準(zhǔn)為15.4%QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現(xiàn)狀調(diào)查4.設(shè)定目標(biāo)5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果設(shè)定目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)的意義：明確通過小組活動，將問題解決到什么程度，未效果檢查提供依據(jù)三要素：什么（目標(biāo)項目）多少（目標(biāo)值）何時為止（完成期限）怎樣設(shè)定目標(biāo)：

1.目標(biāo)與課題名稱一致2.目標(biāo)要定量，不要定性3.目標(biāo)一個為宜，最多不超過兩個4.可行性、挑戰(zhàn)性QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現(xiàn)狀調(diào)查4.設(shè)定目標(biāo)5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果分析原因問題原因要因真因頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、系統(tǒng)圖表決（記名式團體技巧）查檢所有可能造成問題的因素數(shù)據(jù)收集所驗證出來的真正原因根據(jù)經(jīng)驗或投票圈選出來的原因QCC活動的步驟計劃plan處置Action確認Check實施Do1.選擇課題2.計劃擬定3.現(xiàn)狀調(diào)查4.設(shè)定目標(biāo)5.原因分析6.制定對策7.對策實施8.檢查效果9.制定鞏固措施10.檢討與改進有效果無效果制定對策剔除對策（常采用頭腦風(fēng)暴法）評價（可行性、經(jīng)濟性、圈能力），80/20原則進行對策擬定擬定實施順序及時間并進行圈員工作分配制定對策表（5W1H原則）

5W做什么？為什么做？誰做？哪里做？什么時間做？1H怎樣做？

對策擬定注意事項一個真因至少提出兩個或以上對策避免采用臨時性的應(yīng)急對策對策與真因要對應(yīng)目標(biāo)值盡量定量，如不能定量也要制定出檢查目標(biāo)對策與措施不要弄混；不要使用抽象的詞語（如加強、提高、加強、爭取等）不要再次按“人、機、物、法、環(huán)”等進行歸納后統(tǒng)一制定對策；不要和科室管理發(fā)生沖突；針對自己工作場所，自己有能力解決；4-6大對策為宜。QCC活動的步驟計劃plan