糖尿病(李光偉)

糖尿病,你是誰(shuí)?

------對(duì)糖尿病的重新(chóngxīn)認(rèn)識(shí)與重新(chóngxīn)定位

中日友好醫(yī)院李光偉第一頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件糖尿病是碳水化合物代謝(dàixiè)紊亂性疾病

!?糖尿病是碳水化合物代謝紊亂性疾病主要表現(xiàn)為高血糖高血糖引起了大小(dàxiǎo)血管并發(fā)癥第二頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

糖尿病是心血管疾病(jíbìng)?糖尿病患者中心血管疾病發(fā)生增加2－4倍75％的2型糖尿病患者死于心血管疾病治療(zhìliáo)糖尿病的四塊錢中有三塊錢是用來(lái)治療(zhìliáo)糖尿病相關(guān)的心血管疾病的Kannel.AHJ.1990Zegler.DabMetabRev1994NDDG.DiatestesimAmenca2ndedNH.1995.Hams.DCare1998,Lowell.Dabetologa.2000第三頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件糖尿病的診斷較晚：新診斷的糖尿病患者50％己經(jīng)患有心血管疾?。陟o息性的心肌缺血和沒(méi)有診斷的心肌梗塞中，2型糖尿病的發(fā)生增加2倍．無(wú)癥狀的2型糖尿病患者經(jīng)頸動(dòng)脈超聲和電子束CT檢查發(fā)現(xiàn)己經(jīng)有明顯的血管粥樣硬化(yìnghuà)．糖尿病患者的死亡率與非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近．Kannel.AHJ.1990.NDDG.DiatestesinAmenca.2ndedNH.1995.Hams.Dcare1998haFinerNEIM1998Bonore.Debetologa2000schugnnDCare2001糖尿病是心血管疾病(jíbìng)?第四頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件糖尿病是心血管疾病(jíbìng)?四個(gè)住院(zhùyuàn)人中患心血管疾病的要占3個(gè)住院以前的死亡率增加了兩倍以上發(fā)生心梗以后五年以后的生存率是沒(méi)有糖尿病的心梗病人的50％發(fā)生心梗后，糖尿病患者的住院時(shí)間比沒(méi)有糖尿病的要長(zhǎng)，并且再次入院機(jī)會(huì)更多．

NDDG.DiatestesimAmenca.2ndedNH.MH1995.Mietnen.DCare1998EleziJACC1998Standell.Diabetologia2000.Yu.AmJCardiol.2000LowelDiabetologia2000.SchoferJACC2000第五頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件糖尿病冠心病血管病變(bìngbiàn)嚴(yán)重多支病變(bìngbiàn)多，血管彌漫性病變(bìngbiàn)第六頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件糖尿病是冠心病的等位病??

糖尿病,冠心病孰輕孰重?

未患過(guò)心梗的糖尿病和未患過(guò)糖尿病心梗

預(yù)后(yùhòu)是否相同?

第七頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件第八頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件就對(duì)人類健康(jiànkāng)的危害性大小而言

糖尿病冠心病

糖尿病心肌梗塞

第九頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件為什麼會(huì)如此(rúcǐ)??why第十頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件2型糖尿病：冰山(bīngshān)的頂峰階段(jiēduàn)III階段(jiēduàn)II糖耐量異常階段I糖耐量正常血糖糖生成糖利用胰島素分泌缺乏TGHDL高血壓胰島素抵抗高胰島素血癥糖尿病基因腰／臀比率脂肪生成肥胖2型糖尿病微血管病大血管病第十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件第十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件中國(guó)成人(chéngrén)糖尿病,你從哪里來(lái)?第十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件2型糖尿病兩個(gè)階段發(fā)病(fābìng)模式

(PimaIndian)NGT

IGTDM細(xì)胞功能(gōngnéng)衰竭胰島素抵抗(dǐkàng)胰島素抵抗第十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件DISTRIBUTIONOFT2DMINSUBJECTS

WITHDIFFERENTINSULINSENSITIVITYInsulinresistant75%

Insulinsensitive25%

Insulinresistant64%

Insulinsensitive36%

Non-interventionIntervention第十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件初訪胰島素敏感性不同(bùtónɡ)各組(Tertiles)6年后糖耐量惡化情況比較(meanse)

Q1(n=41) Q2(n=42) Q3(n=42)初訪atbaselineIAI -4.85490.5151 -4.16770.0958 -3.66530.2819年齡(niánlíng)（歲） 43.348.16 42.648.33 40.959.30BMI（Kg/m2） 25.293.12 22.793.44 23.152.56FPG(mmol/L) 4.790.46 4.590.60 4.560.45PG1h(mmol/L) 7.191.09 6.511.80 6.600.18PG2h(mmol/L) 5.050.88 4.860.80 5.090.84FINS(IU/L) 26.91.6 14.21.2 8.61.3INS1h(IU/L) 111.21.5 75.61.7 77.81.8INS2h(IU/L) 68.152.0 53.22.2 42.31.76年后after6-yearPG2h(mmol/L) 7.562.66 6.111.20 6.341.62IGT 14/41(34.15%) 5/42(11.9%) 4/42(9.52%)第十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

糖尿病高血糖治療的途徑改善機(jī)體的胰島素敏感性

MF,羅格列酮,吡格列酮提高體內(nèi)胰島素濃度(nóngdù)

SU,格列奈,胰島素,胰島移植減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷

α-葡萄糖苷酶抑制劑

第十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

多重危險(xiǎn)因素(yīnsù)干預(yù)高血糖高血壓血脂代謝紊亂血液高凝狀態(tài)過(guò)度氧化經(jīng)降糖、調(diào)脂和降壓(jiànɡyā)綜合治療，使胰島素抵抗綜合征這座’冰山’全面融化，才能真正達(dá)到阻止或延緩并發(fā)癥的目的。第十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件Guideline:AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists(AACE)

A1c:6.5%

Fasting/preprandialglucose:110mg/dl

PPG:140mg/dl

EndocrPractSuppl.Nov/Dec2001

第十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件CalculatedPlasmaGlucosefromDCCTDatabyTimeofDayandA1cLevel

(DiabetesCare,2002:275)HbA1c6.07.08.09.0Meanglucose137172208244AM-pre139166193220AM-post189222255287Lunch-pre112144176208Lunch-post145181217253Dinner-pre124160197234Dinner-post143182221260Bedtime127164201238第二十頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件RelationshipBetween

GlycatedHemoglobinandMortality

(BMJ2001:15-18)第二十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件糖尿病的治療(zhìliáo)藥物動(dòng)物(dòngwù)胰島素雙胍類純化(chúnhuà)胰島素人胰島素和半合成胰島素磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲格列吡嗪格列美脲LisproGlargineAspartα-糖苷酶抑制劑阿卡波唐米格列醇噻唑烷二酮類羅格列酮匹格列酮胰高血糖素樣肽1（GLP1）氯茴苯酸類（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈二甲雙胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s第二十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件抗糖尿病藥物(yàowù)的分類降血糖藥胰島素

胰島素促泌劑（SU,格列奈）抗高血糖藥

改善胰島素敏感性藥物格列酮，二甲(èrjiǎ)雙呱？，減肥藥（賽尼可）？

減輕β細(xì)胞負(fù)荷藥物

α-葡萄糖酶抑制劑第二十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件磺脲類單藥療效(liáoxiào)空腹血糖(xuètáng)下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%第二十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件磺酰脲類

非肥胖(féipàng)大有文章BMI<21BMI<23BMI<25BMI<28BMI<30??第二十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件在中重度高血糖病人

大膽應(yīng)用

及時(shí)減量

在輕度高血糖病人

盡量避免使用

如使用盡量從最小劑量開(kāi)始

有肝腎功能(gōngnéng)損害不用促胰島素分泌劑應(yīng)用(yìngyòng)

降糖作用強(qiáng)是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)特別要警惕低血糖

第二十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

只要診斷糖尿病，就用降糖作用很強(qiáng)的磺脲類藥物，這種治療有時(shí)比不治療更糟糕。在僅輕度高血糖的初診2型糖尿病人（如餐后2小時(shí)血糖剛超過(guò)11.1mmol/l)),服用強(qiáng)的降糖藥會(huì)發(fā)生低血糖,病人(bìngrén)頭暈、心慌、煩躁不安，度日如年.

第二十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

低血糖誘發(fā)的高血糖又常掩蓋用藥過(guò)量的事實(shí)醫(yī)生或病人又會(huì)增加另外的降糖藥使這種錯(cuò)誤長(zhǎng)期得不到糾正(jiūzhèng)。更危險(xiǎn)的是在有心腦血管病的老年型糖尿病人低血糖還可能誘發(fā)腦梗塞,心肌梗塞第二十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

絕大多數(shù)T2DM都有胰島素抵抗的背景和胰島素缺乏

在輕型2型糖尿病者(如FPG<8.9mmol/l〉胰島素抵抗在高血糖形成中起極為重要的作用

僅用改善胰島素敏感性的藥物,就可能使血糖恢復(fù)正常,從而避免應(yīng)用(yìngyòng)刺激胰島素分泌的藥物誘發(fā)低血糖的危險(xiǎn)。第二十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

中重度2型糖尿病,胰島素抵抗在高血糖形成中起重要作用,但胰島素缺乏對(duì)血糖升高(shēnɡɡāo)的貢獻(xiàn)更大這類病例如果不應(yīng)用胰島素刺激劑(或補(bǔ)充外源胰島素)難以糾正胰島素的絕對(duì)不足

在不用胰島素增敏劑治療的情況下,所需胰島素刺激劑(或補(bǔ)充外源胰島素)的劑量必然較大

同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑和胰島素刺激劑才能取得理想療效。

第三十頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

可以毫不夸張地說(shuō)

在目前尚無(wú)任何(rènhé)其他口服藥物

可完全取替SU(某些?)類

在糖尿病治療中的地位

（降糖強(qiáng)度及價(jià)格優(yōu)勢(shì)!!)第三十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

磺酰脲類

奪關(guān)斬將迅雷不及掩耳

價(jià)格優(yōu)勢(shì)搶占陣地(zhèndì)灘頭

第三十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件新品種新劑型(jìxíng)長(zhǎng)效制劑(zhìjì)：格列美脲緩釋劑型：達(dá)美康瑞易寧第三十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件格列奈類療效

空腹血糖(xuètáng)下降50-70mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%第三十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件基線(jīxiàn)=–1周胰島素AUC從基線的變化(biànhuà)(0–12小時(shí))p<0.05格列本脲及那格列奈與安慰劑比較p<0.05格列本脲和那格列奈比較300250200150100500–50胰島素(pmol/L)時(shí)間(shíjiān)(小時(shí))0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12那格列奈120mg(n=51)格列本脲10mg(n=50)HollanderPAetal.Diabetes2000;49(Suppl1):449-P(StudyB355)雙盲，安慰劑對(duì)照，平行分組，152名2型糖尿病患者，共治療8周安慰劑(n=51)格列奈類

---促進(jìn)早期相胰島素分泌

第三十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件平均(píngjūn)BMI:27.8UchinoH,etal；EndocrJ：47:639-41,2000血糖(xuètáng)水平胰島素水平(shuǐpíng)那格列奈組安慰劑組015306090120150180(min)0100200300(mg/dL)BS****(n=10)(μU/mL)0306090120150180(min)0406080IRI2015****(n=10)那格列奈對(duì)肥胖2型糖尿病患者的作用那格列奈有效控制肥胖2型糖尿病患者的血糖，但并不增加胰島素的分泌總量第三十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件格列奈類可用于有腎損害的病人(bìngrén)Ccr＞80ml/分40ml/分＜Ccr＜80ml/分連續(xù)5天治療藥物動(dòng)力學(xué)不變。Ccr＜40ml/分適當(dāng)調(diào)整劑量第三十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件格列奈類

促進(jìn)(cùjìn)早相超凡脫俗

第三十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件二甲(èrjiǎ)雙胍單藥療效空腹(kōngfù)血糖下降59-78mg/dl餐后血糖下降83mg/dlHbA1C下降1.5-2%AdaptedfromDefronzo第三十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

二甲雙胍的優(yōu)勢(shì)及弱勢(shì)

肥胖Ⅱ型首選(shǒuxuǎn)藥物

不增加體重甚至減重！

是抗高血糖藥，不產(chǎn)生低血糖！

增加機(jī)體胰島素敏感性，減少肝糖輸出減少腸道糖吸收輕度(qīnɡdù)抑制食欲*每日1.5g提高胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率18%。*空腹血糖250mg%也可單用此藥，使血糖正常。第四十頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件0-20-40-60-80-1005001,0001,5002,0002,500Dosage(mg)*????Adjustedmeandifferencefromplacebo(mg/dL)*P=0.054?P<0.01?P<0.001二甲(èrjiǎ)雙呱治療T2DM:FPGC第四十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件超重或肥胖

無(wú)肝腎功能損害(sǔnhài)

非慢阻肺

非孕婦

無(wú)論輕中重度高血糖病人

可廣泛大膽應(yīng)用

足量應(yīng)用

全程應(yīng)用

雙呱類降糖藥劑應(yīng)用

預(yù)先告知諸多(zhūduō)優(yōu)點(diǎn)如減肥可能的副作用腹瀉胃不適惡心以利合作第四十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

二甲雙胍

強(qiáng)力(qiánɡlì)降糖胖者尤佳

鶴立雞群不增體重

第四十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件阿卡波糖單藥療效(liáoxiào)

空腹血糖(xuètáng)下降20-35mg/dlHbA1C下降0.6-1.0%第四十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理

提高體內(nèi)胰島素濃度No!改善機(jī)體(jītǐ)的胰島素敏感性?YesorNo減輕葡萄糖毒性?GLP-1?

減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷Yes!葡萄糖吸收減慢第四十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件*P<0.01;?P<0.019;?P<0.026Postprandial

plasma

glucose

(mg/dL)PlaceboAcarboseTime(min)Sulfonylurea4323602882161440306090120***Metformin?*?Time(min)Insulin0306090120**Diet432360288216144***α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑的優(yōu)點(diǎn)（1）

—良好的合作者

(聯(lián)合應(yīng)用降低PPG50-80mg%)C80mg%60mg%70mg%50mg%第四十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)(2)其降血糖作用(zuòyòng)在某種程度上不依賴于胰島素可用于1型糖尿病也可用于2型糖尿病可用于肥胖者也可用于非肥胖者可用于年輕人也可用于老年人

第四十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)(4)

主要降低餐后血糖

用于輕中度高血糖者不發(fā)生低血糖!!!

特別是可用于空腹血糖不高,僅餐后血糖高者

Pre-DM,IGT(青老,胖瘦均宜)

糖尿病極早期FPG<105,PG2H<220mg%

第四十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件α-葡萄糖苷酶抑制劑的特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn)(5)

腸道碳水化合物吸收延緩,可避免餐前血糖過(guò)低

特別適用于有反應(yīng)性低血糖者

吸收入血<2%,腎臟排泄34%,故用于新診病人

(肝腎功能不明(bùmínɡ)者)顧慮不大

不增加體重

不產(chǎn)生高胰島素血癥

尚未見(jiàn)報(bào)告有繼發(fā)失效

第四十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑的弱點(diǎn)單用有中度(zhōnɡdù)降血糖作用

降糖幅度比SU,MF,RS略遜一籌

第五十頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件Cα-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑的的弱點(diǎn)

----不良反應(yīng)

胃腸道腹脹(80%),腹瀉(27%),惡心(8%),嘔吐(7%)(從小計(jì)量開(kāi)始逐漸(zhújiàn)增量可減少(25mgl)可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高（劑量>150mg/天）,但膽紅質(zhì)不升高(第一年每三個(gè)月查一次)第五十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

α-葡萄糖苷酶抑制劑降血糖作用不強(qiáng)于其他(qítā)口服抗糖尿病藥物作用方式有其特色它在糖尿病治療中的獨(dú)特的位置,為其他糖藥物不能代替

第五十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

α-葡萄(pútáo)糖苷酶抑制劑

作用獨(dú)特老少胖瘦兩型咸宜豁達(dá)大度最佳搭檔非它莫屬第五十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件噻唑(sāizuò)烷二酮類單藥療效空腹血糖下降40-50mg/dlHbA1C下降1.0-1.5%（需8-12周才能(cáinéng)達(dá)到最大療效）抗高血糖藥，不誘發(fā)低血糖第五十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件吡格列酮治療(zhìliáo)T2DMPioglitazonemonotherapy(45mg/d) –1.6 –65

Previouslytreated –1.4 –59

Previouslyuntreated –2.6 –80Combinationtherapy

Sulfonylurea+pioglitazone(30mg/d) –1.3 –58

Insulin+pioglitazone(30mg/d) –1.0 –49

Metformin+pioglitazone(30mg/d) –0.8 –38

HbA1c(%)

FBG

(mg/dL)MeanChangeFromPlaceboC第五十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件羅格列酮單藥長(zhǎng)期(chángqī)治療(HbA1c)

開(kāi)放的延長(zhǎng)期研究

8mg/d(N=175)病人用羅格列酮8mgQD或4mgBID治療(zhìliáo)至少36個(gè)月。Study/open-labelextension:011,024/084,105.Dataonfile.GlaxoSmithKline.HbA1c(%)第五十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件文迪雅減少(jiǎnshǎo)人類2型糖尿病中的游離脂肪酸

(ITT,LOCF,ErrorBars=SE)治療(zhìliáo)周數(shù)024681216263852平均游離脂肪酸(mmolL-1)0.00.60.70.80.91.0文迪雅4mg文迪雅8mg格列本脲Dataonfile.SmithKlineBeecham第五十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件-12-10-8-6-4-20246MeanChangefromBaseline(%conc.relativetowater)PlaceboN= 16 12Baseline28 22RSGp=0.692p=0.036-45%文迪雅減少(jiǎnshǎo)肝臟脂肪變(16周研究)Careyetal.EASD,2000

RSG4mgbd第五十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件羅格列酮降低絕經(jīng)期女性(nǚxìng)2型糖尿病人血壓

(隨即雙盲4mg/day12weekN=31)DiabetesCare26:31942003第五十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件n=45HDL基線(jīxiàn)=46.6mg/dl文迪雅治療后的患者8mg/天治療(zhìliáo)時(shí)間(周)平均(píngjūn)

HDL(mg/dl)012284052647688100042444648505254565860誤差線=SE20%文迪雅對(duì)HDL的長(zhǎng)期影響GlaxoSmithKline.Dataonfile.第六十頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件★★★，p<0.001羅格列酮可預(yù)防2型糖尿病患者(huànzhě)發(fā)生冠脈再狹窄第六十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件Rosiglitazone(4mg-26weeks)reducescoronarystentrestenosisintype2diabetes100806040200%ofin-stentrestenosisafter6months%ofstentswithlesionsafter6monthsCONCONN=45stents=56stents=60N=48RSG***RSG***ChoiSHetal2003ADAabstractNo82-oralDouble-blindplacebo-controlledstudyCRP60%CRP60%%ofpatients第六十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件羅格列酮

強(qiáng)力降糖不讓(bùrànɡ)磺呱

一石多鳥終身受益

第六十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件OAD+basalinsulinOAD+multipledailyinsulininjectionsDietOADmonotherapyOADcombinationsOADsuptitrationDurationofdiabetes7698HbA1c(%)10積極的治療方法：

盡早藥物(yàowù)治療、盡早聯(lián)合治療第六十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件*P<0.001

?P<0.001glyburide-metforminvsglyburide

?P<0.001metforminvsglyburide

§P<0.01metforminvsglyburide40??Changein

fastingplasma

glucose(mg/dL)Diet+placeboDiet+metforminMetforminMetformin+glyburideGlyburideWeek200-20-40-800591317212529Week0591317212529200-20-40-60?????§§???????*********二甲(èrjiǎ)雙呱及優(yōu)降糖治療T2DM-60C第六十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件某女64歲糖尿病10年INS6.79.229.526.2uu/ml迪沙片2.5mgTid+MF0.25Tid2004-9-14FPG9.5mMPG2H10.3mM

迪沙片2.5mgTid+MF0.5Tid2004-10-19FPG8.5mMPG2H11mM出汗(chūhàn)餐前哆嗦2004-11-16

文迪亞4mg+MF0.5PG2H4.3mM出汗餐前哆嗦

一個(gè)月第六十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件SU+MF某女43歲1.75M80kg新診糖尿病

饅頭餐：空腹血糖290mg餐后2小時(shí)427mg

亞莫利2mgQD+MF0.5Tid五天來(lái)診訴：

饑餓，頭暈(tóuyūn)大汗淋漓，衣服濕透，加餐緩解自行停藥一日后自改亞莫利1mgQD+MF0.5TidFPG6.3mM改為MF0.5Tid2004-10-19FPG8.5mMPG2H11mM出汗餐前哆嗦2004-11-16

文迪亞4mg+MF0.5PG2H4.3mM出汗餐前哆嗦

第六十七頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件InzucchiSE.JAMA2002;287:360–372.改善血糖(xuètáng)控制二甲(èrjiǎ)雙胍一定的胰島素增敏作用主要(zhǔyào)降低肝糖原輸出進(jìn)入血液文迪雅直接針對(duì)胰島素抵抗增加葡萄糖攝取（主要部位：肌肉）+文迪雅+二甲雙胍:

不同作用機(jī)制相疊加,低血糖無(wú)憂的組合第六十八頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件Time(months)06121824Meaninsulinresistance(HOMAanalysis)0123456789101112RSG(8mg/day)plusmetformin(2.5g/day)Patientscompleting24months,n=77*Errorbars=SE*Dataonfile2000.Rosiglitazoneaddedtometforminprovidessustainedreductionsininsulinresistance第六十九頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

孤軍奮斗各領(lǐng)風(fēng)騷

珠聯(lián)璧合(zhūliánbìhé)相得益彰

第七十頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件關(guān)于(guānyú)難治性糖尿病的處理第七十一頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

臨床實(shí)踐中我們會(huì)遇到許多’難治性’糖尿病，經(jīng)多種抗糖尿病藥物大劑量聯(lián)合治療，餐后血糖(xuètáng)仍在16.6mmol/l以上（高血壓也很難控制）,原因各有不同。第七十二頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件肥胖(féipàng)伴嚴(yán)重高血糖

-----胰島素+胰島素增敏劑+減肥第七十三頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件

肥胖

有些(yǒuxiē)病人糖尿病治療前很肥胖有些病人糖尿病治療過(guò)程中越來(lái)越胖

減肥治療常有釜底抽薪之效。國(guó)際上有人提出將減肥藥物納入抗糖尿病藥物之列是不無(wú)道理的;

第七十四頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件什么(shénme)是合理使用

充分發(fā)揮療效----------有效

盡量避免不良反應(yīng)----安全

顧及花費(fèi)/效益比----廉價(jià)適應(yīng)證禁忌(jìnjì)和慎用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第七十五頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件我的習(xí)慣用法1型糖尿病+肥胖首選聯(lián)合應(yīng)用胰島素+雙呱類(有條件者可用格列酮類)1型糖尿病+非肥胖首選聯(lián)合應(yīng)用胰島素+α-葡萄糖苷酶抑制劑(或雙呱類?!)1型或2型糖尿病因各種(ɡèzhǒnɡ)原因不能應(yīng)用口服抗糖尿病藥物或多種口服抗糖尿病藥物不能使血糖得滿意控制者,都應(yīng)及早應(yīng)用胰島素治療第七十六頁(yè)，共八十二頁(yè)。精選課件我的習(xí)慣用法輕中度2型糖尿病肥胖者(無(wú)禁忌)首選雙呱類,