重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療課件

關(guān)于重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療第1頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三我們的工作環(huán)境第2頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛Canadiansurveyoftheuseofsedatives,analgesics,andneuromuscularblockingagentsincriticallyillpatients.CritCareMed,2006MehtaS,BurryL,FischerS,etAtotalof273of448eligiblephysicians(60%)responded.Dailyinterruptionofcontinuousinfusionsofsedativesoranalgesicsispracticedby40%ofintensivists.Asedationscoringsystemisusedby49%ofrespondents.第3頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三TheincidenceofICUuncomfortableeventswasashighas96.9%intherecruited163cases.83of163patients(50.9%)experiencedsevereuncomfortableevents(SUE).PatientsreceivedMVlongerthan48hoursshowedaslighthigherincidenceofSUE,withnostatisticalsignificance,comparedwiththosepatientsreceivedMVlessthan48hours(59.7%vs44.8%,P>0.05).61patientsreceivednosedativesnoranalgesicsshowedsignificantlyhigherincidenceofSUEcomparedwiththosepatientsreceivedeithersedativesoranalgesics(73.8%vs37.3%,P<0.01).SystemicsedationbasedonanalgesicscouldeffectivelyprotectpatientsfromSUE(OR:0.125;95%CI:0.052–0.298;P<0101),whilenosedativesnoranalgesicscoulddoalone.

Anationwidemulti-centersurveyontherelationship

betweenICUuncomfortableexperiencesand

sedation-analgesicstrategy

inmechanicallyventilatedpatients.2006

MaPenglin,LiQin,LiuJingtao,etal

第4頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU的基本治療其狹義定義：特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛、減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘。

第5頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義第6頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙第7頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受。對(duì)于許多病人，疼痛可以被控制，但不能被完全解除?，F(xiàn)有的疼痛治療計(jì)劃尚未取得廣泛的成功?！提t(yī)務(wù)人員反對(duì)足量使用鎮(zhèn)痛藥的偏見(jiàn)以及對(duì)藥物副作用或成癮的擔(dān)心都可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。

√病人對(duì)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的恐懼以及對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥之間關(guān)系的錯(cuò)誤理解。鎮(zhèn)痛不足與過(guò)度的危害關(guān)于鎮(zhèn)痛：

所有危重病人有得到充分鎮(zhèn)痛和自我疼痛管理的權(quán)利。

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

第8頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛評(píng)估：直接關(guān)于ICU病人疼痛評(píng)估的文獻(xiàn)較少最有效、最可靠的疼痛指標(biāo)是病人自身敘述

常用一元方法評(píng)價(jià)：

語(yǔ)言等級(jí)評(píng)分(VRS)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)數(shù)值等級(jí)評(píng)分(NRS)

面部表情評(píng)分法(FPS)第9頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛評(píng)估：第10頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三病人描述的疼痛程度必須考慮現(xiàn)行疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和病人隨時(shí)可能的對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)。推薦應(yīng)用NRS評(píng)價(jià)疼痛。（推薦等級(jí)=B）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

對(duì)于不能交流的病人，應(yīng)該根據(jù)疼痛相關(guān)行為（如動(dòng)作、面部表情、體位）以及生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的客觀觀察以及鎮(zhèn)痛治療后上述參數(shù)的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。（推薦等級(jí)=B）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

疼痛評(píng)估：第11頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三常用的鎮(zhèn)痛藥物：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥

非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）水楊酸類(lèi)制劑（撲熱息痛）第12頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三指南推薦推薦意見(jiàn)2:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。

(B級(jí))推薦意見(jiàn)3:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。(C級(jí))推薦意見(jiàn)4:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人。(C級(jí))

推薦意見(jiàn)5:持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的。(C級(jí))第13頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三如需要分次靜脈給予阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，推薦使用芬太尼和嗎啡。（推薦等級(jí)=C）在“按需”劑量的基礎(chǔ)上，為保持良好的鎮(zhèn)痛，持續(xù)靜脈泵入或按計(jì)劃分次給藥應(yīng)為優(yōu)先選擇的給藥方式。（推薦等級(jí)=B）由于其鎮(zhèn)痛作用起效快，芬太尼適用于急性情緒不穩(wěn)定的病人。（推薦等級(jí)=C）芬太尼適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全的病人。（推薦等級(jí)=C）由于其作用時(shí)間長(zhǎng)，嗎啡適合于間斷分次給藥。（推薦等級(jí)=C）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

指南推薦第14頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。第15頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜推薦意見(jiàn)2:實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能去除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見(jiàn)3:對(duì)于合并疼痛因素的病人,在實(shí)施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))第16頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，包括每日喚醒，根據(jù)SAS或BIS評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。連續(xù)鎮(zhèn)靜：無(wú)鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量，無(wú)鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療。間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。無(wú)鎮(zhèn)靜：未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案：第17頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）第18頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三Ramsayscale1分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁2分：合作、有定向力、安靜3分：只對(duì)指令作出反應(yīng)4分：入睡，輕叩眉間有反應(yīng)5分：入睡，重叩眉間有反應(yīng)，但對(duì)刺激反應(yīng)緩慢6分：不能喚醒第19頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三SAS第20頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三MAAS第21頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案藥物選擇給藥方式鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié)每日喚醒第22頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、包括每日喚醒、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療。制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)

Ramsayscale：3-4級(jí)

高呼吸機(jī)支持條件5-6級(jí)鎮(zhèn)靜SAS評(píng)分3-4分第23頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所須鎮(zhèn)靜水平。應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估。第24頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物選擇起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜程度易于控制對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小與其他藥物無(wú)明顯的相互干擾作用消除方式不依賴(lài)于肝、腎功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短,無(wú)蓄積作用價(jià)格低理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件：第25頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！第26頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三首選的鎮(zhèn)靜藥物在鎮(zhèn)靜劑選擇上，咪唑安定及丙泊酚兩者的作用效果并無(wú)顯著差異，但明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜劑，這也是目前國(guó)內(nèi)外ICU鎮(zhèn)靜治療普遍選擇這兩種藥物的主要原因。第27頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三咪唑安定

特點(diǎn)：

半衰期短水溶性抗焦慮作用強(qiáng)

順行性遺忘作用強(qiáng)易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用第28頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三咪唑安定

作用迅速：2--4min起效

劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜

強(qiáng)效抗焦慮作用

遺忘作用第29頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三咪唑安定但是——

負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生，在腎衰病人尤為明顯，還有可能引起反常的精神作用。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。第30頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。特點(diǎn)：

起效快作用時(shí)間短,撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性,鎮(zhèn)靜深度容易控制可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)影響不明顯可以安全用于肝性腦病減少腦血流、降低顱內(nèi)壓,降低腦氧代謝率的作用第31頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚但是——

丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。第32頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚PK咪唑安定短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快,拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定，能縮短部分病人在ICU的停留時(shí)間。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜首選丙泊酚。長(zhǎng)期(>3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。

指南推薦：第33頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚PK咪唑安定對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用丙泊酚或咪唑安定指南推薦：第34頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚PK咪唑安定國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期第35頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚PK咪唑安定IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263第36頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-異丙酚序貫治療——“三明治”方案：即開(kāi)始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用丙泊酚，期間使用咪唑安定以提供相似的有效鎮(zhèn)靜以減少丙泊酚的用量，并減少彼此的不良反應(yīng)。第37頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三咪唑安定具有鎮(zhèn)靜效果確切、順應(yīng)性遺忘作用以及價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì),而在患者喚醒前4h改用異丙酚鎮(zhèn)靜,可充分發(fā)揮其蘇醒快的特點(diǎn),避免蘇醒延遲引起患者躁動(dòng)以及循環(huán)波動(dòng),提高機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜及每日喚醒安全性。具體用法是:

首先在5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈泵入丙泊酚100～200mg誘導(dǎo)患者進(jìn)入理想的鎮(zhèn)靜水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定維持適宜的鎮(zhèn)靜深度,最后在停止機(jī)械通氣前4h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果,直至停用機(jī)械通氣。

Sequentialadministrationwithmidazolam-propofoleffectively

improvedthedailyarousalsafetyofpatients

withmechanicalventilation.2007

第38頁(yè)，講稿共45頁(yè)，2023年5月2日，星期三反饋-調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié)

所有患者每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)，