肘關節(jié)及前臂解剖與手術入路

關于肘關節(jié)及前臂解剖與手術入路1第1頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三2尺側(cè)副韌帶橈側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶肘關節(jié)有內(nèi)外側(cè)副韌帶增強,防止關節(jié)向側(cè)方移位橈側(cè)副韌帶：肱骨外上髁—橈骨小頭尺側(cè)副韌帶：肱骨內(nèi)上髁—尺骨鷹嘴與喙突內(nèi)側(cè)緣環(huán)狀韌帶：圍繞橈骨小頭頸部第2頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三3肘關節(jié)的結構特點1、相關的關節(jié)面凹凸相適應。2、肘關節(jié)的關節(jié)囊前后壁較松馳。3、跨越肘關節(jié)前、后面的肌較發(fā)達4、肘關節(jié)兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強第3頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三4肱尺關節(jié)組成：肱骨滑車尺骨滑車切跡運動：屈、伸第4頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三5肱橈關節(jié)組成：肱骨小頭橈骨頭關節(jié)凹運動：屈、伸第5頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三6橈尺近側(cè)關節(jié)組成：尺骨的橈骨切跡橈骨頭環(huán)狀關節(jié)面運動：旋前、旋后橈骨切跡、環(huán)狀韌帶圍成漏斗狀環(huán)形第6頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三7肘關節(jié)的關節(jié)囊附著處：肱骨端前面：肱骨冠突窩上緣兩側(cè)：肱骨內(nèi)、外上髁的遠端后面：鷹嘴窩底及兩緣橈尺骨端前面：環(huán)狀韌帶、冠突前面后面：環(huán)狀韌帶、尺骨滑車兩側(cè)橈骨頭、冠突完全包容在囊內(nèi)，骨折后造成關節(jié)腔內(nèi)出血。尺側(cè)副韌帶關節(jié)囊橈骨環(huán)狀韌帶第7頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三8第8頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三9加強肘關節(jié)穩(wěn)定的結構肱二頭肌腱肱三頭肌腱橈側(cè)副韌帶尺側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶第9頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三10第10頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三11第11頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三12肘關節(jié)運動1、屈伸運動肘關節(jié)伸直為0o，肘關節(jié)屈伸運動范圍約10－150o。2、旋前、旋后運動，各90o。第12頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三13肘關節(jié)結構特點1、肘關節(jié)囊兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強，前面、后面薄弱松馳，分別有肱二頭肌腱，肱三頭肌腱加固。2、肘關節(jié)腔隙很窄。3、神經(jīng)血管多在肘關節(jié)前面、內(nèi)側(cè)經(jīng)過。第13頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三14肘關節(jié)脫位1、前脫位，多伴鷹嘴骨折。2、后脫位，多伴冠突上的肱肌和關節(jié)囊撕裂。第14頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三15橈骨小頭半脫位解剖學基礎：

4周歲前，橈骨小頭未發(fā)育完全，幾乎與橈骨頸等粗。肘關節(jié)周圍的肌肉、韌帶發(fā)育較差。當前臂旋前狀態(tài)時，肘關節(jié)突然受到牽拉，容易產(chǎn)生橈骨小頭半脫位。第15頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三16肘窩淺層為頭靜脈、貴要靜脈和中間吻合靜脈第16頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三17肘窩中部為肱肌和肱二頭肌，外側(cè)為肱橈肌，內(nèi)側(cè)為旋前圓肌和屈肌第17頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三18肘窩橈神經(jīng)：肱肌與肱橈級之間在橈骨小頭水平分為2支，淺支為感覺支至前臂；深支為運動支穿旋后肌至前臂背側(cè)伸肌尺神經(jīng)：尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)正中神經(jīng)：肱動脈內(nèi)側(cè)第18頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三19肘關節(jié)手術入路肘后正中切口（一）適應癥肘關節(jié)內(nèi)節(jié)骨折：如鷹嘴，髁間，外髁等骨折。肘關節(jié)陳舊性脫位肘關節(jié)內(nèi)手術：滑膜切除；成形；融合術；病灶清除等。第19頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三20周后正中切口手術步驟切口:鷹嘴尖上方8-10cm起，至尖下3-5cm止的直切口。顯露肘后筋膜：牽開皮瓣即可。游離尺神經(jīng)：于肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝中摸清尺神經(jīng)，切開筋膜將其游離，并用橡皮片牽離術野。第20頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三21深部顯露方式：1、舌形瓣切口2、縱形切口3、尺骨鷹嘴截骨切口第21頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三22舌形瓣尖端起于鷹嘴尖上10cm在余下的三頭肌中線作一直切口（包括骨膜在內(nèi)），剝離骨膜，連同肌肉向兩側(cè)牽開注意保護橈神經(jīng)可充分顯露整個肘關節(jié)縫合時需屈肘90°第22頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三23縱形切口適用于肘關節(jié)成形術，對股骨髁骨折復位內(nèi)固定不推薦第23頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三24鷹嘴截骨第24頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三25肘后外側(cè)入路適用于肘關節(jié)融合及肘關節(jié)成形術等起自尺骨鷹嘴尖端上方6-8cm，向下胡姓延伸至鷹嘴尖端以下3-5cm.切開皮膚皮下，暴露肱三頭肌止點。沿尺神經(jīng)溝游離尺神經(jīng)牽開保護。近端縱行切開肱三頭肌遠端尺側(cè)腕屈肌與肘后肌及尺側(cè)腕伸肌之間剝離第25頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三26肘外側(cè)入路適用于顯露肘關節(jié)外側(cè)間隙及肱骨髁上骨折內(nèi)固定術必須顯露橈神經(jīng)：橈骨小頭水平深支（骨間背神經(jīng)）繞過橈骨頸，進入旋后肌深淺層之間。體表標志：肱骨外上髁、橈骨頭、尺骨鷹嘴、肘橫紋第26頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三27肘關節(jié)外側(cè)入路切口：肘橫紋上5cm-肱骨外髁-橈骨小頭外側(cè)間隙：上部：橈側(cè)腕長伸肌、肱橈肌與肱三頭肌間隙下部：肘后肌和尺側(cè)腕伸肌第27頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三28第28頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三29肘關節(jié)內(nèi)側(cè)入路適用于顯露尺神經(jīng)、肱骨內(nèi)髁骨折切開復位及肘關節(jié)融合術切口：起自肱骨內(nèi)上髁上方5cm向下至內(nèi)上髁下下5cm.游離尺神經(jīng)保護第29頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三30第30頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三31骨刀鑿下內(nèi)側(cè)髁，連同屈肌群起點向遠側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露內(nèi)側(cè)關節(jié)囊第31頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三32

前臂

一、前臂前區(qū)（一）淺層結構橈側(cè)：前臂外側(cè)皮神經(jīng)、頭靜脈尺側(cè)：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、貴要靜脈中間：前臂正中靜脈第32頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三33內(nèi)容：前臂肌前群、橈、尺血管神經(jīng)束、骨間前血管神經(jīng)束、正中神經(jīng)等（二）深層結構

1、筋膜（1）前臂內(nèi)、外側(cè)肌間隔（2）前骨筋膜鞘。第33頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三342、前臂肌前群第1層：肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌第2層：

指淺屈肌第3層：拇長屈肌、指深屈肌第4層：旋前方肌第34頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三35

3、血管神經(jīng)束（1）橈血管神經(jīng)束:

橈動脈：伴行橈靜脈行于肱橈肌內(nèi)側(cè)或深面。在近側(cè)端發(fā)出橈側(cè)返動脈，在腕前區(qū)發(fā)出掌淺支。

橈神經(jīng)淺支：行于橈動脈外側(cè)，在前臂上1/3兩者較遠，中1/3靠近，下1/3又分開，并轉(zhuǎn)至前臂后面下行到手背。

第35頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三36（2）尺血管神經(jīng)束尺動脈：經(jīng)旋前圓肌、指深屈肌深面斜向內(nèi)下達尺側(cè)腕屈肌深方。近端發(fā)出尺側(cè)返動脈和骨間總動脈。尺神經(jīng)：行于尺動脈內(nèi)側(cè)，在前臂上段兩者相距較遠，中、下段伴行，經(jīng)腕尺側(cè)管入手掌。第36頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三37（3）正中血管神經(jīng)束：正中神經(jīng)：穿旋前圓肌，下行于指淺屈肌深面。在前臂遠段，位于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間。正中動脈為骨間前動脈的細小分支。（4）骨間前血管神經(jīng)束：骨間前動脈：起自骨間總動脈。骨間前神經(jīng)：由正中神經(jīng)發(fā)出，支配前臂肌深層。第37頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三384.前臂屈肌后間隙：前臂前區(qū)遠側(cè)1/4段，疏松結締組織間隙。指深屈肌腱和拇長屈肌腱與旋前方肌之間，兩側(cè)界分別為橈、尺側(cè)腕屈肌及前臂筋膜，經(jīng)腕管通掌中間隙。第38頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三391.筋膜前臂后骨筋膜鞘：組成內(nèi)容

二、前臂后區(qū)（一）淺層結構：頭靜脈、貴要靜脈，前臂內(nèi)、外側(cè)及后皮神經(jīng)。（二）深層結構第39頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三402、前臂肌后群：淺層：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌深層：旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌、示指伸肌。第40頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三413、骨間后血管神經(jīng)束：由骨間后血管和神經(jīng)組成。骨間后動脈：起自骨間總動脈，穿前臂骨間膜至旋后肌深面，在該肌下緣處入后群淺、深肌之間，營養(yǎng)附近肌肉。骨間后神經(jīng)：

橈神經(jīng)深支發(fā)出至橈側(cè)腕長、短伸肌的肌支后，再穿出旋后肌即為骨間后神經(jīng)，支配后群肌。第41頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三42前臂尺背側(cè)切口適應癥：尺骨干任何部位的手術。切口：鷹嘴下5cm向尺骨干遠端延伸。顯露尺骨背側(cè)緣：牽開皮瓣即可。顯露尺骨：切開骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側(cè)，肘肌，尺腕伸向橈側(cè)。第42頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三43前臂尺背側(cè)切口第43頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三44前臂橈背側(cè)切口

切口：前臂旋前，從肱骨外上髁前方1cm處起，至腕關節(jié)背側(cè)中心畫一直線，取上2/3作皮膚切口。顯露指伸肌，橈腕短伸肌，牽開皮瓣即可。顯露旋后肌：分離并牽開指伸肌，橈腕短伸肌。剝離旋后?。涸诠悄は聞冸x旋后肌并牽開，由近向遠剝離，注意保護橈神經(jīng)深支。顯露橈骨干：切開骨膜并剝離。第44頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三45第45頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三46前臂上段背側(cè)切口孟氏骨折（或橈骨小頭骨折，鷹嘴骨折）（二）麻醉：臂叢（三）體位：仰臥，患肘30度，置側(cè)臺（四）手術步驟：1、切口：鷹嘴橈側(cè)向遠、近各延伸5cm。2、顯露尺骨后緣及肘后肌，牽開皮瓣。3、顯露旋后肌，肘關節(jié)囊后壁，環(huán)狀韌帶：沿尺骨后緣切開深筋膜，剝離并牽開肘肌，尺腕伸肌向橈側(cè)。4、顯露橈骨頭頸：切開關節(jié)囊5、顯露橈骨上1/3：沿尺骨切斷旋后肌并牽向橈側(cè)，切開橈骨骨膜即可。6、顯露尺骨：沿尺骨后緣切開骨膜，剝離后將指深屈和尺腕屈肌牽向尺側(cè)即可。第46頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三47第47頁，講稿共54頁，2023年5月2日，星期三48前臂背側(cè)下段切口

切口：自橈骨莖突起，向近端沿橈骨尺側(cè)緣延長8cm。顯露伸肌支持帶：牽開皮瓣即可。顯露伸肌腱：切開伸肌支持帶，可見。顯露橈骨：沿拇長伸，橈腕短伸間隙分