如何看懂乙肝兩對(duì)半

如何(rúhé)看懂“乙肝兩對(duì)半”

乙型肝炎病毒(bìngdú)血清標(biāo)志及其意義

第一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件

概述

1963年Blumberg首先發(fā)現(xiàn)乙肝的抗原；

1970年Dane在電鏡下觀察(guānchá)到了完整病毒；

1991年將乙肝病毒列入嗜肝DNA病毒科；全球半數(shù)人曾感染乙肝，HBV攜帶者約3.5億，每年新發(fā)感染者5千萬(wàn)，死亡1百萬(wàn)。

第二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件乙型肝炎病毒(bìngdú)的結(jié)構(gòu)第三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件

乙肝病毒Dane顆粒(kēlì)結(jié)構(gòu)模式圖DNA多聚酶雙股DNA核心(héxīn)HBcAgHBeAg內(nèi)衣(nèiyī)殼外衣殼脂質(zhì)雙層外殼蛋白PreS1PreS2HBsAg有逆轉(zhuǎn)錄酶活性有合成DNA功能第四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件第五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件乙肝五項(xiàng)（二對(duì)半）及HBVDNA的臨床意義

方法：ELISA或RIA檢測(cè)。HBsAg：最先出現(xiàn)，急性肝炎，慢性肝炎和攜帶者。1-4個(gè)月消失(xiāoshī)，持續(xù)6個(gè)月為慢性肝炎?？?HBs：中和抗體，乙肝恢復(fù)者期，既往感染或疫苗接種。HBeAg：病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng)，轉(zhuǎn)陰，復(fù)制停止?？?HBe：復(fù)制減弱，傳染性降低，不代表復(fù)制停止?？?HBc：產(chǎn)生早，滴度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，抗H-BcIgM陽(yáng)性表示病毒復(fù)制，有傳染性。第六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件第七頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件

臨床(línchuánɡ)化驗(yàn)第八頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件乙肝病毒感染(gǎnrǎn)的自然史病毒感染慢性(mànxìng)攜帶者痊愈(quányù)慢性肝炎病情穩(wěn)定病情進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡失代償性肝硬化(死亡)第九頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBV感染(gǎnrǎn)的轉(zhuǎn)歸急性(jíxìng)HBV感染慢性(mànxìng)HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染

85%~95%

第十頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件

HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，其完整的病毒顆粒（即Dane顆粒）直徑42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血循環(huán)中，其本身只有抗原性而無(wú)感染性。2、核心部分：包括雙股環(huán)狀DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，為病毒復(fù)制的主體，有傳染性。乙肝病毒感染后基本無(wú)法從人體內(nèi)完全清除。一則cccDNA可能在患者肝內(nèi)存活多年，二則乙肝病毒基因(jīyīn)很早就可能和肝細(xì)胞核整合。

微量HBVDNA對(duì)肝臟的影響：與癌變可能有關(guān)，乙肝病毒再激活有關(guān)。

第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBVDNA檢測(cè)(jiǎncè)

HBVDNA聚合酶鏈反應(yīng)PCRHBVDNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制情況或水平，定量檢測(cè)可判斷復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒療效。PCR因方法和試劑(shìjì)的靈敏性有一檢測(cè)的閾值，不能表達(dá)極低復(fù)制水平的感染，因而并不能代替血清標(biāo)志物的檢測(cè)。事實(shí)上HBVM的檢測(cè)與HBVDNA一樣重要。在診斷、治療及預(yù)后的判斷

等方面HBVDNA都不能替代。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

肝組織(zǔzhī)無(wú)明顯異常肝組織(zǔzhī)壞死炎癥表現(xiàn)肝組織(zǔzhī)無(wú)明顯異常肝組織(zǔzhī)壞死炎癥慢性HBV感染的自然(zìrán)病程

免疫耐受免疫清除(qīngchú)非活動(dòng)或低復(fù)制期再活動(dòng)活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件慢性HBV感染臨床診斷(zhěnduàn)小結(jié)攜帶者慢性(mànxìng)乙肝HBeAg-乙肝乙肝肝硬化乙肝相關(guān)(xiāngguān)肝癌隱匿性慢性乙肝HBV攜帶者(HBVDNA+)非活動(dòng)性HBsAg攜帶者(HBVDNA－)輕、中、重活動(dòng)期和靜止期代償期失代償期HBeAg+乙肝第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBV的復(fù)制(fùzhì)過(guò)程CccDNA(((修補(bǔ)(xiūbǔ)正鏈宿主(sùzhǔ)RNA聚合酶RNApregenomecape3.5kbHBVDNA聚合酶第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBV的抗原抗體(kàngtǐ)系統(tǒng)HBsAg和抗HBs1HBsAg：組裝病毒外模的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外模蛋白與其相應(yīng)的抗體形成復(fù)合物與一些肝外疾病有關(guān)。HBsAg:

只具有抗原性，無(wú)傳染性急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出現(xiàn)，持續(xù)1－6周（20周）。

ASC和CHB的HBsAg可持續(xù)多年甚至終身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢復(fù)期時(shí)病毒低復(fù)制；或者在組織病變高度活動(dòng)時(shí)病毒和抗原已被部分(bùfen)清除。少數(shù)可因病毒變異，以致HBsAg的抗原性有改變，與試劑抗體的親和性降低。HBsAg負(fù)反饋調(diào)節(jié)肝內(nèi)CCCDNA的合成；目前認(rèn)為其滴度與肝內(nèi)CCCDNA的量呈正相關(guān)。滴度與乙肝病毒的基因型有關(guān).

第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBV的抗原(kàngyuán)抗體系統(tǒng)HBsAg和抗HBs2抗HBs：是一種保護(hù)性抗體，出現(xiàn)在急性感染的后期（約半數(shù)在HBsAg（－）后數(shù)月才可檢出。6－12個(gè)月后逐步達(dá)到高峰，持續(xù)多年后逐步下降。部分人終身不產(chǎn)生抗HBs。陽(yáng)性(yángxìng)表示：感染HBV后病毒清除形成對(duì)HBV免疫力；對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動(dòng)免疫。單一低滴度的抗HBs可以是假陽(yáng)性。國(guó)內(nèi)一期反應(yīng)夾心法，國(guó)外二期反應(yīng)夾心法假陽(yáng)性率較低。HBV感染時(shí)間久，可能表現(xiàn)為HBsAg(－)/抗HBs(+)慢性肝?。[匿性乙型肝炎）?？笻Bs(+)的肝硬化少數(shù)仍由乙型肝炎進(jìn)展而來(lái)；30%乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的HCC可抗HBs（+）。前S蛋白/抗前S蛋白：前S：出現(xiàn)在急性HBV感染的最早期,在HBsAg消失之前消失,是病毒清除的最早跡象?？骨癝是最早出現(xiàn)的抗體，前S抗體參與病毒清除機(jī)制。最早出現(xiàn)抗前S，可能是病毒將清除最早標(biāo)志物。在暴發(fā)性肝炎，出現(xiàn)抗前S可能預(yù)示垂危中的生機(jī)。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBV的抗原(kàngyuán)抗體系統(tǒng)HBcAg和抗HBc1HBcAg：是病毒核殼的結(jié)構(gòu)蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中檢出，較HBsAg有更強(qiáng)的免疫原性。幾乎所有感染者抗HBc陽(yáng)性。肝細(xì)胞壞死(huàisǐ)，細(xì)胞內(nèi)的HBcAg可釋放入血，致機(jī)體產(chǎn)生抗HBc反應(yīng)。第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBV的抗原抗體(kàngtǐ)系統(tǒng)HBcAg和抗HBc2抗HBc：非保護(hù)性抗體；產(chǎn)生早、量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；是HBV感染的印證。在急性期幾乎在所有感染個(gè)例都可檢出抗HBc，有時(shí)是唯一的血清標(biāo)志物。無(wú)論肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。國(guó)外一些地區(qū)以抗HBc篩檢HBV感染供血，認(rèn)為是最靈敏的血清學(xué)試驗(yàn)；我國(guó)有大量抗HBc(+)的過(guò)去感染者，不宜作為篩檢的標(biāo)志物。單項(xiàng)抗HBc(+)的患者在接受免疫抑制劑治療可能存在乙肝病毒再激活的風(fēng)險(xiǎn)。是否提前預(yù)防有爭(zhēng)議，至少應(yīng)隨訪。假陽(yáng)性：在我國(guó)正常人群中約近10%可檢出單一抗HBc,單一抗HBc有很高的假陽(yáng)性，可達(dá)30%甚至更高。原因：未完全成熟的B細(xì)胞對(duì)任何抗原都是敏感的，可被非特異地激活，能產(chǎn)生低滴度的IgM-及／或IgA-抗HBc。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗體（1周－6月），抗HBcIgG－出現(xiàn)晚－終身(zhōngshēn)。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示現(xiàn)行感染；被認(rèn)為診斷急性乙型肝炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示過(guò)去感染。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBV的抗原(kàngyuán)抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBe1HBeAg：是功能(gōngnéng)蛋白。是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制較實(shí)用的血清標(biāo)志物。

臨床意義：在急性HBV感染HBeAg僅存在于感染的早期，在病變極期之后HBeAg消失，持續(xù)存在者預(yù)示趨向慢性。在AsC，HBeAg是免疫耐受的調(diào)節(jié)因子，在感染的較前階段HBeAg持續(xù)存在，是免疫耐受的高感染低應(yīng)答期。前C區(qū)或C基因啟動(dòng)子變異可導(dǎo)致HBeAg陰性而事實(shí)上HBVDNA存在復(fù)制。40%肝炎為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBV的抗原(kàngyuán)抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBe2抗HBe（+）：部分保護(hù)性抗體；是HBV感染病毒復(fù)制低下、病變靜止的標(biāo)志；但在抗HBe(+)慢性活動(dòng)性肝病可有病毒活躍復(fù)制，絕大多數(shù)是前C或C基因啟動(dòng)子變異毒株，是病變持續(xù)活動(dòng)的原因。HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換－免疫激活(jīhuó)－病變活動(dòng)－病毒復(fù)制靜止，是臨床抗病毒藥物的停藥標(biāo)準(zhǔn)。有些HBV感染HBeAg消失后可不出現(xiàn)抗HBe（小二陽(yáng)）。HBeAg(－)/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染狀態(tài)：有的表示病毒復(fù)制已靜息，但無(wú)抗HBe應(yīng)答；有的病毒復(fù)制一時(shí)減少，HBeAg消失后可再現(xiàn)。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件

HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)的基本解釋

HBsAg抗HBs抗HBcIgM抗HBc解釋+－－－急性感染早期，少數(shù)不出現(xiàn)抗HBc的慢性感染+－++急性感染+－+－慢性感染－++－感染恢復(fù)－－++急性感染恢復(fù)過(guò)程中的“窗期”－－+－遠(yuǎn)期感染后，或HBsAg（－）慢性HBV攜帶者－+－－遠(yuǎn)期感染后，疫苗應(yīng)答，或近期HBIG注射第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件

HBV血清學(xué)檢測(cè)(jiǎncè)基本意義—————————————————————————————項(xiàng)目意義—————————————————————————————HBsAg

標(biāo)志HBV感染，但急性肝炎或慢性病變活動(dòng)卻可能由于重疊其他病因抗-HBs

感染后免疫；對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動(dòng)免疫

表示對(duì)HBV有免疫力HBeAg

反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液有高傳染性；與病變程度并不一定相關(guān),可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)抗-HBe

ALT持續(xù)正常者表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制，血液低傳染性；ALT波動(dòng)者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp變異，病變可輕可重，表示HBV仍有復(fù)制

抗-HBc

低滴度表示過(guò)去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染，感染過(guò)HBV，無(wú)論(wúlùn)是否被清除，均為陽(yáng)性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活動(dòng)性病變可出現(xiàn)低滴度抗-HBcIgM陽(yáng)性提示HBV復(fù)制—————————————————————————————

。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件不典型(diǎnxíng)的血清學(xué)表現(xiàn)1HBsAg和抗HBs單一HBsAg陽(yáng)性：在所有(suǒyǒu)肝炎病毒標(biāo)志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽(yáng)性。單一HBsAg見(jiàn)于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBc單一HBsAg：若滴度較低，可能是非特異性反應(yīng)。

第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件不典型(diǎnxíng)的血清學(xué)表現(xiàn)2在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs共存，出現(xiàn)(chūxiàn)抗HBs并不一定表明HBsAg將清除和感染的恢復(fù)。兩者共存可能由于：①低滴度假陽(yáng)性反應(yīng)；②最常見(jiàn)的是S基因的免疫逃逸變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，野生型抗HBs不能將其清除；③前后感染２種亞型HBV、或HBsAg與其抗體之間僅有低親和性。HBsAg陰性/HBeAg陽(yáng)性：這一罕見(jiàn)血清譜可能由于編碼HBeAg的基因片段短暫整合第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件不典型的血清學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)3抗HBc異?？笻Bc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc（主要見(jiàn)于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對(duì)核殼蛋白的免疫應(yīng)答。單一的抗HBc陽(yáng)性:常見(jiàn)的情況是感染后曾同時(shí)存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消失，而僅存單一的抗HBc。在單一的抗HBc(+)