心臟電復律診療常規(guī)

心臟電復律診療常規(guī)心臟電復律是以患者自身的心電信號為觸發(fā)標志，同步瞬間發(fā)放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常轉復為竇性心律?！具m應證】電復律除顫公認的適應證共為5類：心房顫動(簡稱房顫)、心房撲動(房撲)、室上性心動過速(室上速)、室性心動過速(室速)以及心室顫動／心室撲動(室顫／室撲)。按傳統(tǒng)觀點，室顫／室撲為其絕對適應證，其余為相對適應證。按復律的緊急程度對適應證進行分類，即包括：①擇期復律：主要是房顫，適宜于有癥狀且藥物無效的房顫患者，而對無癥狀者及可耐受長期服用華法林者是否獲益及獲益程度尚無結論；②急診復律：室上速伴心絞痛或血流動力學異常、房顫伴預激前傳、藥物無效的室速；③即刻復律：任何情況引起的意識喪失或重度低血壓?！窘勺C】禁忌證為確認或可疑的洋地黃中毒、低鉀血癥、多源性房性心動過速、已知伴有竇房結功能不良的室上性心動過速(包括房顫)?！緩吐汕皽蕚洹?．病人知情擇期電復律術前，應向患者及其家屬解釋電復律的利弊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽定知情同意書。2．經(jīng)食道心臟超聲用以發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)血栓或超聲自回聲現(xiàn)象，對需早期復律或急診復律者，若經(jīng)食道心臟超聲未發(fā)現(xiàn)血栓，則可在靜脈注射肝素的基礎上即刻行復律治療。擇期復律且經(jīng)食道心臟超聲發(fā)現(xiàn)血栓者，則進入嚴格抗凝治療后再行復律。3．抗凝藥物的應用房顫轉復為竇性心律引發(fā)的栓塞率為1％一5％，栓塞常發(fā)生于復律后的前10d內(nèi)。一般認為房顫持續(xù)48h即有血栓形成，經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)甚至在更短的時間內(nèi)檢測到血栓的形成。房顫病程不清楚或超過48h者，轉復前充分口服華法林3周，復律后繼續(xù)4周。病程短于48h，TFE檢查無血栓跡象者可以直接復律，復律前給1次靜脈肝素，TEE顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應正規(guī)口服華法林。血流動力學不穩(wěn)定需要立即復律，之前也需給肝素1次，轉復后都需繼續(xù)抗凝4周。4．抗心律失常藥物的應用電復律前使用抗心律失常藥能提高復律成功率，減少所需電能，防止早期復發(fā)，并能了解患者對藥物的耐受性，以利復律后維持藥物的選擇。5．糾正電解質(zhì)及酸堿失衡?！咀⒁馐马棥侩姀吐汕皯獧z查復律器的同步性能，觀察放電脈沖信號是否落在R波的下降支，同時選擇R波較高的導聯(lián)作為同步放電的觸發(fā)信號。電復律室應配備復蘇設備如氣管插管、麻醉機、吸引器、心電監(jiān)護儀和心臟臨時起搏器等?；颊邞ゼ傺?，術前禁食8h，以免發(fā)生嘔吐物誤吸人呼吸道引起窒息。最后，注意清理操作區(qū)域，以防醫(yī)護人員受到電擊?！静僮鞑襟E】1．患者仰臥于硬木板床上，常規(guī)測血壓，做心電圖以留作對照。2．吸氧5～15min。開通靜脈輸液通道。并使復蘇搶救設備處于備用狀態(tài)。3．連接好電復律器，檢查其同步性能是否良好，并充電到所需能量水平。電能劑量及同步選擇，對于傳統(tǒng)的單相電復律／除顫能量選擇，2000年美國AHA／Acc制定的《電擊復律操作指南》推薦初始電擊參考能量為：房顫為100—200J；房撲和陣發(fā)性室上速所需能量較低，為50一100J；室速則分別對待，對形態(tài)及頻率規(guī)則的單型室速，采用100J；而對形態(tài)及頻率均不規(guī)則的多型室速應與室顫同等對待，即200J的能量；室顫和室撲200J。若初始能量不能轉復，可適當加大能量或用相同能量再次電擊，仍不能轉復者可第3次電擊。一般每日不宜超過3次，但反復發(fā)作的室顫、室撲例外。新式低能量雙相波用于自動體外電除顫已顯示出極大的優(yōu)勢，它采用固定150J電能，首次除顫成功率89％，3次內(nèi)重復除顫成功率達97％r。但它用于手控體外電復律的最佳能量尚待探索。同步復律時強調(diào)與R波同步。并且放電時同步的R與其前R波間期至少應＞300ms，以便脈沖波落入前一R波的T波上。4．靜脈緩慢注射安定10一20mg，囑患者報數(shù)直至其睫毛反射消失。5．放置電極板。體外電復律／除顫時，電極板的放置部位有2種：前側位即一個電極板放在心尖部，另一個放在胸骨右緣第2～3肋間，該部位操作方便多用于急診；另一種是前后位，即一個電極板放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個放在胸骨左緣第3～4肋間，此種部位通過心臟的電流較多，電能量需要減少約1／2，成功率略高于前者(87％比76％)，并發(fā)癥亦可減少，這種電極板放置方法是公認的擇期復律患者最佳方式。另外，建議使用大電極(10cm)，小電極(7cm)多用于l歲以內(nèi)的嬰幼兒(體重＜10kg)?！吨改稀吠扑]12kg的電極板壓力為最佳胸壁接觸方式。對房顫而言，將前胸電極板置于左上前位則轉復率更高。擇期復律以前后位為宜。電極板應均勻涂以導電糊或墊4～6層濕鹽水紗布。前側位時，兩電極板之間至少相距10cm，操作者應將電極板緊貼皮膚，每只電極板施以12kg的壓力。6．按下按鈕進行電擊。7．立即聽診心臟并記錄心電圖，如未能轉復可再次進行電擊。8．如果轉復為竇性心律，應立即測血壓、聽心率、記錄心電圖與術前對照，觀察有無ST段抬高及T波變化。連續(xù)監(jiān)護8h，觀察患者生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定。【并發(fā)癥】較常見并發(fā)癥有：心律失常(期前收縮、室性心動過速或室顫、緩慢型心律失常)、心肌損傷、低血壓、皮膚灼傷；較少見的有栓塞、肺水腫。其中心律失常、心肌損傷和急性肺水腫較嚴重?！咎厥馇闆r的電復律】1.洋地黃中毒所致心律失常洋地黃中毒時常見的心律失常包括：室早二聯(lián)律或三聯(lián)律、交界性心動過速以及各種不同程度的傳導阻滯。此時心肌興奮性增高，對電擊的敏感性增加，電擊可引起惡性心律失常。因此，原則上洋地黃中毒時禁忌電復律／除顫治療，若快速心律失常伴嚴重血流動力學障礙需緊急電復律／除顫時，應從低電能(5J)開始，無效時逐漸加大電能，必要時可于復律前靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉，盡量減少或避免嚴重室性心律失常發(fā)生。2．安置了心臟起搏器患者目前，心臟起搏器多應用zinner二極管保護起搏器電路，當高能電被感知后二極管開關閉合產(chǎn)生短路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距離的400J電能。因此對安置了起搏器患者行電復律／除顫時應采取以下措施：盡可能用最低有效電能量；電極板放置位置應距離起搏器不少于10cm；盡量用前后位