外科病人的代謝與營(yíng)養(yǎng)治療第八版課件

外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療1整理課件主要內(nèi)容第1節(jié)外科病人的基本代謝改變第2節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

第3節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2整理課件抗菌藥物輸血技術(shù)體外循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持重癥監(jiān)護(hù)與治療麻醉技術(shù)二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就3整理課件營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長(zhǎng)

營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用增高4整理課件臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的臨床營(yíng)養(yǎng)支持維持氮平衡保持瘦肉體

維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)5整理課件

危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸6整理課件主要內(nèi)容

第1節(jié)外科病人的基本代謝改變第2節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

第3節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7整理課件

糖原

提供能量，也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分之一。人體所需能量的55%-65%由其供應(yīng)。大腦、神經(jīng)組織完全依賴。

蛋白質(zhì)

構(gòu)成生物體重要成分，作用極其重要。參與構(gòu)成各種細(xì)胞、組織、維持其生長(zhǎng)、更新和修復(fù)，參與多種重要的生理功能及氧化功能。脂肪提供能量、構(gòu)成身體組成、供給必須脂肪酸并攜帶脂溶性維生素一、正常情況下的物質(zhì)代謝8整理課件蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)的合成蛋白質(zhì)的分解（氨基酸）營(yíng)養(yǎng)治療能量代謝糖原蛋白質(zhì)脂肪二、能量代謝9整理課件代謝蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪二、能量代謝10整理課件1、機(jī)體能量消耗組成、測(cè)定及計(jì)算

每日的能量消耗包括基礎(chǔ)能量消耗、食物的生熱效應(yīng)、兼性生熱效應(yīng)和活動(dòng)的生熱效應(yīng)?；A(chǔ)能量消耗在每日總能量消耗所占比例最大（60%-70%），是機(jī)體維持正常生理功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等活動(dòng)所消耗的能量。

測(cè)定單位:千卡(Kcal)

千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用：肌肉運(yùn)動(dòng)、代謝反應(yīng)維持體溫、傳遞神經(jīng)沖動(dòng)來(lái)源：1克蛋白質(zhì)4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)11整理課件間接測(cè)熱法：通過(guò)測(cè)定氧耗及二氧化碳產(chǎn)量來(lái)間接計(jì)算代謝率?，F(xiàn)代臨床的金標(biāo)準(zhǔn)12整理課件男性BEE（kcal/d）

=66+13.8W+5.0H-6.8A女性BEE（kcal/d）

=655+9.6W+1.85H-4.7AW-體重（kg）H-身高（cm）A-年齡（年）

每天熱量需要量1800-2000kcal基本需要量25kcal/kg15%來(lái)自氨基酸

85%來(lái)自碳水化合物及脂肪非蛋白熱量(kcal)與氮量(g)之比100-150：1基礎(chǔ)能量消耗（BEE）

靜息能量消耗（REE）Harris-Benedict預(yù)計(jì)公式13整理課件經(jīng)驗(yàn)性估計(jì)：輕度應(yīng)激：20～30kcal/天；中度應(yīng)激：30～40kcal/天；重度應(yīng)激：40～50kcal/天；2、機(jī)體能量需要量的確定BMI＜30，能量攝入20-25kcal/kg*dBMI＞30，能量攝入為正常的70%-80%推薦能量14整理課件維持生存減少能量消耗減少機(jī)體組成的分解減少活動(dòng)，降低基礎(chǔ)代謝率調(diào)節(jié)機(jī)體的能量需要三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝變化15整理課件內(nèi)分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長(zhǎng)激素兒茶酚胺脂肪水解機(jī)體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施糖原分解氨基酸自肌肉動(dòng)員肝糖異生糖生成

1.饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化16整理課件機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官1.饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化17整理課件神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素

2.創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化18整理課件機(jī)體代謝變化抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)到平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。2.創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化19整理課件主要內(nèi)容第1節(jié)外科病人的基本代謝改變

第2節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

第3節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)20整理課件1.病史采集膳食調(diào)查、病史、精神史、生理病史等。

2.體格檢查肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必須脂肪酸及維生素缺乏等體征。

一、臨床檢查21整理課件1.體重機(jī)體脂肪組織、瘦組織群、水和礦物質(zhì)的總和。

評(píng)估方法為：×100％

實(shí)測(cè)體重

標(biāo)準(zhǔn)或平時(shí)體重

體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良狀況％標(biāo)準(zhǔn)值營(yíng)養(yǎng)狀況>120%肥胖110%-120%超重>90%無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良

80%~90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良

70%~79%中度營(yíng)養(yǎng)不良

0%~60%重度營(yíng)養(yǎng)不良二、人體測(cè)量22整理課件

2.體重指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

>40：

重度肥胖30-40：

中度肥胖27.5-30：

輕度肥胖

19-25：正常

17-18.5：輕度營(yíng)養(yǎng)不良16-17：中度營(yíng)養(yǎng)不良

<16：重度營(yíng)養(yǎng)不良

23整理課件3.皮皺厚度與臂圍三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(MAC:cm)

代表全身肌肉的狀況。

24整理課件4.握力測(cè)定

是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)中一個(gè)良好的客觀指標(biāo)。

正常男性握力≥35kg，正常男女性握力≥23kg。

25整理課件1.血漿蛋白測(cè)定

①白蛋白(ALB)：半衰期長(zhǎng)，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。三、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查26整理課件

2.氮平衡與凈氮利用率

氮平衡=24小時(shí)攝入氮量–24小時(shí)總氮喪失量

24小時(shí)總氮喪失量＝24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮＋3g非尿素氮

3.免疫功能測(cè)定

營(yíng)養(yǎng)不良能影響機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。

淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞百分率

三、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查27整理課件消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)28整理課件主要內(nèi)容第1節(jié)外科病人的基本代謝改變第2節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

第3節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)29整理課件凡一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用消化道瘺急性重癥胰腺炎短腸綜合征腫瘤大面積燒傷肝腎衰竭復(fù)雜手術(shù)后腸道炎性疾病嚴(yán)重感染與膿毒癥腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）30整理課件

優(yōu)點(diǎn)主要能源物質(zhì)供給量3-3.5g/kg*d

100g/24h節(jié)省蛋白質(zhì)來(lái)源豐富價(jià)格低廉監(jiān)測(cè)方便（血糖尿糖）缺點(diǎn)滲透壓高刺激血管壁輸入過(guò)快致高血糖多余糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官（肝脂肪浸潤(rùn)）

★目前已不單一使用葡萄糖能源一、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑——葡萄糖31整理課件

腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源，機(jī)體合成蛋白質(zhì)底物。攝入量1.2-1.5g/kg*d

平衡型8種EAA8-12種NEAA

適用大多數(shù)病人特殊型專用于不同疾病，成分調(diào)整六合氨基酸腎必安力肽腸外營(yíng)養(yǎng)制劑—復(fù)方氨基酸32整理課件優(yōu)點(diǎn)另一種重要能源劑量為0.7-1.3g/kg*d大豆油或紅花油為原料磷脂為乳化劑理化穩(wěn)定能量密度大可經(jīng)周圍靜脈輸入應(yīng)激時(shí)氧化率不變安全無(wú)毒速度1.2-1.7mg/kg*min

長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）含人體必需脂肪酸(三種)

中鏈甘油三酯（MCT）代謝快，大量致毒性

★臨床上常選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑——脂肪乳劑

33整理課件電解質(zhì)補(bǔ)充鉀鈉氯鈣鎂磷臨床常用制劑10%氯化鈉10%氯化鉀

10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂磷制劑維生素補(bǔ)充每日基本需要量

水溶性脂溶性腸外營(yíng)養(yǎng)制劑34整理課件

礦物質(zhì),微量元素包括:鈉、氯、鉀(電解質(zhì))

鈣、鐵、鎂、磷、硫碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能:1.參與酸堿平衡,及滲透壓作用.2.參與化合物經(jīng)細(xì)胞壁的轉(zhuǎn)運(yùn).3.參與神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)和肌纖維的興奮.4.構(gòu)成機(jī)體的組分,如骨骼和牙齒.需要量:根據(jù)臨床變化調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)制劑35整理課件

將各種營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)優(yōu)點(diǎn)同時(shí)進(jìn)入各司其職有利合成代謝高濃度Glu被稀釋可經(jīng)周圍靜脈輸注單位時(shí)間脂肪乳入量減少避免副反應(yīng)無(wú)菌配制減少污染機(jī)會(huì)全封閉輸注系統(tǒng)二、腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置36整理課件

糖尿病限制葡萄糖用量增加脂肪乳劑充分補(bǔ)充胰島素肝硬化用量1/2六合氨基酸中長(zhǎng)鏈脂肪乳尿毒癥腎病氨基酸嚴(yán)格限制入水量低蛋白血癥補(bǔ)蛋白特殊病人的營(yíng)養(yǎng)混合液37整理課件38整理課件39整理課件三、腸外營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

1.外周靜脈①貴要靜脈②簡(jiǎn)便,安全,靜脈炎,反復(fù)穿刺,流量小2.經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）①淺靜脈，管徑細(xì)，長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高②

PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。適合用量小PN支持不超過(guò)2周者40整理課件

－鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈－輸注高濃度和大劑量液體－減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦－需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件－氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥適用于長(zhǎng)期PN支持者腸外營(yíng)養(yǎng)途徑選擇3.中心靜脈41整理課件圖A圖B42整理課件技術(shù)性并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥（與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)）空氣栓塞（最嚴(yán)重）氣胸血管損傷神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等補(bǔ)充不足糖代謝異常腸外營(yíng)養(yǎng)本身主要是導(dǎo)管性膿毒癥臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、感染性休克措施

細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)、更換輸液觀察8h熱仍不退拔除導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)

24h不退應(yīng)用抗生素預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌護(hù)理五、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治43整理課件骨鈣丟失和骨質(zhì)疏松堿性磷酸酶升高高鈣血癥尿鈣排出增加四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至骨折代謝性骨病44整理課件主要內(nèi)容第1節(jié)外科病人的基本代謝改變第2節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

第3節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)45整理課件定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003：第四節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）46整理課件EN營(yíng)養(yǎng)全面符合生理安全抗原性弱價(jià)格低易于消化吸收

EN的優(yōu)點(diǎn)47整理課件成分碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪或其分解產(chǎn)物電解質(zhì)維生素微量元素粉劑和溶液分類1.以整蛋白為主的制劑

(適用于胃腸道功能正常者)2.以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑

(適用于胃腸道消化吸收功能不良者)一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑48整理課件非要素型制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適用于胃腸道功能較好的。要素型制劑氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，不需消化，直接吸收殘?jiān)伲m用于部分胃腸道功能受損的。組件型制劑以某種營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行強(qiáng)化補(bǔ)充疾病專用型制劑根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的針對(duì)特殊病人的專用制劑

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑49整理課件配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者(瑞素）預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚(yú)油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人（瑞先）勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人（瑞代）高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人（瑞高、瑞能）膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人（瑞先、瑞能）50整理課件病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？

腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方

高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方

需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持－

－營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇無(wú)是否否有否是是是是否否否是51整理課件52整理課件經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇53整理課件無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間長(zhǎng)于6周無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)有