穩(wěn)定期的社區(qū)管理

關(guān)于穩(wěn)定期的社區(qū)管理第1頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三病例1患者，男，65歲，COPD，長(zhǎng)期重度吸煙史，反復(fù)咳嗽、胸悶10余年，每逢冬春季節(jié)易發(fā)作；近日咳嗽較輕微，時(shí)咳少許白色泡沫痰，日常活動(dòng)受限，上一層樓時(shí)即感覺胸悶、氣喘，夜間睡眠較差，飲食一般，二便正常。該患者應(yīng)該怎樣社區(qū)管理？第2頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPDCOPD是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)COPD急性加重期：定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。第3頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)是什么？第4頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPD治療管理目標(biāo)緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量預(yù)防和治療急性加重改善健康狀況短期GOLD2009長(zhǎng)期

預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防疾病進(jìn)展降低死亡率更好地生活延長(zhǎng)壽命第5頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三具體管理措施有那些第6頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPD治療的四項(xiàng)措施1.評(píng)估和檢測(cè)病情2.減少危險(xiǎn)因素3.COPD穩(wěn)定期治療健康教育藥物治療非藥物治療4.急性加重期的判斷Revised2006UPDATED2009第7頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPD評(píng)估癥狀評(píng)估：COPD

評(píng)估測(cè)試（CAT）或臨床

COPD

問卷（CCQ）來對(duì)對(duì)癥狀進(jìn)行全面的評(píng)估。改良英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：既往急性加重病史合并癥評(píng)估：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于

COPD

患者COPD綜合評(píng)估第8頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三肺功能分級(jí)第9頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)我從不咳嗽012345我一直在咳嗽我一點(diǎn)痰也沒有012345我有很多很多痰我沒有任何胸悶的感覺012345我有很嚴(yán)重的胸悶感覺當(dāng)我爬坡或上一層樓梯時(shí)，我沒有氣喘的感覺012345當(dāng)我爬坡或上一層樓梯時(shí)，我感覺非常喘不過氣來

我在家里能夠做任何事情012345我在家里做任何事情都很受影響

盡管我有肺部疾病，但我對(duì)外出離家很有信心012345由于我有肺部疾病，我對(duì)離家外出一點(diǎn)信心都沒有

我的睡眠非常好012345由于我有肺部疾病，我的睡眠相當(dāng)差我精力旺盛012345我一點(diǎn)精力也沒有第10頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPD綜合評(píng)估第11頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三第12頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容COPD的治療目標(biāo)及措施COPD穩(wěn)定期的治療教育（主要包括那些方面呢？）藥物治療非藥物治療第13頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三教育對(duì)于所有慢性疾病患者，教育都是基本的治療手段教育的目的改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案第14頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三教育的內(nèi)容督促戒煙了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理第15頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三影響COPD的有毒顆粒有哪些？吸入顆粒物總量會(huì)增加罹患COPD的風(fēng)險(xiǎn)。1、吸煙，包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧2、生物燃料取暖和烹飪所引起的室內(nèi)污染，3、長(zhǎng)時(shí)間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露4、室外空氣污染物，如PM2.5第16頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三戒煙對(duì)COPD的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙，短時(shí)間的戒煙咨詢（3分鐘）也能使戒煙率達(dá)到5-10%。1、尼古丁替代療法2、避免吸入煙霧3、職業(yè)暴露4、室內(nèi)和室外空氣污染5、體育活動(dòng)第17頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容COPD的治療目標(biāo)及措施COPD穩(wěn)定期的治療教育藥物治療非藥物治療第18頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)該是個(gè)體化，藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用噻托溴銨等藥物可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉(zhuǎn)患者肺功能下降的長(zhǎng)期趨勢(shì)(這是COPD的關(guān)鍵點(diǎn)),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥藥物治療的關(guān)鍵點(diǎn)第19頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三COPD治療藥物支氣管擴(kuò)張劑：β2受體激動(dòng)劑（LA/SA)，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑吸入糖皮質(zhì)激素：FEV1小于60%預(yù)計(jì)值聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素:不推薦長(zhǎng)期口服磷酸二酯酶4抑制劑:GOLD3、4級(jí)的患者甲基黃嘌呤類藥物：茶堿類其他藥物：疫苗、止咳、祛痰、抗生素第20頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三如何看待

藥物治療在COPD治療中的作用藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量目前還沒有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)（A類證據(jù)）不能否定藥物在COPD治療中的積極作用第22頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三支氣管擴(kuò)張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）

支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）

短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量第23頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三支氣管擴(kuò)張劑分類第24頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三治療氣流受限：支氣管擴(kuò)張劑

(吸入療法)能倍樂第25頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三如何選擇支氣管擴(kuò)張劑？第26頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or第27頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費(fèi)用高（A類證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？第28頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三支氣管擴(kuò)張劑的不同作用平滑肌細(xì)胞收縮 舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP茶堿激動(dòng)氣道的β2受體,激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離鈣離子減少抗膽堿能藥物減少細(xì)胞內(nèi)cAMP的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管β2受體激動(dòng)劑阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合,發(fā)揮支氣管擴(kuò)張作用第29頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15～30min達(dá)高峰4～6小時(shí)1～2噴(100μg/噴),不超過8～12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑第30頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）3～5分鐘12小時(shí)以上4.5～9μg,每日2次干粉劑第31頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三2受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng)高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過速、心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)）第32頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會(huì)對(duì)氣道阻力會(huì)產(chǎn)生更大的效應(yīng).抗膽堿能藥物就會(huì)產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)正常COPD迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)乙酰膽堿阻力1/半徑4支氣管擴(kuò)張劑-抗膽堿能藥物第33頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，30～90分鐘達(dá)高峰2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型6～8小時(shí)，長(zhǎng)于β2激動(dòng)劑短效抗膽堿能藥物第34頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三長(zhǎng)效抗膽堿能藥物噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18μg，每天1次規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果

VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受體、M1-受體拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用第35頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三BarnesPJ.EurRespirRev(1996)M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多節(jié)前纖維副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體

(+)M1-受體(+)M2-受體

(–)M3-受體

(+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張思力華?特異性阻斷M1、M3受體噻托溴銨24小時(shí)持續(xù)擴(kuò)張氣道第36頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三茶堿類藥物的臨床應(yīng)用口服：每日不超過1.0克氨茶堿:6-10mg/Kg/d茶堿緩釋片:200-600mg/d常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml副作用明顯增加:>15μg/ml第37頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三影響茶堿代謝的因素第38頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物和短效β2激動(dòng)劑可使FEV1獲得更大、更持久的改善(A類證據(jù)）第39頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效較理想抗炎藥物總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用于FEV1小于60%預(yù)計(jì)值的COPD患者第40頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三口服糖皮質(zhì)激素對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病）對(duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果第41頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三吸入糖皮質(zhì)激素第42頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好(A類證據(jù))目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用第43頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第44頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率(A類證據(jù)).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這對(duì)老年COPD患者更有效Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第45頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三祛痰藥（粘液溶解劑）

常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）

誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第46頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第47頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三免疫調(diào)節(jié)劑

免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第48頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)咳藥對(duì)于COPD來說，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用在COPD穩(wěn)定期,不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第49頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三抗生素研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）誤區(qū)：COPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第50頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三非藥物治療康復(fù)治療氧療通氣支持外科治療第51頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三第52頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三康復(fù)治療各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周改善活動(dòng)耐量（A類證據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時(shí)間（A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）提高生存率（B類證據(jù)）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第53頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多CO2

肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第54頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或沒有高碳酸血癥PaO2在55-60mmHg或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)第55頁，講稿共60頁，2023年5月2日，星期三外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV1<35%預(yù)計(jì)值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(update