缺血性腦血管病腦梗塞

關(guān)于缺血性腦血管病腦梗塞第1頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述腦血管病：是由腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以腦神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病第2頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦血管病的基本病理生理

血管因素血液流變學(xué)因素血流動(dòng)力學(xué)因素缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）混合性中風(fēng)TIA腦梗塞動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血第3頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦部血液供應(yīng)第4頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）第5頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5第6頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5第7頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）第8頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液第9頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分，腦干和小腦的血液第10頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis)：由前交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈起始段，頸內(nèi)動(dòng)脈末端，后交通動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈起始段第11頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三我國(guó)腦血管疾病分類一短暫性腦缺血發(fā)作（435）（一）頸動(dòng)脈系統(tǒng)（二）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

二腦卒中（一）蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）

1.動(dòng)脈瘤破裂引起

2.血管畸形

3.顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥

第12頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）腦出血（431）

1.高血壓腦出血2.繼發(fā)于梗死的出血3.腫瘤性出血4.血液病5.淀粉樣腦血管病6.動(dòng)脈炎7.藥物8.腦血管畸形或動(dòng)脈瘤（三）腦梗死

1.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死2.腦栓塞3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.無(wú)癥狀性梗死

……我國(guó)腦血管疾病分類

第13頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦血栓形成

CerebralThrombosis發(fā)病率最高，約占全部中風(fēng)的70-80%常見(jiàn)病因：動(dòng)脈粥樣硬化，伴有高血壓，最多見(jiàn)腦動(dòng)脈炎（梅毒、鉤端螺旋體）次之結(jié)締組織病、真性紅細(xì)胞增多癥少見(jiàn)發(fā)生在顱底動(dòng)脈環(huán)、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處第14頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理生理中心壞死區(qū)：局部腦缺血后中心部位的腦細(xì)胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性的壞死。缺血半暗帶：周邊區(qū)即為缺血“半暗區(qū)”包含了大量休眠的腦細(xì)胞，它們既可發(fā)展為壞死，也可以在及時(shí)恢復(fù)血流后保持該腦組織形態(tài)學(xué)的完整性，并且有可能恢復(fù)腦的功能。第15頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療目標(biāo)缺血半暗帶

Penumbra第16頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺血半暗帶缺血半暗帶第17頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床特征發(fā)病率為：110/10萬(wàn)發(fā)病年齡：60歲以上，起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)2-3日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀第18頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變）椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)第19頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1頸內(nèi)動(dòng)脈：三偏征和精神癥狀為多見(jiàn)，有失語(yǔ)、失用和失認(rèn)，黑蒙交叉性麻痹等顱內(nèi)主要?jiǎng)用}閉塞的表現(xiàn)2大腦中動(dòng)脈：最常見(jiàn)。主干閉塞時(shí)有三偏征，主側(cè)受累時(shí)可有失語(yǔ)和失用3大腦前動(dòng)脈：周圍支受累時(shí)，癱瘓以下肢為重，可排尿障礙；深穿支阻塞，影響內(nèi)囊前支，出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱第20頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三2小腦前下動(dòng)脈：與上基本相同，無(wú)球麻痹，有病灶側(cè)耳鳴、耳聾。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)1小腦后下動(dòng)脈（Wallenberg）綜合征：延髓背外側(cè)部梗塞，眩暈、眼震，病灶側(cè)球麻痹，共濟(jì)失調(diào)及Hroner征，病灶側(cè)面部對(duì)側(cè)軀體感覺(jué)減退或消失。顱內(nèi)主要?jiǎng)用}閉塞的表現(xiàn)第21頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)主要?jiǎng)用}閉塞的表現(xiàn)4大腦后動(dòng)脈：枕頂葉綜合征:以偏盲和一過(guò)性視力障礙如黑朦等多見(jiàn)，可有體象障礙、失認(rèn)、失用丘腦綜合征：深穿支梗塞，偏身感覺(jué)障礙及感覺(jué)異常以及錐體外系癥狀3基底動(dòng)脈：高熱、昏迷、針尖樣瞳孔、四肢軟癱及延髓麻痹。迅速危及病人生命，個(gè)別為閉鎖綜合征。第22頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)主要?jiǎng)用}閉塞的表現(xiàn)5基底動(dòng)脈橋腦分支：①橋腦旁正中綜合征(Foville綜合征)：病灶側(cè)外展不能，眼球向病灶對(duì)側(cè)凝視，對(duì)側(cè)偏癱。②橋腦腹外綜合征（Millard-Gubler綜合征）病灶側(cè)周圍性面癱及外直肌麻痹，病灶對(duì)側(cè)偏癱，可有兩眼向病灶側(cè)凝視不能。第23頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三腦脊液多正常DSA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞的部位和程度CT早期可等密度，24h后可見(jiàn)到低密度區(qū)MRI檢查則可在早期發(fā)現(xiàn)梗塞部位PET，測(cè)定腦血流量，葡萄糖代謝及氧代謝，若減低或停止、提示存在梗塞實(shí)驗(yàn)室檢查第24頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）第25頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用:

超早期（<3-6小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū)彌散MRI（DWI）灌注MRI（PWI）第26頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三48小時(shí)：CT顯示明顯病灶120小時(shí)：CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶第27頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三8小時(shí)：

MRIT2相無(wú)明顯病變96小時(shí)：MRIT2相明顯的梗塞灶8小時(shí)：MRI彌散相明顯的梗塞灶第28頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三尋找腦血管異常的檢查手段-1頸動(dòng)脈的超聲波檢查第29頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三尋找腦血管異常的檢查手段-2經(jīng)顱多譜勒超聲波檢查第30頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三尋找腦血管異常的檢查手段-3血管造影技術(shù)（DSA、CTA、MRA）第31頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三缺血性腦血管病治療原則提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用降低腦代謝防止并發(fā)癥防治中風(fēng)復(fù)發(fā)第32頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)間就是大腦！第33頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床治療恢復(fù)腦血流、改善腦循環(huán)：溶栓，抗凝神經(jīng)保護(hù)治療：鈣離子拮抗劑、自由基清除劑腦水腫治療：脫水藥物的應(yīng)用防治并發(fā)癥：導(dǎo)致死亡的主要原因*預(yù)防中風(fēng)再發(fā)：抗血小板聚集治療第34頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般情況的控制血壓控制急性腦梗塞血壓增高不必急于降壓血壓>220/120mmHg緩慢降血壓,避免降壓過(guò)速、過(guò)低溶栓治療前后，如收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg應(yīng)及時(shí)降血壓治療第35頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般情況的控制血糖控制急性期避免應(yīng)用高糖液體（無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸，會(huì)加重腦水腫）有糖尿病，用胰島素對(duì)抗液體的糖份急性卒中血糖增高將血糖控制在

8.3mmol/L第36頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性腦梗死的搶救循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療為卒中組織化治療（卒中單元）溶栓治療（rt-PA）抗血小板聚集（阿司匹林類）抗凝治療（肝素類藥物）溶栓治療，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的搶救治療手段第37頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療藥物選擇：組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶(UK)治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗”（挽救缺血半暗區(qū)）發(fā)病后3小時(shí)以內(nèi)、CT陰性掌握適應(yīng)癥和禁忌癥防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥第38頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三1適應(yīng)證3h以內(nèi)；體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)；CT排除顱內(nèi)出血無(wú)早期腦梗死低密度改變2禁忌證溶栓治療第39頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三3溶栓藥物治療方法：首選rt-PA①rt-PA：0.9mg/kg(最大90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完②尿激酶：100萬(wàn)IU-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min4溶栓治療注意事項(xiàng)

溶栓治療第40頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三rt-PA溶栓治療前rt-PA溶栓治療后溶栓治療的利-弊第41頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三溶栓治療的利-弊顱內(nèi)出血比例高靜脈溶栓6-8%動(dòng)脈溶栓9-12%機(jī)會(huì)難得必須在3或6小時(shí)內(nèi)生理狀態(tài)好療效好的比例高38%腦梗死溶栓后顱內(nèi)出血第42頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三分水嶺梗塞*治療注意提高腦灌注壓第43頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三MRADSA血管狹窄第44頁(yè)，講稿共50頁(yè)，2023年5月2日，星期三頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）血管內(nèi)支架置入術(shù)（CAS）多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(SAPPHIRE):頸動(dòng)脈狹窄伴有高風(fēng)險(xiǎn)因素（