血液透析中心靜脈導管的建立及常見

關于血液透析中心靜脈導管的建立及常見第1頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血液透析導管的臨床應用及維護中心靜脈在血液透析中應用趨勢血透導管建立及應用血透導管的并發(fā)癥的處理第2頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈在血液透析中應用趨勢

美國維持性血管通路應用趨勢通路類型196019651970197519801986~198719901993（年）動靜脈外瘺10010010——————（%）自體內瘺——909075452619PTFE內瘺———1020445349中心靜脈置管————5112130注：美國FFBI計劃2009年A-VF制作和使用率65%影響動靜脈制作的因素人口老齡化糖尿病高血壓周圍血管破壞或堵塞外周血管疾病、反復輸液、反復留置導管、多次制作內瘺肥胖術者經驗與技巧第3頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三DOPPSII:各國血管通路使用情況第4頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血液透析導管的臨床應用及維護中心靜脈在血液透析中應用趨勢血透導管建立及應用血透導管的并發(fā)癥的處理第5頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

血透導管的分類及特點（一）分類：

1.臨時（置管部位）：（1）頸內靜脈（2）股靜脈

(3)鎖骨下靜脈

2.長期（半永久性）：帶Cuff的中心靜脈導管

（二）特點：簡單、迅速、安全第6頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三臨時留置導管適應證：1.長期透析患者通路失功2.急性腎衰3.中毒搶救4.血漿置換療法、人工肝治療5其它：腹透、單純超濾。第7頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

半永久性帶Cuff的中心靜脈插管適應證：

1.等待自體內瘺或移植血管內瘺成熟

2.不能建立動靜脈內瘺且不能進行腎移植

3.行血透等待腎移植

4.心血管疾病明顯，不能耐受內瘺分流

5.患有嚴重動脈血管病，特別是老年患者

6。生命期有限的尿毒癥患者，尤其是合并晚期腫瘤使用壽命：1年50%第8頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈保留時間2周 >2周(數(shù)周)6周活動受限受限 不受限 不受限透析地點住院 可門診 可門診技術難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴重、血氣胸、較輕、血氣胸靜脈狹窄

感染率高 低 低血流量低 較高

高

第9頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

血透導管建立及應用

第10頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血液透析導管的臨床應用及維護中心靜脈在血液透析中應用趨勢血透導管建立及應用血透導管的并發(fā)癥的處理第11頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

（一）留置導管的即刻并發(fā)癥

1、誤穿動脈2、心律失常3、血流量不足4、氣胸、血胸5、空氣栓塞6、中心靜脈或心房穿孔7、心包填塞8、臂叢、氣管、喉神經損傷第12頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－誤穿動脈出血是最常見的即刻并發(fā)癥股靜脈：腹膜后出血；頸內靜脈：因誤傷動脈導致的出血發(fā)生率低；鎖骨下靜脈：一旦出血很難直接壓迫止血，可致血胸，需要外科醫(yī)師行緊急探查術以修補損傷血管。第13頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－心律失常心律失常

在鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管術中，插入的導絲或導管可能直接刺激心內膜，壓迫頸動脈竇，均可導致心律失常；但在臨床上，心律失常多為一過性的，極少數(shù)要抗心律失常藥物或復律治療。第14頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－空氣栓塞空氣栓塞頸內靜脈和鎖骨下靜脈導管容易發(fā)生空氣栓塞。氣栓的緊急處理：

1、夾住導管，阻止空氣繼續(xù)進入；

2、取頭低足高左側臥位；

3、吸氧或高壓氧；

4、對癥處理，如升血壓、鎮(zhèn)靜止痙等。第15頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－中心靜脈或心房穿孔中心靜脈或心房穿孔

血管穿孔常因多次試探穿刺或將導絲或導管強行推進引起；心房損傷多因導管置入過深所致。

應盡量選用柔軟、長度適中的導管；導絲和導管出入時，動作應輕柔，避免導管尖摩擦血管壁和心房壁；導管脫出后不能盲目推進，應在導絲引導下送回導管。第16頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－血流量不足

血流量不足

原因:導管位置不正確、導管打折。

處理：適當變動導管位置，或將導管的“動靜脈”頭反向連接，可使血流量充足，但后者可增加再循環(huán)。第17頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三即刻并發(fā)癥－其它

插管過程中可出現(xiàn)氣胸、血胸、心包填塞、鄰近組織損傷(如喉返神經)并發(fā)癥，發(fā)生率均與醫(yī)生的穿刺經驗有關。其中氣胸發(fā)生率頸內靜脈插管時僅0．1％，而鎖骨下靜脈插管時可高達1．0％～10％，且左側進路更危險第18頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三（二）血管通路遠期并發(fā)癥

（使用中并發(fā)癥）中心靜脈狹窄導管功能不良栓塞、打折、貼壁感染第19頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈狹窄

長期置管可致中心靜脈狹窄，鎖骨下靜脈更容易發(fā)生，影響同側建立血管通路，故應避免鎖骨下靜脈置管早期發(fā)現(xiàn)和治療中心靜脈狹窄，減少血栓形成治療：PTA首選，如果術后3月內發(fā)生有彈性的中心靜脈再狹窄，應當使用支架聯(lián)合PTA治療第20頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

中心靜脈導管功能不良1、表現(xiàn)：血流量不足

2、原因：血栓形成、打折、貼壁3、處理：打折、貼壁：旋轉管路動靜脈互換或改變病人的體位

導管栓塞：纖維油套形成回血正常，引血困難，靜脈造影發(fā)現(xiàn)溶栓導管取栓換管

第21頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血栓形成原因：

導管使用時間長患者高凝狀態(tài)抗凝用量不足機械性原因如導管扭曲、移位常見部位：

管腔內血栓導管頭部血栓導管表面纖維蛋白鞘中心靜脈附壁血栓第22頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血栓形成尿激酶溶栓法（NKF-DOQI方案）

嘗試抽吸堵塞的導管腔，去除肝素用3ml注射器或其他小型注射器把尿激酶（1ml或足夠充盈導管腔的量）注入堵塞的導管腔（5000U/ml）如有必要，用生理鹽水充填導管腔的剩余部分（比如導管腔1.3ml,尿激酶1.0ml,鹽水0.3）每隔10分鐘，追加0.3ml鹽水，共2次,如果需要重復把有活性的尿激酶推向導管遠端抽吸導管，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，如有必要，重復上述步驟透析間期，可用25萬單位尿激酶加生理鹽水250毫升靜脈滴注進行溶栓。第23頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三導管纖維鞘形成及處理導管功能不良的主要原因之一；置管時間>3月；臨床表現(xiàn)：引血困難，回血無阻力；類似貼壁；尿激酶溶栓效果不佳。檢查方法：超聲、造影；第24頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三導管纖維鞘形成及處理處理方法：尿激酶灌注2萬u/h×6h纖維鞘剝脫術鵝頸樣勒除器剝離導絲引導更換導管：拔管時忌邊拔邊壓迫止血。第25頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三

導管相關性感染感染和血栓問題是影響血管通路使用的主要問題血透患者48~72%的膿毒血癥由血管通路感染引起

2005年美國的血透患者敗血癥發(fā)生率持續(xù)增長，因導管感染而住院的患者是20世紀的2倍，發(fā)生率3.4~6.5次/1000導管日，每年可能發(fā)生22000~100000例，平均花費5億美元，而帶CUFF的中心靜脈插管建立血管通路并沒有降低感染率。第26頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三不同類型血管通路的感染率

表1不同類型血管通路的感染率血管通路感染率無隧道的中心靜脈導管5.0例/1000導管日(3.8～6.5例/1000導管日)有隧道、帶袖套的中3.5例/1000導管日(1.6～5.5例/1000導管日)心靜脈導管股靜脈插管7.6例/1000導管日(1周后感染率增加10%)頸內靜脈插管5.6例/1000導管日(2～3周后感染率增加10%)鎖骨下靜脈插管2.7例/1000導管日(4周后感染率增加10%)聚四氟乙烯血管動靜0.2例/患者/年脈內瘺自體動靜脈內瘺0.05例/患者/年股靜脈作為血管通路時，發(fā)生CRBSI的風險最高，并且和導管的留置時間呈線性關系。第27頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血透導管相關性感染合并癥發(fā)生率表2導管相關性感染合并癥的發(fā)生率遷移性感染合并癥發(fā)生率(%)膿毒血癥6.9～12.0感染性心內膜炎5.8～9.8骨髓炎2.3關節(jié)膿腫2.3硬膜外膿腫1.2死亡12.0～25.9有CRBSI的血液透析患者，20%出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，包括感染性心內膜炎、膿性關節(jié)炎、骨髓炎、硬膜外膿腫和敗血癥，其中以感染性心內膜炎最為嚴重。感染是引起終末期腎病患者死亡的第2位原因，死亡率高達12~25.9%。第28頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血透患者CRBSI致病菌群表3導管相關性感染的常見致病菌群致病菌感染率(%)致病菌感染率(%)革蘭氏染色陽性球菌52.0～70.0革蘭氏染色陰性桿菌24.0～26.7金黃色葡萄球菌21.9～60.0綠膿桿菌2.3～15.2表皮葡萄球菌8.8～12.6大腸桿菌10.4耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌6.0～8.0粘質沙雷菌1.2～2.3糞腸球菌2.4～8.0肺炎克雷白桿菌6.4混合感染16.2～20.0引起血液透析相關性CRBSI的致病菌中，2/3是革蘭氏陽性菌，主要是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄菌，血液透析患者鼻部金黃色葡萄球菌攜帶率是35%-62%。丹麥的一項研究發(fā)現(xiàn)，死于金黃色葡萄球菌導致的CRBSI的血液透析者是非血液透析者的4倍第29頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血透導管感染類型導管出口感染隧道感染導管內感染（導管相關性血流感染）導管出口處和隧道感染占8％～21％第30頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血透導管相關性感染的相關因素1.患者自身因素2.導管本身因素3.醫(yī)源性因素第31頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三患者自身因素

局部因素：衛(wèi)生習慣差、使用不透氣敷料、出口周圍潮濕、鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄球菌等。全身因素：免疫功能低下；營養(yǎng)不良；年齡；合并癥，如糖尿病；藥物影響：免疫抑制劑，補鐵過度等。第32頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三導管因素置管部位留置時間導管感染史導管表面的細菌黏附和生物膜的形成

導管表面形成生物膜的是CRBSI發(fā)病基礎。生物膜的形成是導致抗生素的耐藥，也是CRBSI保留管道治療失敗的重要原因之一；同時生物膜中的黏附細菌群可在糖萼生物膜的保護下持續(xù)存活，并在適宜條件下釋放出生長迅速的浮游細菌，引起感染擴散。第33頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)源性因素血液透析：血管通路、體外循環(huán)、透析器的生物相容性及復用、透析液及供液管路的污染、以及透析過程中的無菌操作等。置管操作：置管人員的置管操作不熟練，無菌概念不強均可增加導管感染的風險。有研究發(fā)現(xiàn)置鎖骨下靜脈導管<50根的醫(yī)師,其導管膿毒癥的風險比熟練醫(yī)師高2倍以上。第34頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血透導管感染的診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查第35頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)導管出口處和隧道紅腫、壓痛、膿性分泌物滲出。全身表現(xiàn)典型的表現(xiàn)為透析1~2h后寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血培養(yǎng)陽性。特殊表現(xiàn)低熱、體溫偏低、嗜睡、意識模糊、低血壓、低血糖等多見于老年、糖尿病及處于免疫抑制狀態(tài)的患者。第36頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三實驗室檢查局部感染局部感染的診斷和病原菌的鑒定：導管出口處或隧道皮膚出口處分泌物涂片染色。CRBSI感染拔除導管檢查外周血培養(yǎng)與導管尖端培養(yǎng)出相同的微生物保留導管的檢查第一種方法：經外周靜脈及導管同時抽血作定量血培養(yǎng)，比較培養(yǎng)菌落數(shù)來鑒別診斷。當導管靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)是外周靜脈的5~10倍以上，則可認為已經存在CRBSI第二種方法比較同時從導管端和外周靜脈抽出的血液培養(yǎng)的陽性時間的差異。導管端血液培養(yǎng)陽性的時間較外周血液培養(yǎng)陽性時間至少早2h。第37頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血透導管相關性感染的治療局部感染局部消毒換藥：每天1次，碘伏和干紗布，禁用透明薄膜；抗生素治療：根據(jù)細菌培養(yǎng)，選用敏感的抗生素，局部或聯(lián)合靜脈用藥；隧道感染形成膿腫可切開引流，無血流感染的情況下，予抗生素治療7~10天。CRBSI感染第38頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—一般原則一旦懷疑導管相關感染，無論是否拔除導管。在采集標本后行抗生素治療，病原學的結果出來后選用敏感抗生素。決定是否拔除導管拔除導管是CRBSI的最佳治療方法，主要指短期使用、易于更換的外周導管，仍然需要使用導管者則更換導管。第39頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—決定是否拔除導管保留導管：抗生素治療后臨床癥狀消失。拔除導管：抗生素治療72h感染未控制或停用抗生素后2周內菌血癥復發(fā)；短期導管、免疫力低下、病情危重及早拔除。原位更換導管：符合拔除導管條件，但患者無其他的血管通路好用，且無局部感染；原位更換導管后需繼續(xù)使用抗生素治療1周。持續(xù)或反復發(fā)熱及其他病情加重的情況則是提示必須拔除導管的明確信號。第40頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—挽救感染導管的治療全身抗生素治療肝素+抗生素封管枸櫞酸鈉+抗生素封管不拔管治療的成功率達64.5%～100.0%KrishnaswamiZ,CarltonD,BimboL,etal.Managementofhemodialysiscatheterrelatedbacteremiawithadjunctiveantibioticlocksolution.KidneyInt,2002,61:1136-1142第41頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—全身抗生素治療經驗性抗生素治療：葡萄球菌是常見的致病菌，常選擇一、二代頭孢菌素根據(jù)血培養(yǎng)選擇敏感的抗生素治療根據(jù)致病菌和有無遷移性合并癥選擇治療療程第42頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三CRBSI的治療—肝素+抗生素封管

封管容量與導管腔相等；頻率：2~3次/日，長效抗生素1次/日；療程：感染控制后繼續(xù)3~5d，總療程10~14d；導管腔外感染、真菌感染、免疫力低下、危重患者抗生素封管療效差，及早拔除導管VercaigneLM等[17]發(fā)現(xiàn)頭孢唑啉、萬古霉素、頭孢他啶(濃度均為10mg/ml)、慶大霉素(5mg/ml)分別與肝素（5000U/ml)混合后穩(wěn)定性好，有效殺菌濃度可維持48～72h。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)萬古霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素與肝素鹽水混合后產生沉淀。采用萬古霉素、慶大霉素等生理鹽水間斷短期封管或用枸櫞酸鈉代替肝素鹽水SaxenaAK研究發(fā)現(xiàn)氨基甙類抗生素封管可引起相關的耳毒性。第43頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三CRBSI治療—枸櫞酸鈉+抗生素封管

高濃度的枸櫞酸鈉（33%~47%）體外殺菌效果和抗真菌的效果優(yōu)于肝素；螯合鈣鎂離子預防細菌的種植和生物膜的形成；主要用于預防導管感染研究表明10%或20%的枸櫞酸鈉與慶大霉素封管感染率由4.5次/100患者月降到1.6次/100患者月；治療導管血流感染：萬古霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素與肝素鹽水混合后產生沉淀，可以使用枸櫞酸鈉代替肝素封管；不足：高濃度的枸櫞酸鈉易引起低鈣血癥，安全性和效果有待進一步證明。第44頁，講稿共51頁，2023年5月2日，星期三血透導管相關性感染的預防徹底消除導管感染是非常具有挑戰(zhàn)性的，但有效預防降低導管相關性感染是可行的。病人的類型：維持性血液透析患者