血小板減少性紫癜診治講座

關于血小板減少性紫癜診治講座第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三1、ITP有以下特點：

皮膚粘膜自發(fā)性出血；血小板減少；骨髓巨核細胞正常/增多；出血時間延長，血塊退縮不良，束臂試驗陽性。2、現(xiàn)名：免疫性血小板減少性紫癜

血中存在血小板抗體

一、定義第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三二、病因（尚未完全清楚）（一）病毒感染

80%在病前3周左右有病毒感染史（二）免疫反應

1、抗體產生：檢出率80%以上抗體類型：PAIgG、PAIgM、PAIgA

2、細胞免疫功能異常

3、血小板糖蛋白的特異性抗體（GP-specificAb）

第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三三、發(fā)病機制1、血小板自身抗體與血小板結合通過FCR介導→被脾臟中的巨噬細胞吞噬→血小板破壞。2、血小板自身抗體與骨髓巨核細胞結合導致巨核細胞受損破壞→血小板生成減少。第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三3、血小板生成素（TPO）水平降低

血小板更新率降低。4、細胞免疫功能異常

主要是T細胞亞群的平衡調節(jié)受到影響。5、補體介導的細胞溶解。三、發(fā)病機制第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三四、臨床表現(xiàn)急性慢性發(fā)病年齡嬰幼兒學齡兒童發(fā)病形式突然起病隱若起病

出血特點皮膚粘膜廣泛出血；針尖樣淤點、淤斑；消化道、泌尿道、顱內出血（致死主要原因）

病程

6個月內

>6個月（12月）

肝脾輕度腫大約占10%-20%第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三紫癜特點：多部位、多形性

四、臨床表現(xiàn)第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三五、臨床分度輕度：50×109/L<BPC<100×109/L，外傷后出血。中度：25×109/L<BPC<50×109/L，尚無廣泛出血。重度：10×109/L<BPC<25×109/L，見廣泛出血，外傷處出血不止。極重度：BPC<10×109/L，可自然出血不止，危及生命（包括顱內出血）。第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三六、臨床分型1、急性型：6個月內完全緩解。2、慢性型：16%-29%,緩解時間不一，可達數(shù)年之久。3、反復性型：完全恢復正常2個月以上

(再發(fā)型)后再次復發(fā)。反復多次，發(fā)作間歇期血小板正常。第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三七、實驗室檢查1、血象：BPC<100×109/L，網(wǎng)織BPC

23.6%±13.3%（8.7%±2.2%）。2、凝血象檢查：BT↑，血塊退縮不良，凝血活酶生成不良。3、骨髓象：巨核細胞正常/增多（0.025-0.075×109/L），有成熟障礙。4、血小板抗體檢查：PAIgG陽性率60%-100%，PAIgM、PAIgA也可增高5、血小板壽命縮短：幾個小時（1-6小時）第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三骨髓像：骨髓增生活躍或明顯活躍，粒、紅系增生，巨核系增生，以原、幼巨核居多，產板巨核細胞減少或缺如。產板型巨核細胞

幼稚（裸核）型巨核細胞第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三八、診斷標準1、多次（兩次）檢查血小板計數(shù)減少

(<100×109/L)。2、肝、脾、淋巴結無腫大或僅輕度肝脾腫大。3、骨髓巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。4、排除繼發(fā)性血小板減少癥。5、另具備以下任何一點：第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（1）潑尼松治療有效；（2）切脾治療有效；（3）血小板相關抗體PAIgG、AIgM、

PAIgA均可增高；其中以PAIgG

升高最為常見；（4）相關補體（PAC3）增高；（5）血小板壽命測定縮短。八、診斷標準第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三九、鑒別診斷1、再生障礙性貧血2、急性白血病，MDS3、過敏性紫癜4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡早期5、血栓性血小板減少性紫癜6、溶血尿毒綜合征第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三十、治療★急性ITP治療（一）一般治療

1、臥床休息

2、注意飲食

3、控制感染

4、禁用影響血小板功能的藥物（二）腎上腺皮質激素應用早期大量短程第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三1、激素作用機制（1）阻止抗體包被的血小板停滯在脾內，并阻止這種血小板粘附于巨噬細胞而被吞噬；（2）抑制單核-巨噬細胞的Fc及C3受體以及它們的趨化功能；（3）減少血小板抗體的產生；（4）抑制遲發(fā)性超敏感反應，加強毛細血管的致密性；（5）抑制內皮細胞產生抗血小板物質。第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2、用法口服:潑尼松每日1.5～2mg/kg，Tid或Qd；或潑尼松每日4.0mg/kg，連服4天驟停。靜滴：地塞米松0.5～1mg/kg/d;甲基強的松龍20～30mg/kg/d。3～5天改常規(guī)量口服。療程:血小板＞50×109/L，可考慮停用。一般療程為4～6周第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（三）大劑量丙球靜脈注射

作用機理：

1、消除患者體內CIC、微生物抗原；

2、抑制CIC與BPC結合，降解PAIgG水平；

3、暫時封閉巨噬細胞FCR的功能，減少致敏血小板的破壞；

4、通過改變免疫狀態(tài)，減少血小板的免疫性破壞。第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三劑量及用法：

1、每日0.4g/kg靜滴，連用五日。

2、每次1g/kg靜滴,必要時次日再用1次，以后每3～4周1次。

3、2g/kg靜滴，一過性應用。注意事項：

1、家長知情同意（血液制品、價格）。

2、大劑量丙球引起的心臟負荷增加。

3、過敏反應。第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（四）成分輸血1、新鮮血/濃縮紅細胞：急性失血性貧血時輸注。2、血小板：BPC＜10×109/L。3、急性內臟大出血不止/顱內出血4、脾切除術的術前/術中時。5、用量：每提高10×109/LBPC需輸注BPC懸液為0.3u/kg。第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（五）脾切除

急性ITP不必行脾切除；發(fā)生危及生命的顱內出血，上述方法無效時才考慮。（六）大劑量維生素C

劑量:每日0.2/kg，加入10%葡萄糖液100～150ml靜滴，20天為1療程。第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三★慢性ITP的治療（一）腎上腺素皮質激素

1、潑尼松:每日1.5～2mg/kg，分次口服，連用3周。（1）若血小板不升,于第4周開始減量（2）若血小板上升至50×109/L以上且穩(wěn)定后逐漸減量。第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三減量方法：每周減1/4量，直至0.25mg/kg時改為隔日晨服1次，2個月后停藥（血小板仍＞50×109/L以上）?；虼肆烤S持6～12個月（血小板達不到50×109/L以上，但不出血）。

觀察：血小板≥30×109/L。第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三2、大劑量甲基強的松龍沖擊療法（5周療法）

1w:30mg/kg/d,ivdrip,qd×3→20mg/kg,qd×42w:10mg/kg/d,qd×73w:5mg/kg/d,qd×74w:2mg/kg/d,qd×75w:1mg/kg/d,qd×7第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三3、大劑量地塞米松沖擊療法

1.5～2mg/kg/d,ivdrip，qd×7，休息4天為一療程可重復2個療程。以上兩種沖擊療法后可改為強的松口服維持兩周，逐漸減量至停藥。第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（二）免疫治療1、長春新堿（VCR）用法：

VCR0.75～2mg/m2/次（總量＜2mg），iv,qw×(4～8)（總量＜15～20mg）。以后1次/2周，3～8個月無復發(fā)者，改每月1次。2、環(huán)磷酰胺（CTX）用法：

2.5～3mg/kg/d，po,或者300～600mg/m2/次，

ivdripqw，8周無效停用，有效者連用8～12周。難治者可用藥6個月。第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三3、硫唑嘌呤（AZA）＊用法:2.5～3mg/kg/d，PO，連用數(shù)月，維持量1～2mg/kg/d。4、環(huán)胞菌素＊用法:5～10mg/kg/d，PO，療程2～3個月或更長。5、嗎替麥考吩酯（驍悉）＊用法:

15～25mg/kg/d

,PO,聯(lián)合應用。第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三5、聯(lián)合用藥(CVP方案聯(lián)合治療)＊CTX400mg/m2iv,qw＊VCR0.05～0.075mg/kg/d，iv,qw＊Pre40mg/m2/d，qd×5，7天為一療程，連用6個療程。6、血小板激活因子對抗劑（WEB-2086）

＊用法：23mg/次，qid，10天一療程，

2周后可再用1療程。第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三7、干擾素（α）

＊用法：1～3u/kg/次，肌注，常用12次。

8、利妥昔單抗（CD20）

美羅華：作用于B細胞，原本用于治療CD20＋腫瘤（淋巴瘤）。

＊用法：375mg/m2/次,qw×4.9、促血小板生長因子

＊用法:重組促血小板生長因子（rh-PGF）

TPO：0.03-5μg/kg/d，連用10天。

IL-11：25-50μg/kg/d,連用14天。第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（三）大劑量靜注丙種球蛋白（四）血液成分輸注（五）其他:血漿置換均同急性型第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三（六）脾切除:對慢性ITP的緩解率為70～75%＊適應癥:①應用各種治療6個月以上無效者

②嚴重出血，一般治療無效控制者；