膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷

關(guān)于膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷第1頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖和生物力學(xué)第2頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)用解剖第3頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三股二頭肌腱股二頭肌長(zhǎng)頭在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角有2處腱性附著，4處膜性附著直頭止于腓骨莖突后外側(cè)面的中部前頭止于腓骨莖突前外側(cè)面第4頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三股二頭肌短頭在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角有2處腱性附著，3處膜性附著直頭止于腓骨莖突后面尖部的遠(yuǎn)外側(cè)前頭經(jīng)過(guò)外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)，止于脛骨近端外側(cè)緣，Gerdy氏結(jié)節(jié)后側(cè)股二頭肌腱第5頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三外側(cè)副韌帶起自股骨外上髁的近、后側(cè)至于腓骨頭中點(diǎn)前側(cè)的凹陷內(nèi)防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的首要結(jié)構(gòu)第6頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三弓狀韌帶？豆腓韌帶？腘腓韌帶？膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚部分？Forgetit!第7頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三腘肌復(fù)合體防止脛骨外旋的首要結(jié)構(gòu)(St?ubli,1990)

腘肌股骨附著部腘肌半月板肌腱束腘腓韌帶腘肌外側(cè)半月板腱膜束腘腓韌帶豆腓韌帶腘肌股二頭肌腱第8頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三腘肌復(fù)合體腘肌腱附著于股骨外上髁前遠(yuǎn)側(cè)距外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)約2cm（平均18.5cm,LaPrade,2000）在腘肌腱溝的前1/5第9頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處分前、后兩束防止脛骨外旋的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)生作用的前提是腘肌腱與股骨外髁連接完整第10頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三腘肌半月板束腘肌半月板束前下束后上束后下束穩(wěn)定外側(cè)半月板

(St?ubli,1990;Simonian,1997)第11頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的輔助結(jié)構(gòu)半月板股骨韌帶半月板脛骨韌帶軟組織損傷或者撕脫骨折(Segond損傷)第12頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三豆腓韌帶起自小豆骨(腓腸肌外側(cè)頭肌腱內(nèi)的籽骨)止于腓骨莖突尖部(股二頭肌短頭附著點(diǎn)內(nèi)側(cè))為股二頭肌腱短頭關(guān)節(jié)囊附著部的遠(yuǎn)側(cè)界線腘腓韌帶豆腓韌帶腘肌股二頭肌腱第13頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三髂脛束輔助防止關(guān)節(jié)內(nèi)翻表層深層骨關(guān)節(jié)囊層(前外束)第14頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)用生物力學(xué)第15頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)翻不穩(wěn)外側(cè)副韌帶是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要結(jié)構(gòu)腘肌腱和其他PLC結(jié)構(gòu)是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的輔助結(jié)構(gòu)(Nielsen,1984&1986;Gollehan,1987;Grood,1988;Veltri,1995)第16頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三外旋

撥電話試驗(yàn)

（DialTest）切斷后外側(cè)角明顯增加外旋(Gollehon,1987;Grood,1988;Lipke,1981;Nielsen,1984)屈膝30°平均增加13°屈膝90°平均增加5.3°同時(shí)切斷PLC和PCL屈膝90°外旋幅度增加更大(Grood,1988)第17頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三脛骨前移單獨(dú)切斷PLC不增加脛骨前移

(Gollehon1987;Grood,1988)如果已經(jīng)有ACL功能不全，切斷PLC增加脛骨前移(0°-30°) (Nielsen1986;Wroble1993)第18頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三脛骨后墜同時(shí)切斷PCL/PLC較各自單獨(dú)切斷，脛骨后移增加均大(Gollehon,1987;Grood,1988)各自單獨(dú)切斷時(shí)屈膝0°－30°脛骨后移無(wú)差別

(Gollehon,1987)第19頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三拉斷13個(gè)新西蘭大白兔的外側(cè)副韌帶和腘肌腱3個(gè)月后觀察愈合情況測(cè)試發(fā)現(xiàn)不能抵抗內(nèi)翻應(yīng)力PLC斷裂后能否愈合?PLC斷裂后不能愈合第20頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三PLC損傷對(duì)ACL重建的影響III度PLC損傷對(duì)ACL移植物的影響(LaPrade,1999)內(nèi)翻或者屈膝0°－30°內(nèi)翻、內(nèi)旋時(shí)移植物承受應(yīng)力明顯增加建議在重建ACL時(shí)，同時(shí)修補(bǔ)或者重建PLC以降低ACL重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)第21頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三PLC防止脛骨外旋的作用對(duì)重建ACL的影響PLC損傷時(shí)脛骨外旋增加，ACL移植物承受應(yīng)力明顯增加建議在ACL移植物固定之前，先重建或者修補(bǔ)PLC，以降低脛骨外旋帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)第22頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三PLC損傷對(duì)PCL重建的影響

(LaPrade,2002)施加內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)PCL移植物承受的應(yīng)力明顯增加30°(p<0.02)60°(p<0.02)90°(p<0.02)w/Allcut第23頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三PLC損傷對(duì)PCL重建的影響

(LaPrade,2002)

施加后向和外旋應(yīng)力時(shí)PCL移植物承受的應(yīng)力明顯增加30°(p<0.05)60°(p<0.01)90°(p<0.002)w/Allcut第24頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三腘肌對(duì)脛骨后移的影響

(Harner,1998)仿腘肌收縮能夠減少屈膝30°和90°PCL承受的應(yīng)力在PCL功能不全時(shí)能減小脛骨后移第25頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三PLC生物力學(xué)總結(jié)FCL阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻FCL和腘肌復(fù)合體阻止脛骨過(guò)度外旋PLC損傷后不會(huì)愈合在交叉韌帶重建之前必須認(rèn)識(shí)到合并的PLC損傷對(duì)重建韌帶的影響第26頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的診斷第27頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷掌握膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的解剖和生物力學(xué)是進(jìn)行正確診斷的基礎(chǔ)第28頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史運(yùn)動(dòng)傷，車(chē)禍傷，工作時(shí)受傷...低能量損傷／高能量損傷急性損傷／陳舊性損傷單純損傷／合并損傷運(yùn)動(dòng)傷一般為低能量損傷車(chē)禍傷一般為高能量損傷儀表板損傷常造成復(fù)合損傷第29頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三病史PLC損傷是一種不常見(jiàn)的損傷Veltri&Warren1995LaPrade1997？第30頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三受傷機(jī)制扭傷非接觸性過(guò)伸傷接觸性過(guò)伸傷脛骨前方直接撞擊傷屈膝位內(nèi)翻損傷LaPrade-Terry第31頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

急性損傷后外側(cè)疼痛皮下淤血小腿和足部感覺(jué)肌力下降（合并腓神經(jīng)損傷時(shí)）合并韌帶損傷表現(xiàn)第32頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三疼痛（內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線、后外側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)線）過(guò)伸不穩(wěn)定感（直立、行走、下樓梯）腓神經(jīng)癥狀膝關(guān)節(jié)內(nèi)甩臨床表現(xiàn)

陳舊性損傷第33頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三單獨(dú)損傷屈膝30°膝內(nèi)翻增加屈膝30°脛骨后墜增加屈膝90°后墜正常脛骨外旋增加合并PCL損傷屈膝30°膝內(nèi)翻增加屈膝30°脛骨后墜增加10mm以上屈膝90°脛骨后墜增加10mm以上脛骨外旋增加10°以上后外側(cè)抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性第34頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類(lèi)（2002，F(xiàn)anelliGC）A型

屈膝30°外旋增加無(wú)內(nèi)翻不穩(wěn)腘腓韌帶和腘肌腱損傷B型屈膝30°外旋增加1－2度內(nèi)翻不穩(wěn)硬性終止點(diǎn)腘腓韌帶和腘肌腱斷裂外側(cè)副韌帶部分損傷C型屈膝30°外旋增加3度以上內(nèi)翻不穩(wěn)腘腓韌帶和腘肌腱斷裂外側(cè)副韌帶斷裂外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂可能合并交叉韌帶損傷第35頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊體檢外旋反屈試驗(yàn)如果有后外側(cè)不穩(wěn)，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、內(nèi)翻，脛骨外旋第36頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊體檢—反向軸移試驗(yàn)第37頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三特殊體檢步態(tài)分析

內(nèi)甩

內(nèi)甩+反屈第38頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療第39頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)原則查明并治療所有損傷韌帶，和其他結(jié)構(gòu)損傷恢復(fù)力線糾正異?；顒?dòng)盡可能一期修復(fù)所有損傷結(jié)構(gòu)在后外側(cè)角建立一個(gè)自體或者異體組織柱，以加強(qiáng)一期修復(fù)，或者作為重建基礎(chǔ)若上脛腓關(guān)節(jié)完整，組織柱從股骨走向腓骨頭，若不完整，則走向脛骨第40頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)顯露

—外側(cè)L形切口第41頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性損傷治療股骨附著部撕脫腘肌腱–埋入技術(shù)外側(cè)副韌帶–埋入技術(shù)腓腸肌外側(cè)頭腱–直接修補(bǔ)(帶線錨釘)第42頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性損傷治療從腓骨頭／腓骨莖突撕脫腘腓韌帶股二頭肌腱外側(cè)副韌帶一期修補(bǔ)（帶線錨釘固定）第43頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三腓骨頭／腓骨莖突撕脫骨折鋼絲固定急性損傷治療第44頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性損傷治療脛骨平臺(tái)外側(cè)緣撕脫骨折(Segond骨折)外側(cè)關(guān)節(jié)囊連接部股二頭肌短頭前束連接部

直接修復(fù)第45頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性損傷治療實(shí)質(zhì)部撕裂半月板后角冠狀韌帶–直接修補(bǔ)腘肌半月板束

–如果外側(cè)半月板不穩(wěn)，直接修補(bǔ)第46頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性損傷治療外側(cè)副韌帶或腘肌腱實(shí)質(zhì)部斷裂加強(qiáng)手術(shù)

(股二頭肌腱,髂脛束,腘繩肌)一期解剖重建第47頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性損傷治療急性III度PLC損傷外傷后2周進(jìn)行修復(fù)/重建在疤痕組織形成之前進(jìn)行解剖學(xué)修復(fù)急性修復(fù)效果優(yōu)于晚期重建

(Baker;DeLee;Hughston;etc)第48頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三

術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確了解：腘肌腱腘肌半月板束冠狀韌帶外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3急性損傷治療第49頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三外側(cè)副韌帶／腘肌腱/腘腓韌帶

“解剖重建”Minnesota大學(xué)和Oslo大學(xué)聯(lián)合研究項(xiàng)目第50頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性損傷修復(fù)重建后的康復(fù)6周非負(fù)重活動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練完全伸膝術(shù)后6周時(shí)屈曲達(dá)到120o第51頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性損傷修復(fù)重建后的康復(fù)股四頭肌訓(xùn)練/直腿抬高只能在支具控制下進(jìn)行結(jié)合其它韌帶損傷制定詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃第52頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三總結(jié)–急性PLC損傷治療關(guān)注外側(cè)副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶等主要靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性在外傷后2周內(nèi)進(jìn)行修復(fù)對(duì)實(shí)質(zhì)部損傷考慮重建第53頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三陳舊性III度PLC損傷首先測(cè)定力線，判斷是否有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻站立位下肢X線片有內(nèi)翻異常則必須進(jìn)行力線校正，否則重建組織將受到過(guò)度牽伸第54頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三截骨愈合后截骨后6個(gè)月重新進(jìn)行評(píng)估如果仍有不穩(wěn)定，考慮二期PLC重建第55頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三截骨目的把膝關(guān)節(jié)力線從內(nèi)側(cè)間室移到外側(cè)間室第56頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三截骨方法外側(cè)合攏式楔形截骨第57頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三截骨方法內(nèi)側(cè)張開(kāi)式楔形截骨第58頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三截骨方法Zhao氏截骨第59頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三截骨方法拱形截骨第60頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建股骨附著點(diǎn)移位第61頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三脛骨近端截骨

＋

髂脛束止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)移位第62頁(yè)，講稿共75頁(yè)，2023年5月2日，星期三膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角結(jié)構(gòu)陳舊性松弛腓骨頭截