診斷步驟和病例編寫課件

關(guān)于診斷步驟和病例編寫第1頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三2

一、診斷步驟和思維方法：

1、臨床資料的獲取手段：問診體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性第2頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三3

2、建立診斷、驗(yàn)證診斷與臨床思維方法：根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識已往的臨床經(jīng)驗(yàn)

初步診斷歸納臨床特點(diǎn)第3頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三4

在進(jìn)行分析、綜合、推理和判斷病情得過程中，特別要注意以下幾個問題：a.局部與整體b.多見病、常見病與少見病

c.個體差異

d.許多疾病正確的診斷需反復(fù)驗(yàn)證才能成立第4頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三5診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療第5頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三6臨床思維方法定義：對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。第6頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三7臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。第7頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三8臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1-2個特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。第8頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三9臨床診斷思維的基本原則實(shí)事求是原則簡化思維程序原則“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則首先考慮可治性疾病的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的原則第9頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三10臨床誤診原因病史資料不完整、準(zhǔn)確觀察不細(xì)致檢驗(yàn)結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)癥狀、體征不明顯偽病第10頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三11二、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式（一）臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。

第11頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三12（二）診斷內(nèi)容與書寫方式（1）病因診斷：

如結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、病毒性肝炎等。（2）病理形態(tài)診斷：又稱病理解剖診斷。

如二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄伴主動脈關(guān)閉不全、廣泛前壁心肌梗死等。第12頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三13

（3）病理生理診斷：也就是功能診斷。①心功能：心衰Ⅲ度（或心功能四級）②周圍循環(huán)功能：失血性休克③冠狀動脈功能：心絞痛④心律失常：心房顫動、頻發(fā)室性早搏第13頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三14

（4）并發(fā)癥和伴發(fā)癥：并發(fā)癥：在發(fā)病機(jī)制上與主病密切相關(guān)的疾病。

如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。伴發(fā)病：與主病無關(guān)，但同時存在的疾病。

如風(fēng)心病伴發(fā)齲齒、蛔蟲病等。

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在臨床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的診斷，可依其一項或二項做出診斷，如甲狀腺功能亢進(jìn)、肝硬化失代償期等。有些疾病一時難以明確診斷，常以其突出的癥狀或體征，暫寫“××原因待查”，如：發(fā)熱原因待查、貧血原因待查、腹瀉原因待查等。發(fā)熱待查：①傷寒；②惡性組織細(xì)胞增多癥待排血尿待查：尿路結(jié)石？膀胱腫瘤待排除。第15頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三16診斷舉例1：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房顫動心力衰竭心功能Ⅳ級第16頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三17

風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷）二尖瓣狹窄（病理解剖診斷）心房顫動（病理生理診斷）心力衰竭（病理生理診斷）心功能Ⅳ級（心功能診斷）第17頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三18

診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病呼吸衰竭Ⅱ型