中西醫(yī)結(jié)合肺癌講座

原發(fā)性支氣管肺癌(fèiái)的治療和思考張淑香第一頁，共六十一頁。整理課件概述肺癌的中醫(yī)病因病機(jī)分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺癌病因的認(rèn)識(shí)肺癌的診斷晚期非小細(xì)胞肺癌（Ⅲ，Ⅳ期）的治療(zhìliáo)進(jìn)展晚期肺癌的療效評(píng)價(jià)體系的完善和中醫(yī)藥療效特點(diǎn)評(píng)價(jià)與展望

第二頁，共六十一頁。整理課件原發(fā)性支氣管肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，在世界上許多發(fā)達(dá)國家及我國一些(yīxiē)大中城市已居于各種惡性腫瘤的首位，是一種嚴(yán)重威脅人類生命和健康的疾病。

尤其非吸煙人群中的婦女，其肺腺癌的發(fā)病率及細(xì)支氣管肺泡癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。全世界肺癌的發(fā)病率以每年0.5%的速度增長(zhǎng)，肺癌將是21世紀(jì)全世界惡性腫瘤患者死亡的主要原因。

第三頁，共六十一頁。整理課件肺癌分小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），肺癌中80%以上是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。對(duì)于早期（Ⅰ、Ⅱ、部分ⅢA期）NSCLC患者，主張手術(shù)切除，其余由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）或局部晚期病變（ⅢB）患者則不能手術(shù)。對(duì)晚期NSCLC患者多主張采用綜合治療，包括放療、化療、生物免疫治療及中醫(yī)藥治療。肺癌總的5年生存率在10%左右，配合化療的目的在于控制局部腫瘤和根除微轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于Ⅳ期NSCLC患者，化療是主要治療手段(shǒuduàn)，使用最新的化療藥物和聯(lián)合化療，至少35%~40%的患者生存時(shí)間可達(dá)1年，腫瘤在縮小到50%之前大多數(shù)患者就可有癥狀的改善。放療和化療作為晚期NSCLC治療的主要手段，由于其具有的毒副作用及適應(yīng)證范圍的限制，存在其治療的局限性。

第四頁，共六十一頁。整理課件中醫(yī)藥是我國特有的治療方法，在腫瘤治療領(lǐng)域內(nèi)有著其獨(dú)特的作用和價(jià)值，尤其是已經(jīng)失去手術(shù)、放療、化療的晚期患者而言，中醫(yī)藥有著舉足輕重的地位。隨著(suízhe)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們將生存質(zhì)量做為惡性腫瘤療效綜合評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容，認(rèn)識(shí)到惡性腫瘤的治療的目的不僅僅是指殺滅腫瘤細(xì)胞，縮小腫瘤，更重要的是提高患者的生存質(zhì)量。

隨著中醫(yī)對(duì)肺癌認(rèn)識(shí)的深入，中醫(yī)藥治療中晚期肺癌療效的提高，中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高患者的生存質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的承認(rèn)。第五頁，共六十一頁。整理課件

肺癌的中醫(yī)病因(bìngyīn)病機(jī)分析《素問·咳論》曰：“肺咳之狀，咳而喘息，甚至唾血……而面浮氣逆也”。俞嘉言在《寓意草》中描述(miáoshù)了肺癌晚期出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)，“李繼江，三二年來，嘗苦咳嗽生痰，……見其兩頤旁有小小壘塊數(shù)十高出，即已知其病之所在”。張景岳提出“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死”。第六頁，共六十一頁。整理課件肺癌的中醫(yī)(zhōngyī)病因病機(jī)分析目前中醫(yī)(zhōngyī)認(rèn)為肺癌是由于臟腑虛弱、氣血虧虛，邪毒外侵或內(nèi)生，致痰、瘀、毒、熱等留滯于肺，久稽不去，凝聚成積發(fā)為肺癌。中醫(yī)將肺癌看作為全身疾病的局部表現(xiàn)，是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)之病，以氣陰兩虛、陰陽失調(diào)為本，以氣滯血瘀、痰瘀毒結(jié)為標(biāo)。通過對(duì)肺癌不同臨床表現(xiàn)的觀察，結(jié)合中醫(yī)理論，以下我們從痰濕、氣滯血瘀、熱毒熾盛、氣陰兩虛及陰虛毒熱等五個(gè)方面對(duì)肺癌的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行分析。第七頁，共六十一頁。整理課件痰濕阻肺

痰濕形成，上貯于肺，可表現(xiàn)一系列痰濕阻滯、痰飲內(nèi)停及痰濁流(zhuóliú)竄之證。痰濕內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，則見咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘等證；痰飲同源，在肺癌患者中，常伴有胸腔積液；痰濁流(zhuóliú)竄是痰濕阻肺的另一種表現(xiàn)。元·朱丹溪曰：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。朱丹溪強(qiáng)調(diào)腫瘤病機(jī)中痰的因素，認(rèn)為“凡人身上中下有塊者多是痰”。

第八頁，共六十一頁。整理課件當(dāng)痰濁流注體表(tǐbiǎo)，發(fā)為痰核，聚于局部，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之體表(tǐbiǎo)淋巴結(jié)腫大；痰濁流注筋骨，則見肢體麻木、半身不遂；痰濁凝結(jié)于喉，氣道受阻，可見聲音嘶??；痰濁蒙蔽心包，則見神昏譫語；痰濕之邪，其性粘滯，病情纏綿難愈，故當(dāng)肺癌出現(xiàn)體表(tǐbiǎo)部位痰核（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）時(shí)，表明病情已屬晚期，預(yù)后差。痰濕阻肺的實(shí)質(zhì)之一，是肺癌病灶對(duì)肺的壓迫所產(chǎn)生的病理生理變化。肺癌中的咳嗽、咯痰，是由于腫瘤及其分泌物對(duì)支氣管黏膜的刺激所致，呼吸道中的腺體因受到腫瘤的壓迫或其分泌物的刺激而分泌大量的黏液和漿液，形成痰液，阻塞支氣管，因而出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咯痰等痰濕阻肺的癥狀。胸水是肺癌常見的合并癥，是由于腫瘤壓迫支氣管引起肺不張，或腫瘤壓迫肺門淋巴管，淋巴回流障礙，或腫瘤侵犯胸膜，均可導(dǎo)致胸水的產(chǎn)生，胸水量大時(shí)，肺受到壓縮而出現(xiàn)胸悶、氣喘，甚至喘息難以平臥等痰飲阻肺之證，屬于中醫(yī)的懸飲范疇。第九頁，共六十一頁。整理課件氣滯血瘀肺癌患者臨床上很多存在著氣滯血瘀的征象。胸痛是肺癌的常見癥狀之一，其性質(zhì)(xìngzhì)可以是鈍痛、悶痛或壓迫樣痛，此屬“氣滯”之象；亦可表現(xiàn)為針刺樣、刀割樣疼痛，痛處固定，此屬“血瘀”之征。第十頁，共六十一頁。整理課件當(dāng)出現(xiàn)刺痛，刀割樣的疼痛時(shí)，表明腫瘤壓迫或侵犯了周圍的組織器官。其機(jī)理包括：①當(dāng)腫瘤侵犯肺內(nèi)支氣管及周圍組織；②腫瘤阻塞支氣管，引起肺不張，進(jìn)而導(dǎo)致壁層胸膜被牽拉；③腫瘤侵犯縱隔胸膜、膈肌、胸壁及鄰近的組織器官。引起疼痛的原因?yàn)槟[瘤直接壓迫神經(jīng)(shénjīng)及侵犯鄰近的組織，或腫瘤組織缺血、壞死，腫瘤細(xì)胞侵潤(rùn)淋巴組織產(chǎn)生炎癥和釋放化學(xué)致痛物質(zhì)。

第十一頁，共六十一頁。整理課件熱毒熾盛(chìshèng)

熱，為陽盛所致。不良嗜好，如長(zhǎng)期吸煙，煙毒蘊(yùn)體內(nèi)，郁而化火，火熱內(nèi)盛則為熱毒，熱毒內(nèi)盛則血腐肉敗，積結(jié)體內(nèi)，發(fā)于肺臟(fèizàng)，為肺癌。第十二頁，共六十一頁。整理課件臨床上，肺癌患者的咯血中，常伴有壞死物質(zhì)(wùzhì)，此即“熱盛肉腐”。發(fā)熱是肺癌的常見臨床表現(xiàn)，按發(fā)熱的原因，發(fā)熱可分為兩大類，第一類是癌性發(fā)熱，其機(jī)理包括：①腫瘤發(fā)生壞死，壞死的腫瘤細(xì)胞發(fā)生崩解，其崩解物形成致熱原；②腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和釋放出內(nèi)源性致熱原；③由于炎癥刺激，使腫瘤發(fā)生白細(xì)胞浸潤(rùn)。第二類發(fā)熱原因是腫瘤壓迫引起局部感染所致，由于肺癌患者機(jī)體免疫力呈低下狀態(tài)，易發(fā)生感染而發(fā)熱。此外，還有長(zhǎng)期使用抗生素引起的真菌感染也可引起發(fā)熱。

第十三頁，共六十一頁。整理課件氣陰兩虛中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟，不耐寒熱，易為病邪所傷。風(fēng)、熱、燥、煙毒等外邪侵犯，或宿疾（如癆瘵等）日久，或因藥石(yàoshí)攻伐，治療失當(dāng)，均易造成肺之氣陰耗損。痰濁、瘀血在肺中相互博結(jié)，積蓄日久，?；療峄?，耗傷肺中氣陰，故氣陰兩虛是肺癌的重要病機(jī)之一。第十四頁，共六十一頁。整理課件肺癌患者(huànzhě)若素體陰虛，或放化療后陰津受傷，或腫瘤邪毒化火，熱毒傷陰，或晚期患者(huànzhě)，營(yíng)養(yǎng)攝取不足，或腫瘤過度消耗均可出現(xiàn)陰津虧損之證，表現(xiàn)出咳嗽無痰或少痰，胸悶氣促，心煩少寐，口干咽燥，便秘，發(fā)熱盜汗或午后發(fā)熱，苔少舌紅，脈細(xì)數(shù)等一派陰虛內(nèi)熱之征。第十五頁，共六十一頁。整理課件

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺癌(fèiái)病因的認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肺癌病因的認(rèn)識(shí)主要包括接觸煙草，空氣污染，遺傳因素(yīnsù)，性別差異，職業(yè)因素(yīnsù)和肺支氣管其他病變等。第十六頁，共六十一頁。整理課件接觸煙草中的致癌物引起肺癌這一觀點(diǎn)已無可置疑，其他原因均處于次要的地位。約85%~90%的肺癌患者為吸煙者，遺傳傾向可能為重要因素之一，因?yàn)槲鼰熣咧谢挤伟┱卟坏?0%。煙草煙霧中已經(jīng)(yǐjing)鑒定出至少50種已知的致癌物質(zhì)，包括多環(huán)芳香烴（PAHs）、亞硝胺、芳香胺、多種有機(jī)化合物、無機(jī)化合物如肼和某些金屬以及自由基類。一項(xiàng)Meta分析得出結(jié)論：與吸煙者結(jié)婚發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)率上升26%。第十七頁，共六十一頁。整理課件空氣污染是肺癌的中度危險(xiǎn)因素，多種空氣污染成份都對(duì)肺癌的發(fā)生有重要的促進(jìn)作用。這些污染物包括苯、乙烯氧化物、石油蒸汽和金屬。城市居民肺癌發(fā)病率為農(nóng)村居民的1.5~2.0倍，有研究提示(tíshì)，只有在空氣污染達(dá)到閾值水平后才對(duì)肺癌的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生有意義的影響。第十八頁，共六十一頁。整理課件大多數(shù)家族性研究中均可見明顯的某種程度的肺癌家族聚集現(xiàn)象，因此，基因?qū)W因素應(yīng)與肺癌的易感性有關(guān)，這種易感性可被宿主特異性因素，包括代謝、DNA修復(fù)差異和致癌及抑癌基因的改變所調(diào)節(jié)。日本的研究表明肺癌的高易感性與CYPlAl基因多形性有關(guān)（MsPI和Ile-Val多形性）。這種肺癌的易感性依賴于吸煙的劑量，具有(jùyǒu)易感基因型的個(gè)體在低量吸煙時(shí)即表現(xiàn)出高度的危險(xiǎn)性。第十九頁，共六十一頁。整理課件近年來一些流行病學(xué)研究表明，女性患肺癌的危險(xiǎn)性高于男性，與代謝過程的性別差異和激素對(duì)腫瘤發(fā)展的影響相關(guān)，女性對(duì)多環(huán)芳香烴（PAHs）化合物引起(yǐnqǐ)DNA損傷的易感性更高，此外，女性肺腫瘤中P53基因中G到T的突變也多于男性。第二十頁，共六十一頁。整理課件有關(guān)肺癌的其他致病因素還有職業(yè)因素（放射性物質(zhì)，石棉，鉻酸鹽，煤等）和肺支氣管其他病變。有統(tǒng)計(jì)表明：我國卷煙、橡膠(xiàngjiāo)、棉紡、毛紡工人肺癌的發(fā)病率較其他行業(yè)明顯為高。第二十一頁，共六十一頁。整理課件

西醫(yī)(xīyī)診斷

臨床診斷實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查肺癌(fèiái)的分型和分期第二十二頁，共六十一頁。整理課件

臨床(línchuánɡ)診斷：無任何癥狀和體征，僅在胸片發(fā)現(xiàn)肺部孤立結(jié)節(jié)或腫塊，呈分葉狀態(tài)或有毛刺，或經(jīng)斷層證實(shí)有支氣管阻塞征象者。40歲以上的男性，吸煙達(dá)400支/年，出現(xiàn)刺激性咳嗽或伴有血絲痰，胸片發(fā)現(xiàn)肺部局限性病灶，經(jīng)積極抗炎或結(jié)合治療(zhìliáo)無效病灶反增大者。階段性肺炎在2-3個(gè)月發(fā)展為肺不張；或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者。血性胸水。氣促、咳嗽，同時(shí)肺部有彌漫性病灶，能排除粟粒性肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移癌、肺霉菌浸潤(rùn)等病變者。出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等神經(jīng)血管壓迫癥狀；或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。

第二十三頁，共六十一頁。整理課件

實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查是最有效的早期診斷方法，痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率取決于標(biāo)本是否符合要求，細(xì)胞學(xué)家的水平的高低，腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3-4次為宜）等因素，非小細(xì)胞(xìbāo)肺癌的陽性率較小細(xì)胞(xìbāo)肺癌的陽性率高，一般在70-80%左右。第二十四頁，共六十一頁。整理課件

影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

胸部X線片，本檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最重要的方法。有5-10%的患者可無任何臨床癥狀在X線檢查中被發(fā)現(xiàn)，周圍型肺癌早期表現(xiàn)為肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影。腫瘤引起阻塞性肺炎，腫瘤侵犯心包或胸膜可產(chǎn)生胸腔積液或心包積液。侵犯肋骨可造成骨質(zhì)缺損。肺CT掃描或MR等，有助于明確診斷。可發(fā)現(xiàn)一般胸片上所不能發(fā)現(xiàn)的低密度陰影及心臟后或脊柱旁的腫瘤。CT還可顯示縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)有無(yǒuwú)腫大并判斷其范圍、位置和與其他臟器的位置關(guān)系。

第二十五頁，共六十一頁。整理課件阻塞性肺炎(fèiyán)第二十六頁，共六十一頁。2023/7/426整理課件肺癌胸膜(xiōngmó)轉(zhuǎn)移（胸腔積液）第二十七頁，共六十一頁。2023/7/427整理課件肺癌(fèiái)心包轉(zhuǎn)移（心包積液）第二十八頁，共六十一頁。2023/7/428整理課件小細(xì)胞肺癌(fèiái)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十九頁，共六十一頁。整理課件T1WICE-T1WIT2WI肺門腫塊(zhǒnɡkuài)和肺不張第三十頁，共六十一頁。整理課件

纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查在直視下可窺視4-5級(jí)支氣管，可以(kěyǐ)做活檢及刷檢，陽性率可達(dá)80-90%，有助于確定病變性質(zhì)與定位。第三十一頁，共六十一頁。整理課件中央型肺癌(fèiái)纖支鏡下改變第三十二頁，共六十一頁。2023/7/432整理課件組織細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌客觀診斷的重要方法。具體方法有：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，經(jīng)纖支鏡刷檢和鉗取檢查，經(jīng)皮肺內(nèi)占位穿刺(chuāncì)活檢，經(jīng)皮胸膜穿刺(chuāncì)活檢，胸水脫落細(xì)胞檢查，淋巴結(jié)切檢或穿刺(chuāncì)活檢等。第三十三頁，共六十一頁。整理課件

肺癌(fèiái)的分型以腫瘤發(fā)生部位分型：中央型和周圍型中央型肺癌是指發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌為多見。

周圍型肺癌是指發(fā)生在段支氣管以下的癌腫，以腺癌(xiànái)為多見。病理分型：鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌、腺癌、大細(xì)胞未分化癌、腺鱗癌等。

第三十四頁，共六十一頁。整理課件

肺癌(fèiái)的分期Ⅲ期：ⅢA：T1-3N2M0，T3N1M0ⅢB：任何TN3M0，T4任何NM0Ⅳ期：任何T任何NM1

N1：支氣管周圍淋巴結(jié)或同側(cè)肺門淋巴結(jié)或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接(zhíjiē)侵犯。

N2：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N3：對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第三十五頁，共六十一頁。整理課件肺癌的多學(xué)科(xuékē)治療原則：

腫瘤多學(xué)科(xuékē)治療的定義是：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病理）和發(fā)展趨向，合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。肺癌的綜合治療優(yōu)于單一治療已為學(xué)術(shù)界公認(rèn)。第三十六頁，共六十一頁。7/4/202336整理課件

晚期NSCLC西醫(yī)治療(zhìliáo)進(jìn)展

放射治療方面化學(xué)治療方面化學(xué)治療和放療(fànɡliáo)的綜合治療方面生物治療方面靶向治療第三十七頁，共六十一頁。整理課件

放療(fànɡliáo)方面肺鱗癌對(duì)放療中度敏感，治療得當(dāng)，療效最好；肺腺癌（包括肺泡癌）和大細(xì)胞癌對(duì)放療不甚敏感，僅少數(shù)患者有一定的敏感性。放療的治療方法有常規(guī)照射法和分段(fēnduàn)照射法，常規(guī)照射放療應(yīng)用多年，未見明顯提高療效。分段治療的休息期可使乏氧細(xì)胞再度氧化，即對(duì)放射線不甚敏感的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化為比較敏感的腫瘤細(xì)胞；同時(shí)有利于瘤床血運(yùn)的改善，使腫瘤敏感性不受到損害。肺癌的三維適形放療（3D-CRT）的優(yōu)點(diǎn)在于一方面提高靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻分布，提高靶區(qū)劑量；另一方面在于降低靶區(qū)周圍正常組織的照射劑量，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。第三十八頁，共六十一頁。整理課件三維適形放療(fànɡliáo)三維適形放療的基礎(chǔ)是三維多野照射,每個(gè)視野都聚焦在同一點(diǎn)即腫瘤的中點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)在于一方面提高(tígāo)靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻分布，提高(tígāo)靶區(qū)劑量；另一方面在于降低靶區(qū)周圍正常組織的照射劑量，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

第三十九頁，共六十一頁。整理課件

化療(huàliáo)方面化療是治療晚期NSCLC患者的主要手段，臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和Meta分析表明，與最佳的支持治療相比，以鉑類為主的化療方案可改善Ⅲ、Ⅳ期NSCLC患者的生存質(zhì)量，減輕癥狀，延長(zhǎng)生存期。

目前治療NSCLC的新藥主要指紫杉醇（taxol），紫杉特爾（taxotere），伊立替康（CPT-11），諾維苯（NVB）和吉西他濱（GEM），新藥單藥的有效率均大于或等于(děngyú)20%；與鉑類聯(lián)用時(shí)的療效明顯優(yōu)于以往常規(guī)化療方案。

新藥的聯(lián)合化療方案改善體現(xiàn)在總體反應(yīng)率上，盡管總體生存方面進(jìn)展很小，對(duì)主要以姑息治療為目的的患者來講，毒性作用的降低是在目前的標(biāo)準(zhǔn)化療方案基礎(chǔ)上的一個(gè)重要的進(jìn)步。對(duì)這些新藥的評(píng)價(jià)上，不再僅以客觀有效率為主要目的，還要有主觀有效率和生存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在方案的選擇上，作到治療個(gè)體化，用藥的科學(xué)性和用藥的經(jīng)濟(jì)性同等重要。第四十頁，共六十一頁。整理課件

化療和放療的綜合(zōnghé)治療體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①序貫治療（sequentialtreatment）：一種治療結(jié)束后，開始另一種治療。其最大優(yōu)點(diǎn)是能使每種治療方式達(dá)到最大的劑量強(qiáng)度，缺點(diǎn)是療程不可避免的延長(zhǎng)。

②同期治療：兩種治療方法同時(shí)進(jìn)行。理論上講，這是一種最佳的綜合(zōnghé)治療方法。同期應(yīng)用兩種治療方式能夠達(dá)到最大的治療強(qiáng)度。

化療和放療綜合應(yīng)用，毒性明顯增加，尤以同期治療的急性毒性反應(yīng)明顯，血液系統(tǒng)的毒性發(fā)生率10%~20%，較大部分為Ⅲ~Ⅳ級(jí)；急性食管炎發(fā)生率為6~24%，多為Ⅲ以上；惡心嘔吐發(fā)生率10%~20%；與治療相關(guān)的病死率<1%?？梢?，綜合治療的毒性明顯增加，隨著更多患者的生存期延長(zhǎng)，后期的并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)。

第四十一頁，共六十一頁。整理課件

生物(shēngwù)治療生物治療(zhìliáo)適用于晚期NSCLC放化療后，可起到殺滅殘存癌細(xì)胞，延長(zhǎng)生存期的作用，生物治療在一定程度上可促使肌體發(fā)揮免疫細(xì)胞活力，同時(shí)產(chǎn)生被動(dòng)和主動(dòng)免疫作用，其較為代表性的作用是活化、增加有效淋巴細(xì)胞活性和抑制與轉(zhuǎn)移相關(guān)的血管生成因子。生物治療對(duì)較大腫塊的晚期NSCLC不大合適，生物治療適用于經(jīng)放化療后，殘留少量癌細(xì)胞的患者，適用于控制原發(fā)灶已清除后的微小轉(zhuǎn)移灶，并且需較長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)給藥，患者往往需用半年至2年以上的療程才可有效。第四十二頁，共六十一頁。整理課件

針對(duì)非小細(xì)胞肺癌發(fā)生、發(fā)展各環(huán)節(jié)的分子靶向藥物(yàowù)研究已全面啟動(dòng)

表皮生長(zhǎng)因子受體作為治療靶點(diǎn)（Epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）化學(xué)名：吉非替尼－Gefitinib商品名：易瑞沙－Iressa吉非替尼是一種口服表皮生長(zhǎng)因子受體-酪氨酸激酶

(EGFR-TK)拮抗劑，屬小分子化合物2003年5月被FDA批準(zhǔn)單藥用于經(jīng)含鉑類或多西他賽方案化療失敗(shībài)的晚期NSCLC

第四十三頁，共六十一頁。7/4/202343整理課件第四十四頁，共六十一頁。7/4/202344整理課件易瑞沙－Iressa亞裔、腺癌、女性、非吸煙者獲益人群全球20萬例應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總體有效率10％～19％癥狀改善率35％～43％肺癌癥狀緩解率85％在10天內(nèi)毒副反應(yīng)較輕（主要為皮疹、腹瀉(fùxiè)，對(duì)鉑類耐藥者也有效果）第四十五頁，共六十一頁。7/4/202345整理課件在中國，吉非替尼也被中國版的《NCCN》和《臨床診療指南腫瘤分冊(cè)》推薦用于化療或放療失敗的NSCLC二線或三線的口服治療。對(duì)不能耐受化療或不愿意接受化療的晚期(wǎnqī)NSCLC病人提供了新的治療選擇第四十六頁，共六十一頁。7/4/202346整理課件表皮(biǎopí)生長(zhǎng)因子受體作為治療靶點(diǎn)化學(xué)名：厄羅替尼－erlotinib商品名：Tarceva厄羅替尼也是一種有效的、可逆的、選擇性EGFR-TK拮抗劑，屬小分子化合物。2002年9月，美國FDA批準(zhǔn)其作為標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)方案治療無效的晚期的NSCLC二線或三線治療方案。第四十七頁，共六十一頁。7/4/202347整理課件第四十八頁，共六十一頁。7/4/202348整理課件抗腫瘤血管(xuèguǎn)生成腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移依賴于血管生成腫瘤血管生成是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，它受到多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子及其受體調(diào)控，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體（VEGFR）是最關(guān)鍵調(diào)控因子(yīnzǐ)，采用單克隆抗體和VEGFR為靶點(diǎn)的抗腫瘤血管生成已成為抗肺癌治療的新策略化學(xué)名：貝伐單抗－bevacizumab商品名：阿瓦斯汀－Avastin

恩度第四十九頁，共六十一頁。7/4/202349整理課件

晚期NSCLC中醫(yī)治療(zhìliáo)進(jìn)展辨證論治專病與專方治療中藥靜脈制劑(zhìjì)中藥抗癌中成藥及配合化放療等方面第五十頁，共六十一頁。整理課件

辨證論治(biànzhènglùnzhì)目前辨證論治仍然是中醫(yī)藥治療肺癌的主流。

劉嘉湘等以滋陰益氣溫陽法治療晚期NSCLC171例，分別用滋陰（南沙參、北沙參、麥冬、元參、百合、生地、鱉甲），益氣（人參、黃芪、黨參、太子參、白術(shù)等），溫陽（補(bǔ)骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、瑣陽等）扶正中藥，配合其他軟堅(jiān)解毒之類（夏枯草、瓜蔞皮、生南星、牡蠣、白花蛇舌草等）中藥。

張仲謙治療34例老年肺癌患者，氣虛型用六君子湯加味合補(bǔ)中益氣湯；陰虛型選用六味地黃湯、百合固金湯、一貫煎加減；痰熱瘀毒型選用導(dǎo)痰湯、五味消毒(xiāodú)飲、千金葦莖湯加減；各型均加用白花蛇舌草、半枝蓮、石上柏、石見穿、半邊蓮。第五十一頁，共六十一頁。整理課件

專病與專方治療(zhìliáo)

根據(jù)肺癌常見的臨床證型和患者的證候表現(xiàn)制定相應(yīng)的治則和基本方藥，這種辨證與辯病相結(jié)合的研究方法有利于規(guī)范臨床治療和療效統(tǒng)計(jì)，并為新藥開發(fā)奠定基礎(chǔ)。

1、上海龍華醫(yī)院以益氣養(yǎng)陰、輔以清熱解毒為法，研制出金復(fù)康口服液（由黃芪、北沙參、天冬、女貞子、石上柏、七葉一枝花等組成）。

2、廣東省中醫(yī)院消積飲。

3、我院的豆根管食通口服液。

4、楊愛光等以安肺膏（黃芪、半枝蓮、生曬參、干蟾皮、乳香、沒藥(méiyào)等）外敷治療晚期肺癌。

第五十二頁，共六十一頁。整理課件

中藥靜脈制劑、新藥(xīnyào)的應(yīng)用

中藥靜脈抗癌制劑有康萊特注射液、欖香烯注射液、鴉膽子乳劑、華蟾素注射液等。抗癌中成藥有金龍膠囊、平消膠囊、增生平片等。生脈注射液、參麥液對(duì)化療的減毒作用。冬蟲夏草在老年肺癌化療中的扶正減毒作用，發(fā)現(xiàn)冬蟲夏草有提高人體免疫功能，保護(hù)呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)，減輕化療引起的骨髓抑制作用，并有輔助升高白細(xì)胞及血小板功能。第五十三頁，共六十一頁。整理課件晚期(wǎnqī)肺癌的療效評(píng)價(jià)體系的完善和中醫(yī)藥療效特點(diǎn)

WHO對(duì)實(shí)體瘤的療效(liáoxiào)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（CR），部分緩解（PR），無變化（NC）和病情進(jìn)展（PD）。在臨床運(yùn)用中有其局限性和不合理的方面，表現(xiàn)在僅僅以腫瘤大小的影像學(xué)變化作為標(biāo)準(zhǔn)，注重局部病灶的縮小，反映的為近期的療效，而忽視人整體的變化和遠(yuǎn)期的生存狀態(tài)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們將生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)納入惡性腫瘤的療效評(píng)價(jià)體系中，不僅重視近期腫瘤縮小的評(píng)價(jià)，更重視患者在有限的生存時(shí)間內(nèi)的生存質(zhì)量的提高。第五十四頁，共六十一頁。整理課件中醫(yī)藥是在整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治，重視患者臨床癥狀的改善和生存質(zhì)量的提高。中醫(yī)認(rèn)為肺癌為本虛標(biāo)實(shí)之證，“壯人無積，虛人有之”，“正氣不足，而后邪氣(xiéqì)踞之”，治療上多采用扶正固本與軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀等攻邪方法的酌情配伍，重視調(diào)節(jié)人體的內(nèi)環(huán)境的平衡，激發(fā)人體自身的抗癌能力，從而提高患者的遠(yuǎn)期生存率。中醫(yī)藥治療晚期NSCLC的最大特點(diǎn)是“帶瘤生存”，并不強(qiáng)調(diào)單純以縮小瘤體為目標(biāo)。目前晚期NSCLC的治療以放化療為主，結(jié)合中醫(yī)藥治療可提高療效，但是在晚期NSCLC患者中有相當(dāng)部分患者不能耐受放化療的毒副反應(yīng)，而單應(yīng)用中醫(yī)藥治療。隨著生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)納入到晚期NSCLC的療效評(píng)價(jià)體系中，臨床醫(yī)師在關(guān)注腫瘤局部的同時(shí)，更應(yīng)顧全整個(gè)機(jī)體，延長(zhǎng)生存時(shí)間也應(yīng)以提高生存質(zhì)量為基礎(chǔ)，沒有良好的生存質(zhì)量，片面的強(qiáng)調(diào)生存時(shí)間的延長(zhǎng)使沒有價(jià)值的。一些晚期NSCLC老年患者合并癥多，體質(zhì)差，自然生存期短，不耐攻伐，此時(shí)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)顧全整體，維護(hù)患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)藥對(duì)維護(hù)晚期NSCLC的生存質(zhì)量方面有其獨(dú)特的價(jià)值和地位。第五十五頁，共六十一頁。整理課件中醫(yī)認(rèn)為肺癌(fèiái)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛表現(xiàn)在機(jī)體氣、血、陰、陽的虛損不足，標(biāo)實(shí)表現(xiàn)在氣滯血瘀、痰瘀毒結(jié)。在晚期NSCLC患者中，由于病程較長(zhǎng)，癌毒侵襲機(jī)體日久，耗傷正氣，本虛表現(xiàn)更加明顯。在臨床治療中應(yīng)非常注重扶正固本法的應(yīng)用。中醫(yī)扶正固本，就是在辨證論治的原則的指導(dǎo)下，選用具有扶助正氣、培植元?dú)獾闹兴?，來調(diào)節(jié)人體的氣血陰陽和臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)在的抗病能力，提高免疫功能，達(dá)到抑制癌腫發(fā)展、緩解病情、延長(zhǎng)生命的目的。第五十六頁