房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

可編輯版可編輯版..可編輯版.房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)心房顫動(dòng)的臨床分類名稱臨床特點(diǎn)心律失常類型 治療意義初發(fā)房顫有癥狀的（首次發(fā)作）無(wú)癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)）發(fā)生時(shí)間不明（首次發(fā)現(xiàn)）可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7d（常<48h）能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)控制心室率和必要時(shí)抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7d非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率和必要時(shí)抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性房顫終止后又復(fù)發(fā)的不能終止的沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的持續(xù)永久性控制心室率和必要的抗凝治療繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。2006美國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦梗死一級(jí)預(yù)防指南---房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰(congestiveheartfailure)1高血壓(hypertension)1年齡(age)>75歲1糖尿病(diabetesmellitus)1既往卒中(priorstroke)或TIA2總分6[CHADS2為充血性心衰(congestiveheartfailure),高血壓(hypertension),年齡(age)>75歲,糖尿病(diabetesmellitus),既往卒中(priorstroke)或TIA的縮寫(xiě)]CHADS評(píng)分≥2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。需要注意的是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。2010ESC房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分---CHA2DS2VASc評(píng)分:危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/LVEF<40%（C）1高血壓（H）1年齡>75歲（A）2糖尿?。―）1可編輯版可編輯版..可編輯版.卒中/血栓形成（S）2血管性疾?。╒）1年齡65～74歲（A）1女性（Sc）1總分9該評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為：主要危險(xiǎn)因素和非主要危險(xiǎn)因素兩類。年齡>75歲及卒中史作為房顫的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為卒中的高?；颊?。CHA2DS2VASc評(píng)分與CHADS2評(píng)分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：1.評(píng)分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡>75歲、血栓病史作為主要危險(xiǎn)因素，計(jì)為2分。2.針對(duì)年齡區(qū)別對(duì)待：年齡65～74歲計(jì)1分，75歲以上計(jì)2分，評(píng)價(jià)個(gè)體化。3.抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評(píng)分相比，評(píng)分內(nèi)容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評(píng)分沒(méi)有太大區(qū)別。4.2種評(píng)分均有道理，CHADS2評(píng)分是著重選擇高?；颊呖鼓?。歐洲評(píng)分強(qiáng)調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療，可理解為是使醫(yī)生樹(shù)立這一意識(shí)。5.對(duì)于一般醫(yī)生而言,還應(yīng)該推薦CHADS2評(píng)分而一些?？漆t(yī)生可以進(jìn)一步了解CHA2DS2VASC評(píng)分。評(píng)分＞＝2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）；評(píng)分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ,A）；評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ,A）。HAS-BLED評(píng)分-出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)房顫患者進(jìn)行抗凝的同時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估其出血的風(fēng)險(xiǎn)，以前的指南中僅僅對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險(xiǎn)，稱為HAS-BLED評(píng)分。HAS-BLED評(píng)分表:字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H（Hypertension）高血壓1A（AbnormalrenalandliverFunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleeding）出血1L（LabileINRs）異常INR值1E（Elderly）年齡＞65歲1D（Drugsoralcohol）藥物或飲酒各1分積分≥3分時(shí)提示出血“高?！?，出血高危患者無(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開(kāi)始抗栓治療之后，加強(qiáng)復(fù)查。2003年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)華法林治療臨床應(yīng)用指南概要一些設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)已確定了口服抗凝藥的臨床效果，口服抗凝藥對(duì)于靜脈血栓栓塞的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防是有效的，對(duì)于預(yù)防換瓣術(shù)后及房顫患者的全身血栓栓塞，有外周動(dòng)脈疾病或者其它高危因素的患者預(yù)防AMI、腦卒中、再梗死及AMI死亡也同樣有效。對(duì)于具有二尖瓣狹窄的高危患者預(yù)防全身血栓栓塞，以及考慮存在隱性血栓栓塞或者與卵圓孔相關(guān)的全身血栓栓塞可能時(shí)，雖然口服抗凝治療的有效性尚未被隨機(jī)試驗(yàn)所證實(shí)，但也是口服抗凝治療的適應(yīng)癥。可編輯版可編輯版..可編輯版.1靜脈血栓栓塞的預(yù)防在髖部和婦產(chǎn)科大手術(shù)之后給以足量口服抗凝劑使國(guó)際正?；笖?shù)（INR）維持在2.0～3.0，對(duì)于預(yù)防靜脈血栓形成是有效的，在這種抗凝強(qiáng)度情況下，出現(xiàn)臨床大出血的風(fēng)險(xiǎn)適中。病情嚴(yán)重而實(shí)施留置導(dǎo)管治療的患者，使用很低劑量的華法林（1mg/天），即可以預(yù)防鎖骨下靜脈血栓形成；相比之下，4個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證明對(duì)于接受矯形外科手術(shù)的患者，使用這種劑量的華法林并不能預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成?？傊?，華法林預(yù)防靜脈血栓栓塞的INR目標(biāo)值應(yīng)該在2.0～3.0之間。2深靜脈血栓和肺栓塞的治療口服抗凝藥治療的最佳時(shí)期是由出血的危險(xiǎn)性和再發(fā)靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性所決定的?？诜鼓委煹倪^(guò)程中大出血的年發(fā)生率大約3％，年死亡率為0.6%。另一方面，再發(fā)靜脈血栓栓塞的致死率大約5～7％，而肺栓塞的死亡率可能更高。靜脈血栓栓塞的年再發(fā)率為12％，再發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)與抗凝出血死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?？鼓委熃K止后血栓是否再發(fā)主要取決于血栓是特發(fā)性的還是繼發(fā)于可逆性因素，如果血栓原因不明或者與持續(xù)存在的某種危險(xiǎn)因素有關(guān)時(shí)，則抗凝治療的時(shí)間應(yīng)該延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于近中央靜脈特發(fā)血栓的患者，抗凝治療3個(gè)月后停藥，血栓再發(fā)的危險(xiǎn)性在10～27％之間。延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，可以將停藥后當(dāng)年再發(fā)血栓的危險(xiǎn)性下降到7％?？诜鼓委煈?yīng)最少堅(jiān)持3個(gè)月，中等強(qiáng)度的抗凝（INR2.0～3.0）和更高強(qiáng)度的抗凝（INR3.0～4.5）同樣有效，但前者出血發(fā)生率較低。上述建議是以隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)的，其證明口服抗凝治療能有效的預(yù)防再發(fā)靜脈血栓（危險(xiǎn)性下降了90％以上），治療6個(gè)月比6周更有效，治療2年比治療3個(gè)月更有效。3缺血性冠脈事件的初級(jí)預(yù)防TheThrombosisPreventionTrial(TPT)試驗(yàn)評(píng)估了華法林（INR1.3～1.8）、阿司匹林（75mg/d）、兩者聯(lián)合用藥和不用藥情況下，對(duì)于具有初發(fā)心肌梗死危險(xiǎn)的5499例45～69歲患者的預(yù)防效果。初級(jí)觀察終點(diǎn)是急性心肌缺血，包括冠脈缺血性死亡和非致死性心肌梗死。雖然抗凝強(qiáng)度不大，平均華法林劑量是4.1mg/d。冠脈事件的年發(fā)生率在安慰劑組是1.4％，但是華法林和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用使相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）減少了34％（P＝0.006）。而單獨(dú)應(yīng)用華法林或阿司匹林，均沒(méi)有使心肌缺血事件明顯減少，二者的效果是相似的（華法林和阿司匹林使RR分別下降了22％和23％）；聯(lián)合治療雖然有效，但出血性卒中事件增加了。這些結(jié)果表明在初級(jí)預(yù)防時(shí)，低強(qiáng)度抗凝（INR1.3～1.8）對(duì)急性缺血事件（尤其是對(duì)致死性事件）的預(yù)防是有效的，而且低強(qiáng)度華法林與阿司匹林聯(lián)合用藥比任何單獨(dú)一種治療更有效，但聯(lián)合用藥出血的發(fā)生率也有輕微增加。盡管華法林有效，對(duì)高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防，并不推薦使用低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，而是使用阿司匹林，因?yàn)槿A法林需要INR監(jiān)測(cè)，并且有潛在出血的危險(xiǎn)。在TPT試驗(yàn)中，低強(qiáng)度華法林聯(lián)合阿司匹林治療有效，與之相反，CARS、SPAFⅢ、Post～CABG三項(xiàng)試驗(yàn)證明聯(lián)合治療是無(wú)效的；在TPT試驗(yàn)中華法林的劑量調(diào)節(jié)在0.5～12.5mg/d（INR1.3～1.8），而在CARS、SPAFⅢ試驗(yàn)中華法林被給予固定的劑量。在一、二級(jí)預(yù)防中，不同試驗(yàn)中使用比較低抗凝強(qiáng)度的華法林治療，造成其效果不同的原因尚不清楚。4急性心肌梗死（AMI）支持AMI患者使用口服抗凝治療的最早證據(jù)要追溯到20世紀(jì)60～70年代，發(fā)現(xiàn)中等抗凝強(qiáng)度的華法林（INR1.5～2.5）對(duì)預(yù)防卒中和肺栓塞有效。在3個(gè)有關(guān)口服抗凝劑對(duì)AMIb頰哂?效的隨機(jī)試驗(yàn)中，2個(gè)結(jié)果顯示明顯減少卒中事件，但對(duì)病死率影響不大，而第3個(gè)試驗(yàn)結(jié)果顯示可以減少病死率。3個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均顯示臨床診斷的肺栓塞發(fā)病率是減低的。對(duì)于AMI患者長(zhǎng)期口服抗凝治療的效果，在匯總了1964～1980年發(fā)表的7個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的Meta分析后得到確定，證實(shí)口服抗凝藥治療1～6年，其死亡率和非致死性再梗死兩項(xiàng)聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率下降了20％?？删庉嫲婵删庉嫲?.可編輯版.隨后，在歐洲的幾項(xiàng)研究中評(píng)估了高INR的治療效果。TheSixty-PlusRe-infarctionStudy（SPRS）試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，被隨機(jī)分配到連續(xù)接受抗凝治療組的患者比停止抗凝治療組的患者再梗死發(fā)生率及卒中事件發(fā)生率均明顯降低。在theWarfarinRe-InfartionStudy（WARIS）研究中，Smith等報(bào)告了再梗死率，卒中率和病死率聯(lián)合減少了50％。同樣，在theAntocoagulantsintheSecondaryPreventionofEventsinCoronaryThrombosis（ASPECT）試驗(yàn)中，MI患者再梗死率減少了50％以上，而且卒中也減少了40％，上述研究均使用高抗凝強(qiáng)度的華法林方案（SPRS試驗(yàn)中，INR2.7～4.5;WARIS和ASPECT試驗(yàn)，INR2.8～4.8），每項(xiàng)試驗(yàn)出血的發(fā)生率均增加。最近，幾項(xiàng)試驗(yàn)都評(píng)價(jià)了單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療和聯(lián)合阿司匹林抗凝治療的強(qiáng)度。ASPECTⅡ的研究對(duì)象是993例急性冠脈綜合癥患者，比較單獨(dú)應(yīng)用華法林（INR3.0～4.0），單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林80mg/d，以及聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林80mg/d和華法林（INR2.0～2.5）的抗凝效果，后來(lái)由于死亡，MI和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)在單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林組高達(dá)9.0％，單獨(dú)應(yīng)用華法林組5.0％，聯(lián)合用藥組也高達(dá)5.0％而終止了試驗(yàn)。在阿司匹林80mg/d和華法林（INR2.0～2.5）聯(lián)合應(yīng)用組少量出血的發(fā)生率增加了。在theAntithromboticsinthePreventionofReocclusionInCoronaryThrombolysis（APRICOTⅡ）研究中，選擇ST段抬高的心肌梗死經(jīng)溶栓治療后冠脈血流為T(mén)IMI3級(jí)的308例患者，比較單用阿司匹林（首劑160mg，維持80mg/d）和同劑量阿司匹林聯(lián)合華法林治療（INR2.0～3.0）的效果，進(jìn)行冠脈造影評(píng)價(jià)3個(gè)月后再閉塞率。單用阿司匹林組再閉塞率為30%，而阿司匹林和華法林聯(lián)合組僅18％（RR=0.60,95%CI為0.39～0.93），其只是增加了小量出血發(fā)生率。WARTISⅡ試驗(yàn)的研究對(duì)象是小于75歲的3630例AMI患者，出院時(shí)被隨機(jī)分組，以后隨訪兩年比較單用華法林、單用阿司匹林和二者聯(lián)合應(yīng)用情況下，各種原因造成的死亡率、非致命性再梗死率以及血栓栓塞性卒中的聯(lián)合終點(diǎn)的初次發(fā)生率。單用阿司匹林（160mg/d）聯(lián)合終點(diǎn)的發(fā)生率為20％，單用華法林組16.7％（平均INR2.8），聯(lián)合用藥組僅15％（平均INR2.2，阿司匹林75mg/d），聯(lián)合用藥組相對(duì)單用阿司匹林組聯(lián)合終點(diǎn)的讓步比（OR）為0.71（95％CI為0.58～0.86，P＝0.0005）；單用華法林組相對(duì)于單用阿司匹林組，聯(lián)合終點(diǎn)的讓步比為0.81（95％CI為0.67～0.98，P＝0.028）；聯(lián)合用藥相對(duì)于單用華法林組，聯(lián)合終點(diǎn)的讓步比為0.88（95％CI為0.72～1.07，P＝0.20），聯(lián)合用藥優(yōu)于單用阿司匹林，差異具有顯著性意義（P＝0.0005），但聯(lián)合用藥與單用華法林組之間不具有顯著性差異，大出血的年發(fā)生率在阿司匹林組為0.15％，華法林組為0.58％，聯(lián)合用藥組為0.52％。CARS和CHAMP這兩項(xiàng)研究比較了單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林和聯(lián)合應(yīng)用低抗凝強(qiáng)度華法林（INR<2.0）的抗凝效果。CARS選擇8803例AMI患者，結(jié)果證明低固定劑量的華法林（1～3mg/d）聯(lián)合阿司匹林80mg/d治療，對(duì)MI患者的長(zhǎng)期治療并不比單用阿司匹林160mg/d有效。平均隨訪14個(gè)月后，死亡、再梗死及卒中的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率在阿司匹林組為8.6％，聯(lián)合用藥組（華法林3mg/d）為8.4％，而聯(lián)合用藥組（華法林3mg/d）的大出血發(fā)生率增加。CHAMP是一項(xiàng)開(kāi)放試驗(yàn)，研究了5059例AMI患者，評(píng)價(jià)單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林162mg/d以及聯(lián)合應(yīng)用華法林（INR1.5～2.5）和阿司匹林（81mg/d）治療的有效性和安全性，總死亡率（單用阿司匹林組和聯(lián)合用藥組分別為17.3%和17.3％），非致命性心肌梗死率（分別為13.1%和13.3％）和非致命性卒中（分別為4.7%和4.2％）均沒(méi)有顯著性差異。聯(lián)合用藥組沒(méi)有增加治療效果，而大出血的發(fā)生增加。匯總1960年～1999年間發(fā)表的31項(xiàng)口服抗凝治療隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行Meta分析（見(jiàn)表1），這些試驗(yàn)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者治療≥3個(gè)月，并按口服抗凝強(qiáng)度及阿司匹林治療劑量進(jìn)行了抗凝強(qiáng)度分層。高強(qiáng)度（INR2.8～4.8）和中強(qiáng)度(INR2.0～3.0)口服抗凝治療減少M(fèi)I和卒中事件，但出血危險(xiǎn)性增加了6.9～7.7倍。低強(qiáng)度抗凝（INR<2.0）聯(lián)合阿司匹林并不優(yōu)于阿司匹林單獨(dú)治療，但中強(qiáng)度和高強(qiáng)度口服抗凝聯(lián)合阿司匹林治療似乎比單用阿司匹林前景樂(lè)觀，但中度增加了出血的危險(xiǎn)性。可編輯版可編輯版..可編輯版.有文獻(xiàn)報(bào)道因?yàn)橥Ｖ垢嗡睾蚅MWH治療后，缺血事件出現(xiàn)反跳。幾項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)了口服抗凝藥預(yù)防再梗死的作用。在一項(xiàng)102例患者的試驗(yàn)中，6個(gè)月后的缺血事件的發(fā)生率下降了65％（P<0.05）。在IntheAntithromboticTherapyinAcuteCoronarySyndromes（ATACS）試驗(yàn)中，214例患者治療2周后（INR2.0～2.5），死亡、心梗及再發(fā)缺血事件的聯(lián)合發(fā)生率從27.5％下降到10.5％（P＝0.004），但只是在肝素治療的早期受益。對(duì)于急性心肌缺血患者的長(zhǎng)期治療，從這些臨床試驗(yàn)可以得出如下結(jié)論：⑴高強(qiáng)度（INR3.0～4.0）口服抗凝治療比阿司匹林更有效，但出血的危險(xiǎn)性增加；⑵阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR2.0～3.0)口服抗凝治療聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，但出血的發(fā)生率也增加；⑶阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR2.0～3.0)口服抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用和高強(qiáng)度華法林治療一樣有效，但出血的危險(xiǎn)性相似；⑷近期進(jìn)行的試驗(yàn)并未確定中等強(qiáng)度(INR2.0～3.0)華法林治療的效果。由于缺乏直接證據(jù)，并不能斷定中等強(qiáng)度華法林在預(yù)防死亡及再梗死方面優(yōu)于阿司匹林；⑸也沒(méi)有證據(jù)證明阿司匹林與低強(qiáng)度抗凝（INR<2.0）聯(lián)合治療比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，況且，聯(lián)合治療出血的危險(xiǎn)性更高。AMI的長(zhǎng)期治療有以下幾種方法：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用阿司匹林，阿司匹林和中等強(qiáng)度(INR2.0～3.0)華法林聯(lián)合治療，阿司匹林和高強(qiáng)度（INR3.0～4.0）的華法林治療。后兩種方法較單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效，但是出血的危險(xiǎn)性增加，而且實(shí)施比較麻煩。此外由于難以做到密切監(jiān)測(cè)INR值，高強(qiáng)度的抗凝治療有引起大出血的潛在危險(xiǎn)。急性心肌缺血患者需要長(zhǎng)期抗血栓治療的另外一種替代辦法是聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和噻氯吡啶治療。5心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)口服抗凝治療有效的最有力的證據(jù)來(lái)自下面一項(xiàng)研究，該研究選擇接受心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)的患者，隨機(jī)分配到下列兩組：一組接受抗凝強(qiáng)度不等的華法林治療，另一組接受包括阿司匹林在內(nèi)的2種血小板拮抗劑中的任意一種治療6個(gè)月。結(jié)果顯示接受華法林治療組血栓栓塞的發(fā)生率明顯低于接受血小板拮抗劑治療組（RR減少60～79％），但華法林治療組出血的發(fā)生率很高。有三項(xiàng)研究報(bào)告了抗凝治療的最小有效強(qiáng)度。有關(guān)生物瓣膜修補(bǔ)術(shù)患者的一項(xiàng)試驗(yàn)證明中等劑量的華法林（INR2.0～2.25）和較大劑量（INR2.5～4.0）具有同樣有效的抗凝活性，但前者出血發(fā)生率較低。另一項(xiàng)有關(guān)機(jī)械瓣膜置換的患者的研究顯示：超高強(qiáng)度抗凝（INR7.4～10.8）和較低強(qiáng)度抗凝3↖NR1.9～3.6）的治療效果差別不大，但超高強(qiáng)度抗凝更容易發(fā)生出血事件。還有一項(xiàng)有關(guān)機(jī)械瓣膜置換的患者（已經(jīng)接受阿司匹林和潘生丁治療）的研究顯示：高強(qiáng)度抗凝（INR3.0～4.5）和低強(qiáng)度抗凝（INR2.0～3.0）的治療效果差別不大，但高強(qiáng)度抗凝更容易發(fā)生出血事件。最近一項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)表明：華法林（INR3.0～4.5）聯(lián)合阿司匹林（100mg/d）比單獨(dú)應(yīng)用華法林效果更好，小劑量的阿司匹林和高抗凝強(qiáng)度的華法林聯(lián)合應(yīng)用可減少病死率及卒中事件，但同時(shí)也增加了次要部位的出血的發(fā)生率，而主要部位出血包括顱內(nèi)出血的發(fā)生率并沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESC出版的指南強(qiáng)調(diào)，與血栓栓塞的危險(xiǎn)性成比例的抗凝強(qiáng)度和瓣膜類型相關(guān)。第一代瓣膜，推薦INR在3.0～4.5之間，二尖瓣的第二代瓣膜推薦INR在3.0～3.5之間，而主動(dòng)脈瓣膜只需要INR在2.5～3.0之間即可。2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南推薦大多數(shù)機(jī)械瓣膜患者INR在2.5～3.5之間，生物瓣膜和主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜INR在2.0～3.0之間。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)ACC/AHA聯(lián)合出版了相似指南。相反，歐洲人推薦INR治療范圍的高限是4.8～5.0。6心房顫動(dòng)五個(gè)設(shè)計(jì)相似的試驗(yàn)（美國(guó)的SPAF試驗(yàn)、BAATAF試驗(yàn)和SPINAF試驗(yàn)，丹麥的AFASAK試驗(yàn)，加拿大的CAFA試驗(yàn)）闡述了非瓣膜性（非風(fēng)濕性）心房纖顫患者抗凝治療時(shí)，對(duì)缺血腦卒中發(fā)生的一級(jí)預(yù)防作用。五個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果是相似的：給予華法林治療的患者缺血性腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)性下降了80％。華法林組和對(duì)照組大出血和顱內(nèi)出血的發(fā)生率幾乎沒(méi)有差別，但華法林組的少量出血發(fā)生率每年約3％，比對(duì)照組要高。在AFASAK和SPAF試驗(yàn)中，患者隨機(jī)接受阿司匹林治療。兩項(xiàng)研究分析的結(jié)果是阿司匹林獲益較小，在AFASAK試驗(yàn)中，給予75mg/d的阿司匹林并不能明顯減少血栓栓塞的發(fā)生，在SPAF試驗(yàn)中，年輕患者服用325mg/d的阿司匹林可以使卒中危險(xiǎn)性下降44％。一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，（TheEuropeanAtrialFibrillationTrial;EAFT試驗(yàn)）在近3個(gè)月有非致殘性卒中及一過(guò)性腦缺血發(fā)作的房顫患者中，比較抗凝藥、阿司匹林和安慰劑的效果。與安慰劑相比，使用華法林治療的患者卒中事件減少了68％，而阿司匹林組降低了16％，抗凝劑治療組無(wú)一例發(fā)生顱內(nèi)出血?？删庉嫲婵删庉嫲?.可編輯版.SPAFII試驗(yàn)在房