醫(yī)藥費申請書_第1頁
醫(yī)藥費申請書_第2頁
醫(yī)藥費申請書_第3頁
全文預覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領

文檔簡介

醫(yī)藥費申請書一、申請人信息姓名王小明性別男年齡58歲聯(lián)系電話138****8888家庭住址北京市海淀區(qū)長安街100號二、申請原因和申請金額申請原因我患有高血壓和糖尿病多年，一直在持續(xù)治療，并且經(jīng)常復查。最近，我的病情出現(xiàn)了加重，需要進行一些新的檢查和治療。因此，我需要申請醫(yī)?；鹬С治业闹委熧M用。申請金額根據(jù)我的病情和醫(yī)生的建議，我需要進行以下治療和檢查：糖化血紅蛋白檢查：300元；心電圖檢查：400元；血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂等檢查：500元；抗高血壓藥物和降糖藥物：1000元?？傆?200元。三、費用報銷情況醫(yī)保報銷金額根據(jù)我的醫(yī)保信息，我可以獲得以下報銷金額：糖化血紅蛋白檢查報銷比例為90%，自付金額為30元；心電圖檢查報銷比例為80%，自付金額為80元；血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂等檢查報銷比例為80%，自付金額為100元；抗高血壓藥物和降糖藥物報銷比例為50%，自付金額為500元?？傆媹箐N金額為760元。自費金額我需要自費的金額為總費用2200元減去醫(yī)保報銷金額760元，即1440元。四、提交材料本人身份證復印件一份；醫(yī)?？◤陀〖环?；醫(yī)院開具的病歷、處方和發(fā)票原件一份；申請人簽字。五、申請人聲明本人申報的醫(yī)藥費用真實有效，并無虛假記錄。如有不實，本人愿意承擔相關法律責任

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論