胸壁胸膜疾病

關(guān)于胸壁胸膜疾病第1頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第2頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺膿腫的外科治療第3頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者：男，46歲（162cm、73kg）患者主因“反復(fù)肺感染10余年”入院咳嗽咳黃色膿痰，有腥臭味，偶有痰中帶血，伴有盜汗，無(wú)發(fā)熱、胸痛秋冬季加重，春夏緩解，每次發(fā)病經(jīng)抗炎解痙后癥狀緩解半年前癥狀加重，伴有左側(cè)胸部悶脹不適第4頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三既往史：既往體健個(gè)人史：無(wú)吸煙飲酒史查體：T36.5?c，頸部及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，左下肺聞及小水泡音；心臟及腹部查無(wú)異常。第5頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第6頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第7頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第8頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)方式：全麻下行左肺下葉切除術(shù)兩周后痊愈出院第10頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第11頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一節(jié)先天性胸壁畸形

漏斗胸漏斗胸（pectusexcavatum)：胸骨中下部向后凹陷畸形。第12頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第13頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三漏斗胸根據(jù)凹陷程度分為：輕、中、重三型測(cè)量方法有三種：（1）漏斗胸指數(shù)（F2I):F2I＝a×b×c／A×B×C注：a:縱徑b:橫徑c:深度A:胸骨長(zhǎng)度B:胸廓的橫徑C:胸骨角至椎體的距離第14頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三重度：F2I＞0.3中度：0.21－0.3輕度：F2I＜0.2(2)胸脊間距：重度：＜5cm,中度：5－7cm,輕度：＞7cm.(3)注水測(cè)量第15頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療：胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)第16頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第17頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第18頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸肋抬舉術(shù)第19頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第20頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第二節(jié)非特異性肋軟骨炎第21頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、概述也稱Tietze病，簡(jiǎn)稱肋軟骨炎。為肋軟骨的非化膿性炎癥。好發(fā)于青壯年，女性多于男性。好發(fā)部位：2～4肋軟骨，偶發(fā)于肋弓。第22頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、病因與病理病因：本病的病因不明，有人認(rèn)為以下因素與本病有關(guān)：①病毒感染②過(guò)度疲勞③精神緊張④胸肋關(guān)節(jié)韌帶慢性損傷第23頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理：一般認(rèn)為是肋軟骨非特異性非化膿性炎性病變，但手術(shù)切除的病變肋軟骨往往僅見(jiàn)到軟骨增大，未見(jiàn)到炎性病變。第24頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、臨床表現(xiàn)局部肋軟骨疼痛、腫大。病程長(zhǎng)短不一，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。發(fā)作常與勞累、精神緊張、思想壓力大等有關(guān)。體格檢查：局部肋軟骨腫大、壓痛。影像學(xué)檢查：多不能提供幫助。本病特征性的臨床表現(xiàn)：局部疼痛+局部壓痛第25頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、鑒別診斷化膿性肋軟骨炎化膿性肋軟骨骨髓炎肋軟骨腫瘤胸壁腫瘤胸壁結(jié)核第26頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、治療休息、對(duì)癥治療。如癥狀重、病程長(zhǎng)、思想壓力大、不能除外腫瘤時(shí)，可考慮手術(shù)切除。第27頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第三節(jié)胸壁結(jié)核——胸壁軟組織、肋骨或胸骨發(fā)生結(jié)核病變。第28頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、病因肺、胸膜、脊柱結(jié)核通過(guò)胸膜淋巴管累及肋間組織、肋骨或胸骨，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。肺、胸膜結(jié)核通過(guò)胸膜直接侵犯至胸壁，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。身體其它部位結(jié)核通過(guò)血行播散感染，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。第29頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、病理結(jié)核病灶常穿透肋間肌，在肋骨和肋間肌內(nèi)外各形成一個(gè)膿腔，中間有竇道相通，呈“啞鈴狀”。有的膿腔有多發(fā)竇道，形成多個(gè)小膿腔。第30頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、臨床表現(xiàn)局部寒性膿腫若活動(dòng)性結(jié)核，可有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核病癥狀第31頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三四、診斷結(jié)核病史胸壁無(wú)痛性寒性膿腫穿刺物結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性；組織活檢陽(yáng)性影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶第32頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和抗結(jié)核治療病灶清除術(shù)第33頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三五、治療要點(diǎn):①結(jié)核病情穩(wěn)定;②徹底清除病灶;③加壓包扎傷口;④術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月第34頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第四節(jié)膿胸第35頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三一、概述（一）分類根據(jù)病理：{根據(jù)病原菌：{根據(jù)病變范圍：{急性膿胸：病程4～6周慢性膿胸：病程6周以上特異性膿胸非特異性膿胸全膿胸局限性膿胸第36頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）病因：致病菌進(jìn)入胸膜腔，引起感染直接擴(kuò)散（1）靠近臟層胸膜的肺部炎癥（2）開(kāi)放性胸外傷，氣管、支氣管、肺裂傷，食管損傷（3）胸部手術(shù)后胸膜腔被污染（4）胸穿或閉式引流造成胸膜腔污染淋巴播散：膈下膿腫、肝膿腫、縱膈膿腫等，通過(guò)淋巴管侵犯胸膜腔血性播散全身敗血癥、膿毒血癥，致病菌經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入胸膜腔第37頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第38頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第39頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）膿胸的病理變化滲出期：病程4周粘連期：病程4～8周機(jī)化期：病程8～12周第40頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三膿胸的病理變化滲出期感染侵犯胸膜漿液性胸水滲出增加，含有大量白細(xì)胞和纖維蛋白，稀薄及時(shí)排出滲液，肺易復(fù)張慢性膿性期康復(fù)未及時(shí)排出滲液，膿細(xì)胞和纖維蛋白增多，滲液轉(zhuǎn)為膿性，纖維素在臟層胸膜附著后將使肺膨脹受限細(xì)菌進(jìn)入胸膜腔第41頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三膿胸的病理變化粘連期病程進(jìn)展膿細(xì)胞和纖維蛋白增多滲液變?yōu)檎吵怼⒒鞚?，呈膿性纖維蛋白沉積于臟層、壁層胸膜表面，形成纖維素膜第42頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三膿胸的病理變化機(jī)化期纖維板限制肺膨脹，使胸廓內(nèi)陷，縱隔向患側(cè)移位，肋間隙變窄，并限制胸廓的活動(dòng)性呼吸功能減低病程進(jìn)展胸膜表面纖維素膜機(jī)化，肉芽組織形成胸膜表面纖維蛋白沉著機(jī)化，形成致密纖維板，構(gòu)成膿腔壁第43頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第44頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三二、急性膿胸（一）臨床表現(xiàn)和診斷：1.癥狀：（1）感染所致的中毒癥狀。如高熱、乏力、食欲不振等。由于膿胸常繼發(fā)于其它感染，故原發(fā)病癥狀好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等中毒癥狀。（2）膿胸的刺激和壓迫癥狀，如胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難等。第45頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性膿胸2.體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度下降；語(yǔ)顫減弱，叩濁；呼吸音減弱或消失。3.胸部影像學(xué)檢查：胸部X-ray胸部CT4.胸膜腔穿刺（1）膿液涂片鏡檢：紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值升至100:1以上，并可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞（2）膿液細(xì)菌培養(yǎng)：找到病原菌，并可做藥敏試驗(yàn)第46頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第47頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第48頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性膿胸（二）治療：1.控制感染根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，合理選用有效抗生素2.徹底排除膿液，使肺早日復(fù)張（1）胸穿（2）閉式引流（3）膿胸?cái)U(kuò)清術(shù)3.營(yíng)養(yǎng)支持保證每日所需的熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微量元素等的攝入第49頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三三、慢性膿胸（一）病因：由急性膿胸遷延而來(lái)急性膿胸未能得到及時(shí)有效的治療；急性膿胸處理不當(dāng)；膿腔內(nèi)有異物殘留；合并支氣管胸膜瘺或食管瘺；臨近組織仍存有感染；有特殊病原菌的感染。第50頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性膿胸（二）臨床表現(xiàn)：1.癥狀：（1）急性膿胸病史（2）慢性消耗性病容：感染的中毒癥狀和營(yíng)養(yǎng)不良（3）氣短或呼吸困難：纖維板束縛肺組織，并限制胸廓的活動(dòng)（4）咳嗽、咯膿痰2.體征：胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸動(dòng)度下降；叩濁；呼吸音減弱或消失，部分病人可有杵狀指（趾）第51頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性膿胸（三）治療：1.治療原則（1）改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力；（2）消滅致病原因，閉合膿腔；（3）保存和恢復(fù)呼吸功能第52頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性膿胸2.外科常用治療方法：（1）胸膜纖維板剝脫術(shù)（2）胸廓成形術(shù)（3）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸伴有肺內(nèi)廣泛病變，特別是伴有支氣管胸膜瘺的患者。手術(shù)方法：將胸膜纖維板與病肺一并切除。第53頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第54頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第55頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三病例分析患者王某，男，74歲，主因“右側(cè)胸痛伴發(fā)熱半月余”入院?；颊哂谌朐呵鞍朐掠嘀鴽龊蟪霈F(xiàn)右側(cè)胸痛伴發(fā)熱，體溫最高39.4攝氏度，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)痰中帶血，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)心悸、心慌，無(wú)頭暈、頭痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予左氧氟沙星、青霉素抗感染治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，患者于入院前一周余再次出現(xiàn)高熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院性胸部CT檢查，如下圖所示第56頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三初步診斷