膽囊疾病超聲診斷

關(guān)于膽囊疾病超聲診斷第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常膽囊解剖膽囊為梨形的囊性器官，位于肝右葉臟面的膽囊窩內(nèi)。膽囊分為底、體和頸三部分，膽囊頸部和膽囊體部連接處膨大，稱為哈氏囊，膽囊結(jié)石常滯留于此處。第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常膽囊聲像圖改變膽囊縱斷面呈梨形，橫切面呈圓形或橢圓形。正常膽囊輪廓清晰，囊壁回聲較肝臟略高，囊壁光滑整齊。膽囊腔內(nèi)呈無(wú)回聲，后方回聲增強(qiáng)，側(cè)壁可有邊緣折射聲影，顯示為典型的囊性結(jié)構(gòu)。正常膽囊超聲測(cè)值：長(zhǎng)徑一般為5~8cm，橫徑一般為3~4cm，正常的膽囊壁的超聲測(cè)量宜選擇膽囊體部前壁進(jìn)行測(cè)量，其厚度不超過(guò)3mm，多數(shù)小于2mm。第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽囊炎臨床概述急性膽囊炎是由膽囊管梗阻、細(xì)菌感染或胰液反流等原因引起的膽囊急性炎癥性病變，大多數(shù)由結(jié)石嵌頓引起。根據(jù)炎癥程度的不同，可分為三種類型：?jiǎn)渭冃阅懩已?、化膿性膽囊炎和壞疽型膽囊炎。主要的臨床特征：右上腹持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇、發(fā)熱、右上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性，嚴(yán)重者可有輕度黃疸和腹膜刺激癥狀。慢性膽囊炎常與膽道結(jié)石并存，炎癥反復(fù)發(fā)作時(shí)膽囊壁增厚、囊壁纖維組織增生及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而引起膽囊的收縮功能減退或喪失，最終膽囊萎縮變小。多數(shù)患者無(wú)特異性癥狀，部分患者有急性膽絞痛病史，可有非特異性的腹痛癥狀，以及腹脹、打嗝或厭油等消化不良癥狀。超聲檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)以病理改變的嚴(yán)重程度可能不一致。第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)1.膽囊腫大膽囊外形飽滿，體積增大，長(zhǎng)徑和橫徑均增大，橫徑增大更有診斷意義，急性膽囊炎時(shí)橫徑常超過(guò)4cm。2.膽囊壁增厚膽囊壁≥3mm即為增厚。增厚呈彌漫性，呈強(qiáng)回聲，其間出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶，形成膽囊壁的雙邊影表現(xiàn)。囊壁內(nèi)膜面毛糙。3.膽汁混濁膽囊內(nèi)透聲差看，充滿稀疏或密集的細(xì)小或粗大光點(diǎn)，呈斑片狀或絮狀，無(wú)聲影，有移動(dòng)性，有時(shí)可表現(xiàn)為沉積性回聲光帶。4.膽囊周圍炎急性膽囊炎發(fā)生穿孔時(shí)可顯示膽囊壁的局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液。第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三慢性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)1.慢性膽囊炎病程初期，膽囊體積無(wú)明顯變化或可增大，超聲成像難以發(fā)現(xiàn)和識(shí)別；病程時(shí)間較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作后可見(jiàn)膽囊縮小變形，甚至呈實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲。當(dāng)膽囊腔內(nèi)充滿結(jié)石時(shí)表現(xiàn)為“WES”征，即囊壁、結(jié)石、聲影三聯(lián)征。wall-echo-shadow2.膽囊壁增厚，毛糙，回聲增強(qiáng)，慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)膽囊壁增厚呈“雙邊”影。3.膽囊內(nèi)透聲差，囊腔內(nèi)出現(xiàn)沉積狀回聲，改變體位時(shí)可見(jiàn)其緩慢移動(dòng)和變形，為陳舊、稠厚膽汁或炎性膽汁團(tuán)的表現(xiàn)。第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽囊結(jié)石臨床概述膽囊結(jié)石是常見(jiàn)的膽囊疾病，根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分，可分為三種類型膽固醇結(jié)石，膽色素結(jié)石，混合性結(jié)石。臨床上以混合性結(jié)石最為多見(jiàn)，一般單個(gè)結(jié)石較大，多發(fā)者，結(jié)石常較小。膽道結(jié)石的形成與膽囊的功能狀態(tài)密切相關(guān)，可分為三個(gè)階段：膽汁飽和（或）過(guò)飽和，起始核心的形成，逐漸形成結(jié)石。膽囊結(jié)石與膽囊炎往往同時(shí)存在，并且互為因果。本病任何人群均可發(fā)生，但好發(fā)于多產(chǎn)、肥胖的中年婦女。發(fā)生膽囊結(jié)石患者長(zhǎng)期無(wú)自覺(jué)癥狀，合并慢性膽囊炎時(shí)多發(fā)現(xiàn)為右上腹不適、隱痛和消化不良等癥狀，大部分患者有飽食、高脂飲食后，促使癥狀發(fā)作或加劇，膽囊結(jié)石嵌頓時(shí)可出現(xiàn)右上腹劇烈絞痛并向右肩部反射，如果繼發(fā)感染可出現(xiàn)化膿性膽囊炎癥狀，需要及時(shí)診治。第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽囊結(jié)石聲像圖表現(xiàn)典型膽囊結(jié)石具有以下三大特征：1.膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的團(tuán)狀強(qiáng)回聲：一般較大而孤立分布的強(qiáng)回聲多呈新月形、半圓形或圓形團(tuán)狀強(qiáng)回聲；體積較小的多發(fā)結(jié)石，堆積于膽囊后壁時(shí)形成一片強(qiáng)回聲帶，不易分辨結(jié)石數(shù)目。2.強(qiáng)回聲后方伴有聲影：結(jié)石后方出現(xiàn)一條無(wú)回聲帶即為聲影，結(jié)石的聲影邊緣銳利，寬度與結(jié)石的寬度基本一致。3.強(qiáng)回聲隨體位改變而移動(dòng)：由于多數(shù)結(jié)石的比重大于膽汁，仰臥位時(shí)結(jié)石沉積于膽囊后壁，當(dāng)患者改變體位時(shí)，容易引起結(jié)石的移動(dòng)。第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三典型膽囊結(jié)石聲像圖GB：膽囊ST：結(jié)石Shadow：聲影Shadow第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三不典型膽囊結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)1.充滿型膽囊結(jié)石：膽囊內(nèi)膽汁較少或無(wú)膽汁，膽囊腔的無(wú)回聲區(qū)消失，膽囊無(wú)正常的輪廓或形態(tài)，聲像圖僅表現(xiàn)為膽囊前壁呈弧形或半月?tīng)畹膹?qiáng)回聲帶，后方伴較寬聲影，致使膽囊后壁不顯示。此型膽囊結(jié)石還有一種特征性的聲像圖表現(xiàn)：膽囊結(jié)石聲像三聯(lián)征（WES征），前方為增厚膽囊壁的弱回聲包繞中間結(jié)石的強(qiáng)回聲，后方伴有聲影。2.膽囊頸部結(jié)石：結(jié)石未嵌頓時(shí)，結(jié)石周圍膽汁的襯托下易于顯示，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲后方伴有聲影；結(jié)石嵌頓時(shí)，周圍無(wú)膽汁襯托，結(jié)石的強(qiáng)回聲顯示不清。3.泥沙樣膽囊結(jié)石：表現(xiàn)為沿膽囊后壁分布的厚薄不一的強(qiáng)回聲帶及后方較寬的聲影。第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

充滿型膽囊結(jié)石表現(xiàn)為WES征

1.膽囊壁2.結(jié)石3.聲影1-------------2---------3第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

膽囊頸部結(jié)石STST第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三泥沙樣結(jié)石第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽囊息肉樣病變

膽囊息肉樣病變又稱為膽囊隆起樣病變，是指膽囊壁向膽囊腔內(nèi)凸起性病變的總稱，主要包括膽囊膽固醇沉著癥、膽囊腺瘤、膽囊腺肌增生癥等。第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.膽囊膽固醇沉著癥臨床概述

膽囊膽固醇沉著癥，膽囊局部膽固醇代謝的失衡造成膽汁中的膽固醇含量增高，沉積與膽囊壁黏膜上后被巨噬細(xì)胞吞噬，逐漸形成了向黏膜表面突出的黃色小顆粒，稱之為膽固醇沉著癥，由于呈息肉樣改變，故又稱為膽固醇性息肉。其臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石相似，不易診斷。第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

膽囊膽固醇沉著癥聲像圖表現(xiàn)膽固醇性息肉，息肉常多發(fā)，多發(fā)生于膽囊體部，體積較小，膽囊形態(tài)大小正常，囊壁上見(jiàn)乳頭狀或桑葚樣結(jié)節(jié)向膽囊腔內(nèi)凸起，結(jié)節(jié)可直接附著于膽囊壁，基底部較窄，或有蒂與囊壁相連，蒂細(xì)，息肉一般不超過(guò)1cm，不隨體位改變而移動(dòng)。第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.膽囊腺瘤膽囊腺瘤為腫瘤性息肉，是最多見(jiàn)的膽囊良性腫瘤。腫瘤來(lái)自于膽囊黏膜上皮，可發(fā)生與膽囊的任何部位，腺瘤可分為單純性腺瘤和乳頭狀腺瘤，后者有惡變傾向。膽囊腺瘤女性較多見(jiàn)，可無(wú)任何癥狀，合并慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)可表現(xiàn)為相應(yīng)癥狀。第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

膽囊腺瘤聲像學(xué)表現(xiàn)膽囊腺瘤聲像圖上表現(xiàn)為自膽囊壁向囊腔隆起的乳頭狀或圓形強(qiáng)回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，基底較寬、偶見(jiàn)有蒂，多發(fā)生于頸部和底部，可多發(fā)。平均體積較膽固醇性息肉大，但多數(shù)不超過(guò)15mm，直徑大于15mm者應(yīng)警惕惡性變可能。第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3.膽囊腺肌增生癥臨床概述膽囊壁的一種非炎癥非腫瘤性的良性病變。病理表現(xiàn)為膽囊壁黏膜層增生和肌層的增厚，黏膜上皮多處外突形成羅-阿竇，典型者竇擴(kuò)大成囊，深入穿透肌層，一般不超過(guò)漿膜面。根據(jù)病變范圍不同分為彌漫型、節(jié)段型和局限型。其中以局限型多見(jiàn)。本病好發(fā)于成年女性，病因不明，癥狀不明顯。第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

膽囊腺肌癥分型第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽囊腺肌增生癥聲像圖表現(xiàn)膽囊壁增厚，可呈彌漫性、節(jié)段性或局限性增厚。增厚的膽囊壁內(nèi)有小的圓形無(wú)回聲囊腔，合并小結(jié)石時(shí)，顯示為囊內(nèi)的斑狀強(qiáng)回聲后方伴彗星尾征。第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽囊癌的臨床概述膽囊癌為膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤。女性多見(jiàn)多數(shù)膽囊癌與膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎關(guān)系密切。原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度較高的腫瘤。早期無(wú)特殊癥狀和體征，大多數(shù)患者當(dāng)臨床做出診斷時(shí)已有肝臟侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。膽囊癌的晚期表現(xiàn)為右上腹的持續(xù)性疼痛、惡心、嘔吐等非特異性癥狀。膽囊癌癥多發(fā)在膽囊底部，其次為體部和頸部，多為腺癌，占80%左右，其余可為透明細(xì)胞癌、鱗癌、小細(xì)胞癌和未分化癌等。大體形態(tài)分為結(jié)節(jié)型、厚壁型和實(shí)塊型，亦可為混合型。膽囊癌轉(zhuǎn)移的主要途徑有局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移。第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽囊癌聲像圖表現(xiàn)1.結(jié)節(jié)型囊壁的癌瘤向膽囊腔內(nèi)突出，形成結(jié)節(jié)狀凸起，>1cm，基底寬，邊緣規(guī)則，呈分葉狀或蕈傘狀，病變內(nèi)部回聲不均勻，多為弱回聲或中等回聲，有聲衰減。倘若合并結(jié)石，可見(jiàn)結(jié)石的強(qiáng)回聲，后方伴有聲影。病變不隨體位改變而移動(dòng)。第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三2.厚壁型膽囊壁呈局限性或彌漫型不均勻的增厚，常以頸部或體部為明顯，回聲多為高回聲，整個(gè)膽囊僵硬，變形，膽囊外壁不光滑。內(nèi)壁不均勻性增厚，粗糙或不規(guī)則。第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三3.實(shí)塊型膽囊腫大，邊緣不規(guī)則，膽囊的無(wú)回聲縮小或消失，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)的實(shí)性腫塊，腫塊多呈弱回聲，內(nèi)部回聲不均勻；當(dāng)其內(nèi)部有結(jié)石時(shí)可表現(xiàn)為腫塊內(nèi)的團(tuán)狀強(qiáng)回聲伴后方聲影，癌腫向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，則膽囊輪廓顯示不清并與周圍正常組織分解不清。第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三4.混合型厚壁型和結(jié)節(jié)型同時(shí)存在，具有上述兩型聲像圖表現(xiàn)，膽囊癌發(fā)展到晚期可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性不均質(zhì)腫塊充滿膽囊腔，液體暗區(qū)消失。第29頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別診斷：1.小的結(jié)節(jié)型膽囊癌需要與膽囊息肉樣病變鑒別：前者病灶基底寬，表面不平整，體積較膽囊息肉大，而膽囊息肉直徑多小于1cm，蒂細(xì)。2.厚壁型膽囊癌需與急慢性膽囊炎相鑒別：慢性膽囊炎膽囊壁多連續(xù)，而膽囊癌囊壁多不規(guī)則，連續(xù)性差。急性膽囊炎特別時(shí)化膿性或壞疽型膽囊炎，膽囊壁增厚但厚壁光滑，仔細(xì)觀察時(shí)可見(jiàn)囊內(nèi)有膿液移動(dòng)。第30頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三3