外科護(hù)理-202-直腸肛管疾病病人的護(hù)理課件

直腸肛管疾病病人的護(hù)理臨床護(hù)理教研室鄔維娜學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握肛周疾病的發(fā)病原因、護(hù)理措施和健康教育熟悉肛周疾病定義、臨床表現(xiàn)、治療原則了解肛周疾病病理、輔助檢查等1234解剖結(jié)構(gòu)骨盆正中矢狀切面直腸全長(zhǎng)12－15cm，肛管上接直腸,下開(kāi)口于肛門(mén)全長(zhǎng)2－3cm。

直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱。

解剖結(jié)構(gòu)相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣。肛瓣與肛柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛竇，其底部有肛腺開(kāi)口。

解剖結(jié)構(gòu)肛瓣邊緣與肛柱下端使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線(xiàn)，稱(chēng)為齒狀線(xiàn)，成為直腸與肛管的分界線(xiàn)。

解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)齒狀線(xiàn)意義肛管，表面覆以皮膚肛門(mén)動(dòng)脈直腸下靜脈叢入下腔靜脈系統(tǒng)腹股溝淋巴結(jié)為脊神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感直腸，表面覆以粘膜直腸上動(dòng)脈；直腸上靜脈叢入門(mén)靜脈系統(tǒng)腰淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)植物神經(jīng)支配，痛覺(jué)不敏感√√√√排便節(jié)制由肛門(mén)內(nèi)外括約肌和盆底肌的靜息節(jié)律和反射活動(dòng)維持直腸暫時(shí)儲(chǔ)存大便假如肛門(mén)內(nèi)外括約肌損傷？生理功能檢查體位體位：1.左側(cè)臥位2.膝胸位3.截石位4.蹲位5.彎腰前俯位1.肛門(mén)視診2.直腸指診肛門(mén)括約肌的松緊度，肛管直腸四周依次進(jìn)行檢查3.肛鏡檢查肛鏡涂潤(rùn)滑油，緩慢插入肛門(mén)，抽出芯子，邊退邊觀察直腸和齒線(xiàn)附近有無(wú)病變。4.結(jié)腸鏡檢5.影像學(xué)檢查檢查方法一、痔

（hemorrhoid）

定義痔是肛墊的病理性肥大和移位傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：齒狀線(xiàn)兩側(cè)直腸上、下靜脈叢的淤血、擴(kuò)張和屈曲引起的團(tuán)塊，并由此產(chǎn)生出血、栓塞或團(tuán)塊脫出好發(fā)于膀胱截石位3、7、11點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制

肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊是由V叢、結(jié)締組織、平滑肌纖維構(gòu)成的復(fù)合體，起到完善肛門(mén)閉合的作用靜脈曲張學(xué)說(shuō)病因（一）解剖因素：站立或坐位時(shí)，直腸肛管最低位，靜脈回流困難，無(wú)靜脈瓣，壁薄，易擴(kuò)張屈曲。（二）腹內(nèi)壓力增高：如習(xí)慣性便秘、妊娠期，盆腔腫瘤，前列腺肥大排尿困難等，使靜脈回流受阻（三）其他：慢性感染，靜脈壁纖維化，長(zhǎng)期飲酒、辛辣食物，局部充血分類(lèi)：內(nèi)痔外痔混合痔內(nèi)痔位于齒線(xiàn)以上，是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，表面為直腸粘膜覆蓋

外痔位于齒線(xiàn)以下，是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，表面為肛管皮膚所覆蓋

混合痔位齒線(xiàn)上下，由直腸上、下靜脈叢互相吻合，同時(shí)擴(kuò)大曲張所致，表面同時(shí)為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。

臨床表現(xiàn)1.內(nèi)痔（1）便血：最常見(jiàn)，√無(wú)痛性間歇便后鮮血（2）痔塊脫出：暗紅色，自行，用手（3）疼痛：脫出嵌頓、出現(xiàn)水腫、壞死、感染時(shí)，劇痛（4）瘙癢：粘液流出肛門(mén)

1.內(nèi)痔Ⅰ度：排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門(mén)Ⅱ度：排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)，排便后自行回納Ⅲ度：痔脫出于肛門(mén)，需用手輔助才可回納Ⅳ度：痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門(mén)外，不能回納或回納后又立即脫出臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、外痔肛門(mén)外皮垂，多因排糞或用力，肛門(mén)邊緣靜脈破裂，血液凝結(jié)于皮下組織，成為血栓性外痔，疼痛、腫脹3、混合痔內(nèi)外痔特點(diǎn)診斷檢查視診:

肛門(mén)鏡檢查治療方法1、一般治療：調(diào)整飲食，規(guī)律排便；肛門(mén)坐浴

1︰5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，控制溫度在43～46℃，每日2～3次，每次20～30分鐘；油膏；熱敷，外敷（血栓性外痔）手法復(fù)位（嵌頓痔）2、注射治療：3、冷凍療法：4、膠圈套扎療法5、手術(shù)治療：坐浴目的清潔肛門(mén)改善血液循環(huán)促進(jìn)炎癥吸收促進(jìn)裂口愈合解痙止痛方法1：5000高錳酸鉀40攝氏度BidTID治療方法1、一般治療：2、注射治療：適合單純性?xún)?nèi)痔3、冷凍療法：較小的出血性痔（液態(tài)氮）4、膠圈套扎療法5、手術(shù)治療：結(jié)扎法、膠圈套扎法、痔切除法、痔環(huán)切除法注射法膠圈套扎法痔切除術(shù)痔環(huán)切除術(shù)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)(PPH)：主要適用于2、3度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和部分4度內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線(xiàn)上2cm以上的直腸粘膜2-3cm,使下移的肛墊上移固定。疼痛：與血栓形成、痔塊嵌頓有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與不良飲食與排便習(xí)慣有關(guān)潛在并發(fā)癥：貧血、術(shù)后尿潴留、傷口感染、肛門(mén)狹窄護(hù)理診斷非手術(shù)治療時(shí)的護(hù)理緩解疼痛：坐??；消炎止痛的藥膏或栓劑保持大便通暢：飲食結(jié)構(gòu)，定時(shí)排便，活動(dòng)內(nèi)痔脫出–復(fù)位，水腫–硫酸鎂糾正貧血：觀察便血情況，防止受傷手術(shù)治療時(shí)的術(shù)前護(hù)理緩解疼痛：坐??；消炎止痛的藥膏或栓劑保持大便通暢：飲食結(jié)構(gòu)，定時(shí)排便，活動(dòng)內(nèi)痔脫出–復(fù)位，水腫–硫酸鎂觀察便血情況，防止受傷術(shù)前準(zhǔn)備：甘露醇腸道清潔、避免清潔灌腸術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：提供合理飲食：傷口未愈，愈合后控制排便：術(shù)后2－3天阿片酊觀察病情：局部出血情況緩解疼痛：止痛劑保持大便通暢：保持局部清潔：排便后坐浴并發(fā)癥護(hù)理：尿潴留、切口出血、切口感染、肛門(mén)狹窄（5－10內(nèi)擴(kuò)肛）二、肛裂

（analfissure）

定義齒狀線(xiàn)以下肛管皮膚全層裂開(kāi)后形成的小潰瘍好發(fā)：肛管后正中線(xiàn)病因干硬糞便強(qiáng)行通過(guò)撕裂肛管皮膚繼發(fā)感染形成潰瘍√排便時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷是直接原因病理裂口上端的肛瓣和肛乳頭水腫√前哨痔：肛裂下端皮膚水腫，形成袋狀皮垂突出于肛門(mén)外，形似外痔√肛裂三聯(lián)征：肛裂、乳頭肥大、前哨痔同時(shí)存在

臨床表現(xiàn)疼痛：排便時(shí)和排便后劇烈疼痛便時(shí)（神經(jīng)末梢）－間歇期－便后（括約肌痙攣）便秘：與疼痛惡性循環(huán)便血：血跡鮮紅，糞便表面和便紙上診斷檢查肛門(mén)檢查：避免直腸指檢和鏡檢治療治療目的解除括約肌痙攣中斷惡性循環(huán)促進(jìn)裂口愈合治療措施-非手術(shù)治療肛門(mén)坐浴保持大便通暢水、飲食、運(yùn)動(dòng)、緩瀉劑局麻下擴(kuò)張療法治療措施—手術(shù)治療手術(shù)治療肛裂切除術(shù)肛門(mén)內(nèi)括約肌切除術(shù)大便失禁護(hù)理措施1、非手術(shù)病人：保持大便通暢、坐浴、止痛2、手術(shù)病人A術(shù)前腸道準(zhǔn)備：三日少渣，術(shù)前一日流質(zhì)，術(shù)前晚清潔腸道B術(shù)后：創(chuàng)面新鮮，凡士林紗布覆蓋術(shù)后第二天溫水坐浴術(shù)后2－3天，半流少渣術(shù)后5－10天，擴(kuò)肛，防止狹窄3、健康教育三、肛瘺

（analfistula）

定義是肛管或直腸下端與肛門(mén)周?chē)つw相通的感染性、肉芽腫性管道，由內(nèi)口、外口、瘺管組成。病因直腸周?chē)撃[原發(fā)病灶成為感染進(jìn)入內(nèi)口膿腫潰破手術(shù)切開(kāi)引流成為外口膿腫縮小成感染性管道瘺管與外括約肌深部的關(guān)系：低位瘺與高位瘺外口所在位置：外瘺與內(nèi)瘺瘺管數(shù)目：?jiǎn)渭冃辕洠ㄒ粋€(gè)內(nèi)口、外口、通道）復(fù)雜性瘺（一個(gè)內(nèi)口，多個(gè)外口，多個(gè)通道）分類(lèi)按瘺管與括約肌的關(guān)系分類(lèi)

①肛管括約肌間型②經(jīng)肛管括約肌型③肛管括約肌上型④肛管括約肌外型分類(lèi)身心狀況1、流膿是主要癥狀2、皮膚瘙癢不適3、較大較高位，常有糞便或氣體從外口排出4、復(fù)雜性瘺（引流不暢，膿腫反復(fù)發(fā)作，也可潰破出現(xiàn)多個(gè)外口）5、當(dāng)外口阻塞或假性愈合，直腸肛周膿腫

輔助檢查直腸指診:在病變區(qū)可觸及硬結(jié)或條索狀物X線(xiàn)檢查：從外口注入碘劑肛門(mén)鏡檢查：從外口注入美藍(lán)治療肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門(mén)括約肌的損傷，防止肛門(mén)失禁，同時(shí)避免瘺的復(fù)發(fā)。

1．瘺管切開(kāi)術(shù),是將瘺管全部切開(kāi)開(kāi)放，靠肉芽組織生長(zhǎng)使傷口愈合的方法。適用于低位肛瘺?！滩粫?huì)引起術(shù)后肛門(mén)失禁。

2．肛瘺切除術(shù)，切開(kāi)瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。適用于低位單純性肛瘺。治療方法3．掛線(xiàn)療法，是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線(xiàn)的機(jī)械性壓迫作用，使結(jié)扎后局部缺血、壞死，經(jīng)10～14天后自行斷裂，此時(shí)不發(fā)生收縮失禁，瘺管敝開(kāi)成創(chuàng)面，達(dá)到逐漸愈合，是緩慢切開(kāi)肛瘺的方法。適用于低位復(fù)雜性或高位單純性肛瘺?！瘫苊馐中g(shù)切斷引起肛門(mén)失禁。治療方法有便秘的危險(xiǎn)：與肛門(mén)處疼痛害怕排便有關(guān)皮膚完整性受損：與瘺管、外口形成，肛周皮膚瘙癢有關(guān)潛在并發(fā)癥：術(shù)后尿潴留、術(shù)后大便失禁、切口感染、肛門(mén)狹窄護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理適當(dāng)休息，防止肛門(mén)受壓或摩擦保持大便通暢，口服緩瀉劑急性感染發(fā)作期，應(yīng)用抗菌藥物，局部理療，熱水坐浴術(shù)后護(hù)理飲食：術(shù)后2－3天，半流少渣控制排便：術(shù)后3日內(nèi)，阿片酊，3日后，口服石蠟油保持局部清潔：更換敷料，排便后坐浴，填充紗布逐漸減少，擴(kuò)肛并發(fā)癥：肛門(mén)失禁，肛周皮膚保護(hù)健康教育定時(shí)排便保持肛門(mén)衛(wèi)生養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣：多食蔬菜水果，多飲水，少進(jìn)辛辣食物，不飲酒避免長(zhǎng)時(shí)間久站久坐便秘者，晨起或睡前腹部按摩肛門(mén)肌肉收縮舒張運(yùn)動(dòng)四、直腸肛周膿腫

(perianorectalabscess)定義直腸肛管組織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)的急性化膿性感染，發(fā)展成膿腫，多見(jiàn)于青壯年病因肛腺或肛竇感染，擴(kuò)