神經外科護理診斷及實施措施

護理診療 護理措施腦織灌輸異樣 1、保持室內寂靜。2、抬高頭部15°～30°，頭、頸安排呈向來線，不要壓迫、扭轉頸靜脈。如病人有休克[有關要素與出、腦擁塞腦腫內壓要

3、防4、預5、預6、賜7、適8、降二有內升腦的

1、急15°—0°。[有關要素 2、嚴實監(jiān)測生瞳孔意狀的化，每1∽2小時次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測并記錄。⑴腦水腫，使腦體積增大。⑵繼發(fā)性顱內出血。⑶腦缺

3、掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓高升，脈搏加速，呼吸不規(guī)則，意識阻礙加重，一側瞳孔散大等。發(fā)現異樣狀況，實時通知醫(yī)師辦理。氧，造成腦水腫。⑷護理不 4、高流量輸氧（），以改良腦水腫，并保持呼吸道暢達。妥，造成顱內壓高升。 5、遵醫(yī)囑6、防止護7、對有手1/11意識 1、監(jiān)GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反響，每小時 1次。有關要素⑴腦水腫致腦組織發(fā)生功

2、保 2小時次。3、保持呼吸道暢達。能和構造上的傷害。⑵腦缺氧致腦細胞代謝障

4、預防繼發(fā)性傷害。⑴以床欄、拘束帶保護病人，防備墜床。⑵吞咽、咳嗽反射阻礙時不行經口喂飲食，免得惹起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼礙。 藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚 1 5、做好生活護 "礙"。⑶翻身時注意保持肢體功能地點。護理診療 護理措施四、清理呼吸道低效（無效）1、鼓舞并指導清醒病人咳嗽、排痰。有關要素 2、保持病室潔凈、保持室溫18-22度、濕度50%-60%，防空干。 3 1次。呼吸機的作用，使咳嗽、排 4、監(jiān)測體溫每4小時次。痰遇到限制。⑵因意識阻礙而不可以自行

5、保持呼吸道暢達，防備腦缺氧。⑴隨時除去呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過分通氣，每次吸痰時排痰。 <15秒，防備腦缺氧。⑷痰液黏稠時，遵醫(yī)囑氣管內滴藥每小時 1 4-81次，必需時行氣道沖刷，以濕化痰液。⑸意識阻礙、吞咽咳嗽反反射阻礙。 射阻礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術后⑷臥床使痰液淤積。 護理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食 1小時內不挪動病人，防備食品反流入氣道。（8）必需時遵醫(yī)囑賜予霧化吸入和濕化給氧，降低分泌物的黏稠度。五、潛伏并發(fā)癥--顱內感染 1、指導并輔助病人做好下述預防感染的舉措： 1）制探視人和數。（2 （3

23 4（1）親2）⑶腦脊液外漏。 抬高床頭30°-60 3）實時除去鼻腔、耳道血跡及污垢，防備液體逆流。 4）準時以鹽水塞和刷（5）不經鼻吸痰、插胃管，免得致使逆行感染。 6）防止咳、嚏高）勿使勁排便，免得顱內壓高升，使空氣逸入顱內，惹起感染。8）口腔護理，每天3 次，以防備經口腔造成顱內感染。9）監(jiān)測體溫，每6小時1次直至腦脊漏止 3天后，5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。2/11六、伏并癥泌尿感

1、留2、關 11⑵機抵擋降。⑶留導尿。

3、4、 2次。每5、不主張使用含消毒6、盡可能縮短留置導7、注意手衛(wèi)生，接觸8、如要留取尿標本，9、每天評論留置導管護理診療 護理措施七、--1、親密監(jiān)測血壓和脈搏，察看血壓的動向變化，必需時記錄進出水量。發(fā)現出血或休克出血有關要素應

表現，實時通知醫(yī)師，并配合急救。2、囑病人絕對臥床歇息，采納平臥位，寬慰病人，使其除去緊張心理，保持寂靜。3、4、5、6、7、89、3/11潛伏發(fā)癥—癲癇 1、親密察看有無癲癇再發(fā)生。若有發(fā)生應實時通知醫(yī)生予以辦理，并記錄抽搐的時間、有關要素中樞神經系統(tǒng) 程度。病變致大腦皮質異樣放電 2、按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，嚴格依據服藥時間及藥量，不行自行停藥或減量。酌情運用鎮(zhèn)靜劑。防備癲癇發(fā)生。3、床邊備張口器、牙墊，防備癲癇發(fā)生時舌咬傷。上床欄，防墜床，做好安全護理。4、發(fā)生癲癇時，立刻以牙墊墊在上下臼齒之間，頭傾向一側，加大氧流量，保持呼吸道暢達，不行使勁強按抽搐肢體，防備骨折。九、坦的改變 1、寬慰病人，除去其緊張懼怕心理，鼓舞病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、耐心向病人解說頭痛的原由：與顱內出血、水腫致顱高壓惹開端痛，并向病人認真解有關要素顱內出血、水 釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程，取生病人配合。腫。顱內壓增高。 3、供給寂靜、舒坦、光芒柔和的環(huán)境，防止環(huán)境刺激，加重頭痛。4、指導病人使用放松術，如遲緩的深呼吸、渾身肌肉放松、聽柔和音樂等。5、進行各項護理操作動作應柔和，免得加大病人痛苦。6、盡量減少探視人員，保證病人充分的歇息時間。7、遵醫(yī)囑賜予脫水劑（如甘露醇、速尿）和止痛劑。8、給藥半小時后察看頭痛有無緩解，無緩解時應通知醫(yī)師。9、認真察看病人頭痛的性質、連續(xù)時間、發(fā)生次數、程度及陪伴癥狀等，并作好記錄，報告醫(yī)師。護理診療 護理措施4/11體溫 1、監(jiān)測病人體溫，每1-4小時1次。[有關要素 2、體溫8 38-39℃時，予以溫水擦浴。⑵體溫>39℃⑴傷后面皮、顱內感染。 時，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。⑶夏天可用風⑵中樞體溫調理失態(tài)。 扇、空調降低環(huán)境溫度，必需時撤掉棉被。⑷降溫毯連續(xù)降溫。⑸物理加藥物降溫：冰鹽⑶繼發(fā)肺部、泌尿系感染。 200mL+APC保存灌腸或灌胃。3、降溫30分4、經上述辦理，體溫仍不降落者，可用冬眠低溫療法降低體溫：⑴用藥前注意察看病人生命體征，若有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應報告醫(yī)生更換藥物。⑵用藥半小時后配合使用物理降溫。⑶降溫速度不宜過快。⑷準時測體溫并察看渾身狀況，降溫32-34不從胃腸進食，液體輸入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。⑻停止冬眠治療時，應先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然上漲，必需時以熱水袋復溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。5、降溫過程中應注意：⑴醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部，免得反射性心跳減慢；酒精過1次部位，防備燙傷、凍傷。⑷隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防備病人受涼?、鼓舞病人多飲水，進食平淡、易消化、高熱量飲食，以增補機體耗費的熱量和水分。7、增強口腔護理，實時翻身。十一、營養(yǎng)失調：低于機體需要量[有關要素⑴意識阻礙，不可以進食。

1、評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家眷有關營養(yǎng)知識。2、依據病情設計合理的飲食構造，向病人或家眷介紹食品營養(yǎng)成分表和熱量要求。3、盡量選擇適合病人口胃的食品，鼓舞病人少食多餐。⑵高熱，致代謝增添。 4、意識阻礙病人，傷后24小時鼻飼流質飲食。⑶缺少營養(yǎng)知識。 5、對長久臥床病人及可能帶鼻飼出院的病人，教會家眷鼻飼流質的飼養(yǎng)方法及注意事項。⑷傷后機體修復，需要量增 6、監(jiān)測病人體重，每周1次。加。 7、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追究檢查結果，以指導治療。5/11有誤吸危險有關要素⑴吞咽神經受損。⑵意識改變。⑶咳嗽和嘔吐反射降低。⑷鼻飼。⑸氣管切開或有氣管插管

1、取側臥位或平臥頭側位，抬高床頭。2、指導病人遲緩進食；喂食時，不要敦促病人，宜予糊狀食品，健側喂入。餐畢喂數口溫開水，使口內殘留食品吞食潔凈。3、將食品和藥物壓碎，以利吞咽。4、指導病人使用吸水管飲水。5、必需時鼻飼流質飲食，進食前要先證明胃管在胃內后方可注入食品。6、嘔吐時⑴平臥位頭傾向一側，實時除去口腔鼻內的分泌物。⑵床邊備吸痰器。⑶準時巡視病房。護理診療 護理措施十三.躁動 1、親有關要素⑴腦水腫、顱內血腫、腦缺⑶物理刺激：嘔吐物或大小便浸漬、臥位不適，肢體受

23、不4、適5、遵6、妥冷熱、饑餓等。 7、增強皮膚護8、修9、除6/11十四. 1、增添病人食品中的纖維素含量：[有關要素⑴絕對臥床歇息，活動量減

2、介紹含纖維素多的食品種類，如帶皮的新鮮水果和各樣蔬菜（芹菜、韭菜等）；向病人說明含纖維素多的食品能促使腸蠕動，保持正常的腸道活動。3、認識病人的飲食習慣和對各樣食品的好惡，保證食品色、香、味俱全，增進病人的食欲。4、開始食用粗纖維食品時應從少到多，漸漸增量，免得對腸道刺激而惹起腹瀉或腸堵塞。 5、賜予充分的液體： 依據病情，每天飲水1500∽2000ml早飯前半小時喝一杯溫開

水，刺激便。6、排7、不8、每9、非10、遵醫(yī)囑賜予大便融化劑或緩瀉劑，必需時灌腸。11、向病人及家眷解說預防和辦理便秘的必需舉措，如飲食和活動，并重申預防的有效性和重要性。鼓舞病人養(yǎng)成準時排便的習慣。.大小便失禁： 1、出現大小便失禁時，應實時用溫水擦洗 ，更換潔凈衣褲，在肛周涂保護性軟膏，減少[有關要素1、神經肌肉功能阻礙。2、腦溢血。

2、保3、供4、準5、成6、必7--假性導尿或留置導尿管。8、察看尿的顏色、透明度等，必需時送尿培育，以監(jiān)測能否有泌尿系感染。護理診療 護理措施7/111、正確記錄進出量：患者有多飲、多尿，為察看病情需正確記錄進出量，應讓病人認識十六、潛伏并發(fā)癥—尿崩癥 記錄的意義并主動配合，詳盡記下飲水量、尿量及進食狀況等。有關要素⑴腦部手術：垂體瘤⑵嚴重的顱腦外傷

2、飲食護理：患者應適合限制鈉鹽攝取，因高鈉可使尿量增加，而攝鈉減少及排鈉增加時，尿量則可減少，所以在服用雙氫克尿噻治療時應限制鈉鹽并注意失鉀等電解質雜亂，因多食鈉鹽可減弱療效。別的應禁食咖啡、茶等利尿劑。3、治療護理：應讓病人準時正確服藥、不要隨意停藥。在注射垂體后葉素后，尿量減少，如連續(xù)大批飲水，可出現水中毒，所以需注意察看。服用氯磺丙脲片刻需注意有無低血糖發(fā)生。4、親密察看病情：治療過程中應囑病人減少活動，防止各樣應激誘因使病情加重，如出現頭痛、肌痛、心率加速、浮躁及神志模糊、展望、昏倒時應立刻急救糾正高滲狀態(tài)。十七、軀體挪動阻礙 1、保有關要素 2、翻身拍背，每2小時次。⑴因意識阻礙，不可以有目挪動軀體。⑵因痛苦和不適，不肯挪動軀體。⑶因肢體癱瘓，軀體挪動受

3、做好生活護理?？谇蛔o理每天22次，冬天每天1次；準時喂飲食；4、5、 3次。6、增補分夠的水分，多食纖維素豐富的食品，以預防便秘。限。⑷臥床限制活動。十八、有壓瘡發(fā)生的危險 1、翻身并按摩骨突部，每2小時(有皮膚完整性受損的危2、保持衣被潔凈、干燥，床單平坦。) 3、抹澡，夏天每天1次，冬天隔日次。抹澡時使用中性肥皂，水溫保持0℃左右（老有關要素⑴意識阻礙、肢體癱瘓病人

年、皮膚感覺阻礙、營養(yǎng)不良病人水溫＜ 50℃），防止使勁擦、搓，抹澡后受壓部位撲爽身粉。不可以自行改變體位，局部長時間受壓。⑵躁動造成皮膚磨擦。⑶被動、限制體位。

4、實時更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，防止物理、化學刺激。5、皮膚瘙癢者，禁用手抓，小兒適合拘束雙手。6、向病人家眷敘述褥瘡發(fā)生的危險要素，如局部長久受壓，汗液、溢出液浸漬等。7、指導并教會家眷正確使用便器和減壓用物：⑴使用便盆時，抬高病人臀部，不行強行⑷營養(yǎng)不良、年邁、消瘦。 塞入、拖出。⑵便器擱置時間不宜過長，＜ 30分鐘，免得局部受壓。⑶不行使用損壞⑸局部物理、化學刺激，如尿液、汗液、溢出液等。

便器，防備皮膚擦傷。⑷氣圈、氣墊、海綿墊外以棉布包裹，氣門嘴不行直接接觸受壓部位。8、長久臥床病人，教會其家眷更換床單、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭護理。8/11護理診療 護理措施1、臥床期：保持肢體功能位，不可以讓足懸空。更換體位，2小時更換一遍，臥床時調整下十九、有足下垂發(fā)生的危險有關要素顱腦傷害致神經功能阻礙

2-3小時從鞋內脫出一陣進行按摩。2、四肢運動：癱瘓側的上、下肢各關節(jié)作被動屈伸運動，對足關節(jié)行背屈運動，每天做 2次每套動作 15次。為促使癱瘓側的被動運動，健側自動運動也作相同的運作，假如被動運動不夠充分，可運用健側帶動患側作被動運動。3、離床期：輪椅搭車訓練：過了急性期，經醫(yī)生同意，開始作輪椅搭車訓練，每天一次，一次分鐘，假如坐輪椅穩(wěn)固可延伸時間，增添次數。坐輪椅時兩腳一定放在踏板上。一定考慮到患者的安全，用安全帶固定軀干，頸部不可以保持穩(wěn)固的患者，可使用設有床的輪椅。4、坐位訓練：以能坐輪椅的患者為對象，每天進行 2次，此持功能位。5、步行期：坐輪椅或 5-610次2次。二十、自理缺點有關要素⑴意識、精神、視力阻礙。

1、做 22次，冬天每天1次；準時喂飲食。⑵癱瘓。 2、大小便后實時潔凈肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。⑶臥床，活動限制。 3、輔助病人翻身、拍背，每2小時次。⑷耐力降落，使活動能力下降。⑸舒坦狀態(tài)改變：頭痛。

4、隨時除去口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道暢達。5、意識、精神阻礙病人，使用床欄、拘束帶，必需時專人守衛(wèi)。6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防備燙傷或凍傷。9/11語言交阻礙[有關要素⑴失語癥。⑵意識改變。⑶文化差別。⑷氣管切開術。

1、鼓2、注意察看病人非語言的交流信息，體諒關懷病人，防止傷害病人自尊心的言行。3、指導病人使用肢體語言和手勢語言等多種交流方式，以達到有效表達自己需要的目的。4、對病人進行語言痊愈訓練，利用圖片、字畫，以及少兒讀物等，從簡單開始，依據字→詞→語段的次序，順序漸進，教病人學說話，表達自己的需要。5、多與病人交流，鼓舞病人多參加家眷及朋友之間的談話，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。護理診療 護理措施二十二、有植物生計的可能 1、防備營養(yǎng)不良發(fā)生。[有關要素 2、防備褥瘡發(fā)生。⑴重癥腦外傷后連續(xù)昏倒 3、防備肢體萎縮及畸形。1）按摩癱瘓體每2小時110分，使不醒。 （2）行肢體被3⑵腦干傷害過重。 （3）給病人穿"丁丁"⑶連續(xù)顱內高壓惹起嚴重 腦缺血、缺氧。 41 4小時放松1⑷呼吸、心跳驟停復蘇后。 次，每次30（2）導尿管1：10003）每增補分以上，以達到沖刷尿道的目的。5、防