卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021(全文版)

卒識1（）2020年發(fā)布《中國卒中報告顯示我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬。在全球范圍內(nèi)，約1/3的卒中患者會經(jīng)歷卒中后認(rèn)知障礙（post-strokecognitiveimpairment，PC要并成為當(dāng)下國際卒中研究的熱點(diǎn)和臨床干預(yù)的重點(diǎn)2017年，中國卒中學(xué)會血管性認(rèn)知障礙分會成立專家委員會，組織多位卒中和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)商討論，出版了第一版《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》。為進(jìn)一步提高臨床工作中對PSCI的重視程度，更有效地指導(dǎo)醫(yī)師對PSCI進(jìn)行規(guī)范管理，強(qiáng)調(diào)卒中患者的早期篩查、評估、預(yù)防及康復(fù)，規(guī)范診治用藥，綜合管理卒中患者，從而提高患者的生活質(zhì)量和延長生存時間，中國卒中學(xué)會血管性認(rèn)知障礙分會于2021年再次組織專家討論，在前一版本的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充新的臨床實(shí)踐與研究證據(jù)，并參照中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與撰寫規(guī)范，出版此次新的專家共識。1PSCI的概念1.1概念PSCI是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到個月時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。由于卒中后譫妄和一過性認(rèn)知損傷等可早期恢復(fù)，PCI診斷常常要在卒中后3-6個月進(jìn)行認(rèn)知評估來最終確定?？v觀國內(nèi)外指南以及目前的臨床實(shí)踐，PSCI診斷的確立應(yīng)當(dāng)具備三個要素：（1）明確的卒中診斷：臨床或影像證據(jù)支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中和缺血性卒中。（2）存在認(rèn)知損害：患者主訴或知情者報告或有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師判斷卒中事件后出現(xiàn)認(rèn)知損害，且神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)證實(shí)存在一個以上認(rèn)知領(lǐng)域功能損害或較以往認(rèn)知減退的證據(jù)。（到6。PSCI按照認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度，可分為卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（eea，PSCIND）和卒中后癡os-strokedementaPS二者均有至少一個認(rèn)知域受損，區(qū)別在于PSD患者生活、工作能力嚴(yán)重受損，而PSCIND患者生活和工作能力可完全正?；蜉p度受損。在時序上I強(qiáng)調(diào)的是卒中事件本身所驅(qū)動的認(rèn)知損害。認(rèn)知障礙的發(fā)生與卒中病變的特征（如大小或關(guān)鍵區(qū)域）、阿爾茨海默?。ˋlzheime’sdisease，A）病理和大腦的可塑性（如認(rèn)知儲備和腦儲備密切相關(guān)而PSCI從病理上也可以分為血管性、退變性及混合性認(rèn)知障礙。1.2與血管性認(rèn)知障礙概念的比較Hachinski教授于1993年首次提出血管性認(rèn)知障礙（vascularcognitiveimpairment，VC）概念；2017年，血管性認(rèn)知損傷分類共識研究（VcularofCognitCsonusSudyVII作為一個廣泛的概念涵蓋了所有可能由血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知損害，強(qiáng)調(diào)了血管因素作為一種可預(yù)防和可治療的病因在認(rèn)知障礙發(fā)生中的重要作用。VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求有明確的腦血管病相關(guān)為VCI的一種亞型PSCI強(qiáng)調(diào)的是卒中事件觸發(fā)認(rèn)知功能障礙，早期即可發(fā)生，并可被早期識別、管理和干預(yù)。2PSCI的流行病學(xué)和危險因素2.1流行病學(xué)由于研究納入人群失訪率評估工具診斷方法等方面的不同PSCI流行病學(xué)數(shù)據(jù)存在較大的異質(zhì)性。近期的大型國際隊(duì)列研究報道PSCI發(fā)病率為24%-53.4%，其中PSD的發(fā)病率為11%-42%，PSCIND的發(fā)病率為14%-29%PSCI患者的死亡率明顯高于無認(rèn)知障礙的患者如PSD患者的5年生存率僅為39%，而同齡無癡呆的卒中患者生存率為75%。除此以外PSCI日常生活能力、心理健康狀況顯著下降，家庭與社會疾病負(fù)擔(dān)增加。雖然我國目前尚無針對PSCI的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查報告，但近期上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院一項(xiàng)研究顯示PSCI發(fā)病率高達(dá)53.1%。我國是卒中終身風(fēng)險最高和疾病負(fù)擔(dān)最重的國家PSCI人群早期發(fā)現(xiàn)和管理是目前需要解決的重要課題。2.2危險因素系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)多種危險因素與PSCI相關(guān)。從預(yù)防的角度，可以分為兩大類，即不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素。不可干預(yù)因素主要包括人口學(xué)特征卒中相關(guān)因素及影像學(xué)特征可干預(yù)因素主要包括血管危險因素、卒中前認(rèn)知損害及卒中并發(fā)（表在不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素中，既往卒中和糖尿病分別與卒中后總體認(rèn)知和各認(rèn)知域損害有最強(qiáng)的獨(dú)立（silentfarcts關(guān)鍵梗死部位（左側(cè)中額回、左側(cè)角回、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)前中丘腦）及部分傳導(dǎo)束（右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、左后側(cè)下小腦、左側(cè)弓形束、左側(cè)基底節(jié)周邊白質(zhì)）亦為PSCI的獨(dú)立危險因素。此外，患者的經(jīng)濟(jì)情況可能也與PSCI的發(fā)生存在一定聯(lián)系。3PSCI的診斷與評估PSCI的明確診斷需要進(jìn)行臨床影像神經(jīng)心理三個方面的評估臨床評估應(yīng)通過病史和體格檢查重點(diǎn)明確卒中的診斷，以及是否存在認(rèn)知損害和生活、工作能力下降。同時，一方面搜集可以排除其他原因所致認(rèn)知障礙的信息另一方面搜集PSCI的危險因素以識別出PSCI的高危人群。MRI梗死（部位、大小、數(shù)量）、腦白質(zhì)病變（范圍）和腦出血（部位、大小、數(shù)量），這些將為明確診斷、鑒別診斷、臨床分型和預(yù)測PSCI的發(fā)生提括個核心認(rèn)知域：執(zhí)行功能、注意力、記憶、語言能力、視空間能力。此外，還需對患者精神行為癥狀和情感障礙等共病情況進(jìn)行評估。在2017年已制定的《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出PSCI患者綜合診治流程（圖）。臨床與影像的具體評估可參照《2019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南下文著重介紹PSCI神經(jīng)心理評估。3.1神經(jīng)心理評估神經(jīng)心理評估是識別和診斷PSCI也是觀察認(rèn)知受損嚴(yán)重程度和療效的重要方法和工具由于PSCI的早期發(fā)生以及疾病演變的異質(zhì)性很（圖），早期和定期對卒中患者進(jìn)行神經(jīng)心理評估尤其必要。3.1.1卒中急性期的神經(jīng)心理評估卒中急性期階段，認(rèn)知、情緒評估并不是最緊迫的任務(wù)。但卒中急性期的認(rèn)知評估可用于預(yù)測PSCI的發(fā)生有助于PSCI高危人群的早期識別和早期干預(yù)。因此，在卒中單元住院期間，評估卒中前的認(rèn)知狀態(tài)和簡短的認(rèn)知測試都是必要的。老年認(rèn)知功能減退知情者問卷（informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODE）適合于卒中單元內(nèi)盡早評估患者卒中前的認(rèn)知狀態(tài)，1.5-3min的簡易認(rèn)知評估Mini-Cog）可“90秒問題提問法”對患者可能存在的卒中后抑郁進(jìn)行篩查。一旦患者病情穩(wěn)定，即可進(jìn)行更詳細(xì)地認(rèn)知評估。此時，理想的神經(jīng)心理評估應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)：評估場地適用于急性期住院患者，患者可接受過n認(rèn)表2總結(jié)了常見用于認(rèn)知篩查量表的耗時長短、敏感度、特異度等屬性，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)實(shí)際情況選用適合的量表MMSE是國內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表對記憶和語言（左側(cè)半球卒中）認(rèn)知域敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但對輕度認(rèn)知損害敏感度相對差。相比于MMSE，MoCA對識別輕度認(rèn)知損害的敏感度和特異度更高。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（NationalInstitutesofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetwork，NINDS-CSN）5-min測驗(yàn)、牛津認(rèn)知篩查（Oxfordcognitivescreen，OCS）量表適用于伴失語、忽視的卒中患者?；颊呓】祮柧?9項(xiàng)、漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）等可對卒中后的情感障礙進(jìn)行評估。3.1.2卒中恢復(fù)期的神經(jīng)心理評估PSCI的認(rèn)知功能改變是一個動態(tài)過程，卒中后每3個月進(jìn)行認(rèn)知功能隨訪是較為適當(dāng)?shù)?。目前PSCI研究常采用卒中后個月作為確診的認(rèn)知評估時間點(diǎn)，因該時期肢體運(yùn)動、語言等神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)達(dá)到平臺期而認(rèn)知功能障礙開始凸顯此時可使用整體認(rèn)知評估量（MMSE和MoCA則說明至少有一個認(rèn)知域存在損害，可考慮I的診斷；若評估結(jié)果未提示整體認(rèn)知功能受損，則需進(jìn)一步完善包含各個認(rèn)知域的全套認(rèn)知測驗(yàn)。NINDS-CSN關(guān)于VCI標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測驗(yàn)的建議（1h版）常被用于全面的認(rèn)知能力評估包括動物流暢性測驗(yàn)受控口語詞語聯(lián)想測（音韻流暢性）、數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗(yàn)、簡單與復(fù)雜反應(yīng)時測驗(yàn)、連線測驗(yàn)、Hopkins聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)修訂版（Hopkinsverballearningtest-revised，HVLT-R）Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn)、波士頓命名測驗(yàn)Bostonnamingtest，BNT）、神經(jīng)精神癥狀問卷知情者版（neuropsychiatricinventory-questionnaire，NPI-Q）、流調(diào)中心抑郁量（centrrcneCES-由于文化差異，國內(nèi)并無音韻流暢性測驗(yàn)對應(yīng)版本，反應(yīng)時測驗(yàn)也罕有使用，刪除這兩個分測驗(yàn)，該套測驗(yàn)組合約40min可以完成。針對卒中后語言障礙，較為簡易且常用的檢查方法包括BNT和詞語流暢性測驗(yàn)（verbalfluencytest，VFT）。德國學(xué)者開發(fā)的失語檢查量atAC）能夠在對語言損害情況進(jìn)行全面評估的同時，獲知失語患者的認(rèn)知情況。但該量表尚未在國內(nèi)得到修訂與使用。目前北京醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)心理研究室開發(fā)的漢語失語成套測驗(yàn)（aphasiabatteryofChinese，AB）是國內(nèi)使用最廣泛的失語評估量表。而對于失語患者的非語言認(rèn)知功能障礙，可使用漢化后的洛文斯頓作業(yè)治療認(rèn)知評定成套測驗(yàn)（Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessment，LOTCA）進(jìn)行詳盡地評估。3.1.3其他相關(guān)評估PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對認(rèn)知評估結(jié)果產(chǎn)生影響因此對精神行為癥狀進(jìn)行評估是完全有必要的。NPI是臨床中常用的評估患者精神行為障礙的知情者問卷HAMD密爾頓焦慮量（Hamilanxetyscale，HAMA）可用于評定抑郁和焦慮。對于卒中后情感障礙的評估具體可參考《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識》。此外，日常生活能力量表（activityofdailylivingscale，ADL）是臨床中應(yīng)用較廣泛的日常生活能力評估量表，有助于判別患者認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，鑒別PSCIND與PSD為了方便VCI臨床評估汪凱教授將常用的認(rèn)知和情緒評估量表整理成三層次多維度認(rèn)知評估體系，并建立了小樣本的中國人常模。第一層次是適合初篩的認(rèn)知與情緒篩查問卷，第二層次是臨床最常用的整體認(rèn)（MoCAMMS），第三層次是適合研究用的多維度認(rèn)知量表體系，包括記憶功能（聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)）、注意、執(zhí)行功能與反應(yīng)速度（數(shù)字廣度測驗(yàn)、數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗(yàn)、Stroop色詞測驗(yàn)、顏色連線測（VFTBNT）以及空功（Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn)）等。推薦：①評估測驗(yàn)工具的選擇應(yīng)根據(jù)疾病階段、患者臨床特征、評估目的以及資源做個體化選擇（I級推薦）；②卒中事件后，在病史和體檢過程中需關(guān)注認(rèn)知相關(guān)主訴，及時識別PCI高危人群（I級推薦）；③卒中急性期患者在意識和條件許可情況下均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（I級推薦）；④卒中恢復(fù)期推薦卒中后每個月進(jìn)行認(rèn)知評估隨訪，明確PSCI的發(fā)生及演變，必要時進(jìn)行更詳細(xì)地認(rèn)知評估測驗(yàn)（I級推薦）。4PSCI的預(yù)測PSCI的明確診斷需在卒中事件后3個月，通過在臨床實(shí)踐中對急性期卒中患者進(jìn)行篩查從而對PSCI發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測有助于PSCI高危人群的識別以及早期干預(yù)PSCI風(fēng)險預(yù)測方法包括基于卒中急性期神經(jīng)心理評估的預(yù)測方法，以及基于PSCI危險因素模型的預(yù)測方法，臨床醫(yī)師可以根據(jù)需要進(jìn)行選擇。卒中后1-2周內(nèi)利用量表工具對患者進(jìn)行神經(jīng)心理評估可以一定程度上預(yù)測PSCI的發(fā)生。Salvadori等報道在卒中后5-9d采用MoCA評估，以分為界值，預(yù)測半年后發(fā)生PSCI的敏感度為91.4%，特異度為75.8%NINDS-CSN5-min測驗(yàn)量表可用于預(yù)測輕型卒中后3個月的癡呆曲線下面積為0.7其最優(yōu)劃界值為或分對應(yīng)的敏感度和特異度達(dá)到了0.82和0.67。而在預(yù)測卒中后年的中重度VCI上MoCA要優(yōu)于上述量表，其曲線下面積為0.8；劃界值取19分或20分為最優(yōu)值，敏感度和特異度分別為0.88和0.75。除了使用量表基于PSCI相關(guān)因素的風(fēng)險模型也能對PSCI的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測?；谂R床和神經(jīng)影像學(xué)變量的SIGNAL2風(fēng)險評分模型（狹窄、梗死類型、全皮質(zhì)萎縮、教育年限、年齡、腦白灰高信號、腔隙數(shù)量），其曲線下面積達(dá)到了82.9，預(yù)測3-6個月發(fā)生PSCI的敏感度和特異度為82.1%和68.0%，12-18個月為64.7%和79.17。CHANGE風(fēng)險評分模型（慢性腔隙數(shù)量、腦白質(zhì)高信號、年齡、非腔隙性皮質(zhì)梗死、全皮層萎縮、教育）較SIGNAL2有所改良，可更為可靠且便捷地預(yù)測亞急性和慢性缺血性卒中幸存者發(fā)生PSCI的風(fēng)險。對于非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者CHADS≥75尿和R2CHADS（CHADS2+肌酐清除率＜60mL/min有測PSCI。目前為止，還未有證據(jù)發(fā)現(xiàn)可以用于預(yù)測PSCI的生物標(biāo)志物，但最近的大樣本研究和系統(tǒng)評價表明了卒中急性期過高或過低的血壓水平、影像學(xué)上的全腦萎縮和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮以及左側(cè)大腦的關(guān)鍵腦區(qū)梗死（左側(cè)角回、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)基底節(jié)周邊白質(zhì)）均具有預(yù)測價值。推薦：①卒中患者急性期應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知篩查。卒中后1-2周內(nèi)進(jìn)行MoCA和NINDS-CSN5-min測驗(yàn)可以一定程度上預(yù)測PSII級推薦B級證據(jù)；②基于PSCI相關(guān)因素的SIGNAL2、CHANGE風(fēng)險模型可能有助于預(yù)測PSCI（IIa級推薦，B級證據(jù)）；③對于非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者，CHADS2和R2CHADS2可能有效預(yù)測PSCI（IIa級推薦，B級證據(jù)）；④生物標(biāo)志物用于預(yù)測PSCI（III級推薦B。5的預(yù)防與治療5.1預(yù)防現(xiàn)階段越來越多的研究提示90％的卒中和1/3的癡呆是可預(yù)防的。PCI的預(yù)防策略需要全面整體化的方法和跨專業(yè)合作針對卒中和認(rèn)知障礙可調(diào)控危險因素干預(yù)的一級預(yù)防，以及針對卒中急性期治療、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和早期認(rèn)知功能障礙干預(yù)的二級預(yù)防。5.1.1一級預(yù)防PSCI病因復(fù)雜可有大動脈疾病腦小血管病和AD等非血管神經(jīng)退行性病變等多種病理生理改變因此PSCI一級預(yù)防策略需同時包括針對卒中和認(rèn)知障礙的預(yù)防。目前尚無通過控制高血壓、糖尿病和高脂血癥來預(yù)防PSCI的大型、多中心、雙盲隨機(jī)對照研究。但大數(shù)據(jù)和計算機(jī)模型分析提示，消除血管性癡呆（vasculardementia，VaD）的個最常見的可調(diào)控危險因素（肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇、吸煙、低教育程度和心血管疾?。┛蓽p少約1/3的，是VaDD循證預(yù)防國際指南針對19個影響因素/干預(yù)措施給出了I級推薦建議，其中個影響因素/干預(yù)措施具有A級證據(jù)水平包括65歲以上人群應(yīng)保持體重指數(shù)在一定范圍內(nèi)、多從事認(rèn)知活動、避免罹患糖尿病、保護(hù)頭部、避免罹患高血壓、避免直立性低血壓發(fā)生、保持良好的心理健康狀態(tài)、避免過度緊張、早年應(yīng)盡可能多地接受教育、定期檢測血同型半胱氨酸水平，對于高同型半胱氨酸血癥患者應(yīng)用維生素B和（或）葉酸治療。因此PSCI一級預(yù)防應(yīng)同時實(shí)施針對各個潛在的可調(diào)控危險因素的多靶點(diǎn)干預(yù)方案，尤其是針對血管相關(guān)危險因素的干預(yù)，以降低PSCI的發(fā)病率。5.1.2二級預(yù)防卒中是全因性癡呆的獨(dú)立、重要和潛在可改變的風(fēng)險因子，在PSCI的發(fā)展中起著重要的因果作用。復(fù)發(fā)性卒中后PSD的風(fēng)險比第一次卒中高至少2倍。因此，卒中急性期治療與預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是降低PSCI發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦，缺血性卒中急性期應(yīng)進(jìn)行全身溶栓和（或）機(jī)械血栓切除術(shù)以改善腦血液循環(huán)。阿替普酶溶栓治療與d改善相關(guān)，但關(guān)于溶栓治療對PSCI影響的現(xiàn)有證據(jù)有限，最近的系統(tǒng)評價未能發(fā)現(xiàn)任何隨機(jī)對照試驗(yàn)。一項(xiàng)血管內(nèi)治療隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，血栓切除術(shù)可以改善前循環(huán)近端動脈閉塞患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量。血栓切除術(shù)患者3個月的MoCA和MMSE評分優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療患者。用于非心源性卒中預(yù)防的抗血小板藥和心源性卒中預(yù)防的抗凝劑的安全性和有效性已得到廣泛認(rèn)可。但目前的抗栓治療研究對認(rèn)知功能方面關(guān)注較少，大部分研究仍僅將卒中患者復(fù)發(fā)情況、日常行為能力的改善、藥物的安全性作為主要結(jié)局指標(biāo)。最近的一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)認(rèn)為，卒中后他汀類藥物的使用與認(rèn)知障礙風(fēng)險降低相關(guān)。期待不久之后有更多研究證實(shí)卒中二級預(yù)防藥物對認(rèn)知功能的影響。推薦：①積極控制血管危險因素，不僅可減少卒中事件的發(fā)生，而且對預(yù)防癡呆有益（I級推薦，B級證據(jù)）；②高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制血糖以預(yù)防PSCI（I級推薦，B級證據(jù)）；③積極控制高脂血癥對預(yù)防PSCI可能有（IIb級推薦C級證據(jù)；④建議提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會參與程度以增強(qiáng)認(rèn)知儲備（I級推薦，C級證據(jù)）；⑤卒中急性期進(jìn)行靜脈溶栓和（或）機(jī)械血栓切除術(shù)與積極預(yù)防卒中復(fù)發(fā)對預(yù)防PSCI有益（I級推薦，B級證據(jù)）。5.2治療PSCI治療的主要目的是延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)一步下降、提高認(rèn)知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力PSCI的干預(yù)應(yīng)該考慮到卒中發(fā)生的時間認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度是否存在合并癥及患者和照顧者的需求等。然而，目前尚缺少針對PSCI的大型、隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗(yàn)?？紤]到PSCIVCI和AD在神經(jīng)病理和神經(jīng)生化機(jī)制方面存在一定重疊性故治療方面將參考VCI、VaD、AD等相關(guān)的研究和證據(jù)以及《中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》推薦。5.2.1藥物治療膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑治療VCI有較充分的證據(jù)。一項(xiàng)包括項(xiàng)多奈哌齊、2項(xiàng)卡巴拉汀隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示PSCI和VaD患者經(jīng)過個月的膽堿酯酶抑制劑治療，可維持穩(wěn)定的認(rèn)知功能改善模式，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。卒中后24h內(nèi)使用多奈哌齊治療60d可觀察到患者連線測試MMSE得分提高，但卒中早期應(yīng)用促智藥仍然缺乏隨機(jī)對照研究。一項(xiàng)納入1378例VaD、VCI和混合性癡呆患者的薈萃分析顯示，加蘭他敏治療個月后患者的阿爾茨海默病評定量表-認(rèn)知分量表（Alzheimer’sdiseaseassessmentscale-cognitivesubscale，ADAS-Cog）和行為評分有改善，但胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高一項(xiàng)納入750例輕中度VaD患者的薈萃分析顯示，美金剛治療6個月時ADAS-cog評分、異常行為評分有輕微改善，而臨床印象評分自我照料能力評分并未明顯改善一項(xiàng)小規(guī)模的隨機(jī)雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，美金剛可以顯著改善慢性卒中后失語的嚴(yán)重程度。與此同時，臨床醫(yī)師與研究者們也在不斷探索其他可應(yīng)用于PSCI的心III甘露特鈉膠囊可改善輕度至中度AD患者的認(rèn)知功能。提示甘露特鈉膠囊對PCI可能有潛在的治療作用但需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)一項(xiàng)針對281例非癡呆型VCI患者使用6個月丁苯酞隨機(jī)雙盲多中心臨床研究顯示，丁苯酞組患者整體認(rèn)知評分改善顯著優(yōu)于安慰劑組。薈萃分析提示，銀杏葉提取物可以改善癡呆癥患者的認(rèn)知障礙、日常生活能力和精神行為癥狀；腦活素可以改善VaD患者認(rèn)知功能。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，卒中急性期（7d內(nèi)）使用小牛血去蛋白提取物治療個月，可改善PSCI患者的認(rèn)知功能。尼麥角林可能改善癡呆患者認(rèn)知功能和行為在I臨經(jīng)僅于相短的規(guī)模究一包了項(xiàng)尼莫地平治療認(rèn)知障礙的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)尼莫地平對于不同類型的認(rèn)知障礙均可能獲益。針對100例PSCI患者進(jìn)行奧拉西坦治療的隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，奧拉西坦治療組認(rèn)知障礙評分顯著改善。一項(xiàng)納入了14項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果證實(shí)，胞磷膽堿可以改善VaD患者記憶和行為功能。一項(xiàng)納入項(xiàng)研究的薈萃分析提示，己酮可可堿治療VaD有改善認(rèn)知功能的趨勢。此外中藥也被廣泛用于治療PSCI一項(xiàng)薈萃分析評價養(yǎng)血清腦顆粒對VaD入粒組較對照組可以改善MMSE評分一項(xiàng)納入60例慢性腦缺血患者的臨床研究提示消栓腸溶膠囊可改善腦循環(huán)和認(rèn)知功能一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)18項(xiàng)隨機(jī)對照研究，結(jié)論支持中藥對認(rèn)知的有益影響，其中腦心通、腦脈泰和通心絡(luò)在VaD的治療中可能具有潛在的益處，但證據(jù)質(zhì)量較差。推薦：①膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力（I級推薦，A級證據(jù)）；②膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（IIa級推薦，A級證據(jù)）；③美金剛的安全性和耐受性較好對卒中后失語可能有（IIa級推薦，B級證據(jù)）；④甘露特鈉可改善輕中度AD的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究（IIb級推薦，B級證據(jù)）；⑤丁苯酞、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿可能改善VCI的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究（IIb級推薦，B級證據(jù)）；⑥小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認(rèn)知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)（IIb級推薦，B級證據(jù)）；善I的認(rèn)知功能治療PSCI的作用尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證（IIb級推薦B級證據(jù)。5.2.2精神行為癥狀治療PSCI可出現(xiàn)精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯、激越?jīng)_動攻擊行為等精神行為癥狀早期癥狀多輕微首選非藥物治療。薈萃研究分析發(fā)現(xiàn)積極的護(hù)理干（包括交談護(hù)理支持體育鍛煉等）對改善卒中后抑郁有著積極作用。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的激越、精神病癥狀、抑郁等癥狀使患者或他人處于危險之中，則需要增加藥物治療。抑郁是PCI常見癥狀，出現(xiàn)卒中后抑郁的患者推薦使用選擇性-羥色胺再攝?。╪rSSRI等抗抑郁治療。此外，銀杏葉提取物EGb761?治療個月可改善患者精神行為癥狀，并減輕照料者痛苦。抗精神病藥物常用于妄想、幻覺、激越、沖動攻擊行為等癥狀的治療，建議首選小劑量非典型抗精神病藥物。用藥前應(yīng)明確告知患者及家屬潛在獲益及風(fēng)險，特別是死亡風(fēng)險。應(yīng)遵循謹(jǐn)慎使用、個體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型抗精神病藥首選的原則，盡可能選用心血管不良反應(yīng)小錐體外系反應(yīng)少鎮(zhèn)靜作用弱和無肝腎毒性的藥物。推薦：①治療輕