中國腸易激綜合征專家共識意見

中國腸易激綜合征專家共識意見（最全版）IBS是臨床常見的一組以腹痛、腹脹、腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕Y狀的臨床綜合征。23年我國即制訂了IBS診斷與治療共識意見，27年又進行了修訂。近些年來國內(nèi)外對于IBS的診治有了新的認識，特別是我國學(xué)者對于IBS的臨床實踐與研究不斷深入，獲得了不少國人的資料。因此，有必要結(jié)合我國的研究資料和國際最新的共識意見，對我國IBS共識意見進行更新。本共識意見分為定義與流行病學(xué)、病因與發(fā)病機制、診斷、治療等4個部分，共28條。共識意見的修訂采用了國際通用的Delphi程序。首先成立工作小組，工作小組專家在檢索Medline、Embase、Cochrane圖書館和萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，起草共識意見初稿（共33個條目）。核心專家針對初稿面對面地進行了討論，確定了30個條目供全國相關(guān)領(lǐng)域28位專家網(wǎng)上投票。經(jīng)過兩輪投票并參照專家建議進行修改，2015年8月15日組織全國28位專家在上海召開會議，會議上專家們對共識意見稿進行充分討論，直至達成共識意見；共修改10條，刪除3條，增加1條。共識意見分為6個推薦級別：A+，非常同意；A，同意但有少許保留意見;A-，同意但有較多保留意見；D-，不同意但有較多保留意見；D，不同意但有少許保留意見；D+，完全不同意。證據(jù)分為4個等級：高質(zhì)量，進一步研究也不可能改變該評估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量，進一步研究很有可能影響該評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果；低質(zhì)量，進一步研究極有可能影響該評估結(jié)果的可信度，且很可能改變該評估結(jié)果；極低質(zhì)量，任何評估結(jié)果都很不確定。定義與流行病學(xué)1-IBS是一種功能性腸病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，排便后癥狀多改善，常伴有排便習(xí)慣［頻率和或)性狀］的改變，缺乏臨床常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)的能解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變。證據(jù)等級：高質(zhì)量7.4%，中等質(zhì)量88.9%，低質(zhì)量3.7%。推薦級別：A+64.3%，A28.6%，A-7.1%。在亞洲9個國家和地區(qū)中國、印度、印度尼西亞、韓國、泰國、菲律賓、馬來西亞、新加坡和中國臺灣地區(qū))的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國IBS患者認為最困擾的癥狀依次為腹痛、腹部不適和腹脹［1］。雖然既往羅馬III診斷標準并未將腹脹列為IBS的主要癥狀［2］，但腹脹在中國IBS患者的發(fā)生比例(52.8%)比較高，應(yīng)將其列入診斷標準并在IBS定義中得以體現(xiàn)。羅馬I標準中強調(diào):診斷IBS時應(yīng)排除可解釋腸道癥狀的形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)異常，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，IBS存在炎性標志物、腸道微生態(tài)、腸黏膜通透性、基因表型、神經(jīng)遞質(zhì)受體分子和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛處理的異常等［3］。因此，本工作小組專家提出缺乏臨床常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)的能解釋患者癥狀的器質(zhì)性病變即為IBS。我國普通人群IBS總體患病率為6.5%，患病率因地域、調(diào)查方法、調(diào)查對象和診斷標準不同有較大差異，大學(xué)生和中、小學(xué)生患病率較高。證據(jù)等級：高質(zhì)量10.7%，中等質(zhì)量82.2%，低質(zhì)量7.1%。推薦級別：A+25.0%，A67.9%，A-7.1%。中國已報道的IBS相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查有數(shù)十項，但不同調(diào)查檢出的IBS患病率差異較大，這與研究對象的選取、所采用的調(diào)查方法和診斷標準不同有關(guān)［4,5］。Meta分析顯示中國人群IBS患病率為1.0%?16.0%，總體患病率為6.5%，其中符合Manning標準的患病率為11.8%，符合羅馬II標準的患病率為4.4%，符合羅馬III標準的患病率為8.9%［6］。大學(xué)生中符合羅馬II標準的IBS患病率為15.7%［7］，中、小學(xué)生符合羅馬II診斷標準的IBS患病率為20.2%［1］。女性IBS患病率略高于男性；各個年齡段均有發(fā)病，但中青年更為常見，老年人IBS患病率有所下降。證據(jù)等級：高質(zhì)量7.1%，中等質(zhì)量57.2%，低質(zhì)量28.6%，極低質(zhì)量7.1%。推薦級別：A+11.1%，A81.5%，A-7.4%。不同國家的調(diào)查表明，女性IBS患病率高于男性，女性患病率在14%?24%之間，男性則在5%?19%之間。中國報道男女患病率比在1：1?1：2.85之間，絕大多數(shù)為1：2左右［1］。廣東省的調(diào)查顯示IBS男女患病率為1：1.34（Manning標準）和1：1.25（羅馬I標準）4］。大學(xué)生中符合羅馬I標準的男性IBS患病率為14.5%，女性為16.8%［7］。Meta分析也顯示我國女性IBS患病率（8.1%）略高于男性（6.8%）。IBS癥狀可發(fā)生于任何年齡組，各年齡組患病率有所不同，以中青年較高，其中30?59歲患病率為6.9%，老年人患病率有降低的趨勢［4,6,8］。我國IBS患病率在城鄉(xiāng)間無顯著差異，是否接受過高等教育對IBS患病風(fēng)險無顯著影響［4］。飲食因素可誘發(fā)或加重IBS癥狀；腸道感染是國人IBS的危險因素。證據(jù)等級：高質(zhì)量10.7%，中等質(zhì)量67.9%，低質(zhì)量21.4%。推薦級別：A+48.1%,A48.1%,A-3.8%。飲食因素是誘發(fā)或加重IBS癥狀的主要因素［9,10］。飲食因素主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性食物不耐受）兩方面。有食物過敏史者患IBS的危險性增加［9］。但真正食物過敏引起IBS并不常見，大多數(shù)研究傾向于認為食物不耐受才是IBS的主要危險因素。20%?67%的IBS患者訴有食物不耐受，其發(fā)生率明顯高于健康人群。國外研究認為，發(fā)酵性寡糖、雙糖、單糖及多元醇（fermentableoligosaccharides,disaccharides,monosaccharidesandpolyols，F(xiàn)ODMAP）在IBS的發(fā)病中起重要作用。FODMAP飲食在小腸難以被吸收，升高腸腔滲透壓，在結(jié)直腸中易被發(fā)酵產(chǎn)氣，從而引起腹痛、腹脹、腹部不適等IBS癥狀。由于中西方飲食差異較大，并且相關(guān)臨床研究缺乏，F(xiàn)ODMAP飲食在我國IBS發(fā)病中的作用并不清楚。國內(nèi)外研究均表明腸道感染是IBS重要發(fā)病因素。有腸道感染史者IBS患病率為9.8%，明顯高于對照組（1.2%）［11］。我國的Meta分析資料證實有腸道感染史者IBS的患病風(fēng)險增加（OR=2.39）4,6,12］。國人患痢疾或腸炎時腹瀉的病程越長，以后發(fā)生腸功能紊亂的風(fēng)險性就越高［12］。IBS影響患者的生命質(zhì)量。證據(jù)等級：高質(zhì)量35.7%，中等質(zhì)量60.7%，低質(zhì)量3.6%。推薦級別：A+81.5%，A18.5%。IBS給個人和社會帶來很大影響，嚴重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，降低患者的生命質(zhì)量［4,13］。即便如此，仍有很大一部分符合IBS癥狀的人群并未到醫(yī)院就診。發(fā)作時腹痛持續(xù)時間長、具有腸外癥狀促使患者就醫(yī)［14］，世界各地IBS就診率約為30%，我國約為22.4%［4］。頻繁就診者多有心理障礙，如焦慮癥、抑郁癥，或有更多的童年身體或性方面的受虐史，或有神經(jīng)質(zhì)，或得到來自家庭、社會、親人和朋友的社會支持差［15］。病因與發(fā)病機制IBS的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為是多種因素共同作用的結(jié)果。證據(jù)等級：高質(zhì)量32.1%，中等質(zhì)量60.8%，低質(zhì)量7.1%。推薦級別：A+72.0%，A28.0%。世界范圍內(nèi)包括歐美、亞太、日本和中國等對IBS發(fā)病機制的研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素、精神心理異常、腸道感染、黏膜免疫和炎性反應(yīng)、腦-腸軸功能紊亂、胃腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感、食物不耐受和腸道菌群紊亂等多種因素參與IBS發(fā)?。?6,17,18,19］。IBS的各種病理生理機制并非各自獨立，而是相互作用、相互聯(lián)系，其中，胃腸道動力異常和內(nèi)臟高敏感是IBS主要的病理生理基礎(chǔ)。腸道動力異常是IBS的重要發(fā)病機制，不同IBS亞型腸道動力改變有所不同。證據(jù)等級：高質(zhì)量10.7%，中等質(zhì)量67.9%，低質(zhì)量21.4%。推薦級別：A+46.4%，A50.0%，A-3.6%。消化道動力異常是IBS病理生理機制的重要方面JBS患者的動力異常主要表現(xiàn)在結(jié)腸。研究發(fā)現(xiàn)IBS患者結(jié)腸運動異常，與健康對照者比較，IBS患者進餐后結(jié)腸運動增加，乙狀結(jié)腸收縮幅度增加，推進性蠕動頻率增加，非推進性蠕動頻率變化較小［20］。另有研究發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸球囊擴張可增加IBS患者結(jié)腸運動和收縮幅度［21,22］。除結(jié)腸外，IBS患者的食管和胃、小腸、肛門和直腸，甚至膽囊等在一定程度上也存在動力學(xué)異常23,24,25,26］。IBS胃腸運動的改變?nèi)狈μ禺愋?。在使用不透X線標志物的研究中，各亞型間的結(jié)腸傳輸時間不盡相同。便秘型IBS患者結(jié)腸傳輸時間延長，腹瀉型IBS患者結(jié)腸傳輸時間縮短，混合型與未定型IBS患者結(jié)腸傳輸時間不定［27,28］。糞便的性狀與結(jié)腸傳輸時間相關(guān)［29］。內(nèi)臟高敏感是IBS的核心發(fā)病機制，在IBS癥狀發(fā)生和疾病發(fā)展中有重要作用。證據(jù)等級：高質(zhì)量32.1%，中等質(zhì)量64.3%，低質(zhì)量3.6%。推薦級別：A+60.7%，A39.3%。絕大多數(shù)研究證實，IBS患者存在內(nèi)臟高敏感，即腸道對刺激的感受性增強，是IBS腹痛、腹脹等腹部不適癥狀發(fā)生的核心病理生理機制［30］。IBS患者對結(jié)直腸擴張壓力）刺激敏感：IBS患者直腸感覺閾值和順應(yīng)性下降，中樞內(nèi)臟軀體痛覺感知區(qū)域與健康對照者相比增加［31］，內(nèi)臟敏感性明顯增加［32,33］。不同IBS亞型內(nèi)臟感覺的改變不同，腹瀉型IBS直腸感覺閾值下降，直腸最大耐受壓力降低，無論腹瀉型還是便秘型IBS患者的疼痛閾值均比對照組降低，腹瀉型IBS比便秘型IBS排便閾值低［34］。IBS患者對溫度包括冰水）的刺激呈高敏感：IBS患者行直腸溫度刺激后，內(nèi)臟感覺閾值顯著下降［35LIBS患者飲冷水后內(nèi)臟感覺閾值降低，腹瀉型IBS患者的感覺閾值降低與腹部癥狀呈負相關(guān)［36］。③IBS的內(nèi)臟高敏感還表現(xiàn)為對生理刺激進餐)的高反應(yīng)性：進食后可誘發(fā)與內(nèi)臟高敏感有關(guān)的癥狀，包括腹痛、腹脹、飽脹或脹氣，以及排便急迫感［37,38］。腹瀉型IBS患者排便不盡感與餐后直腸高敏感和高順應(yīng)性引起的腸蠕動增加顯著相關(guān)［39］。內(nèi)臟高敏感的產(chǎn)生機制主要涉及內(nèi)臟初級傳入神經(jīng)致敏、脊髓后角神經(jīng)元興奮性增加和中樞感覺異常。臨床上大多數(shù)IBS患者有與癥狀相關(guān)的感覺異常，內(nèi)臟高敏感可以放大胃腸動力事件而產(chǎn)生癥狀。內(nèi)臟高敏感的改變可能與疾病的活動有關(guān)。我國IBS患者存在廣泛內(nèi)臟高敏感，不僅直腸和結(jié)腸表現(xiàn)為內(nèi)臟高敏感，消化道其他區(qū)域如空腸、食管也可表現(xiàn)為內(nèi)臟高敏感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道刺激的感知異常和腦-腸軸調(diào)節(jié)異?？赡軈⑴cIBS的發(fā)生。證據(jù)等級：高質(zhì)量14.3%，中等質(zhì)量78.6%，低質(zhì)量7.1%。推薦級別：A+39.3%，A53.6%，A-7.1%。腦-腸軸是將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)，對胃腸道各種功能進行調(diào)控。IBS患者存在腦-腸軸功能調(diào)節(jié)異常，主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道刺激的感知異常與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常40,41］。功能性磁共振(functionalmagneticresonanceimaging，fMRI)發(fā)現(xiàn)，IBS患者腦部代謝和內(nèi)臟感覺的中樞通路與健康人有較大差異。Meta分析表明，給予IBS患者結(jié)直腸擴張可激活前扣帶皮質(zhì)、杏仁核和中腦42］。內(nèi)臟高敏感IBS患者背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、腦島、海馬和上前扣帶回活動明顯增強［43,44］°IBS患者疼痛活化的前扣帶回皮質(zhì)和上前扣帶回皮質(zhì)活動增強與焦慮癥狀有關(guān)；前額葉皮質(zhì)和小腦區(qū)與抑郁癥狀有關(guān)［45］。長期反復(fù)出現(xiàn)內(nèi)臟疼痛的IBS患者有大腦內(nèi)微觀結(jié)構(gòu)的變化，特別是在與融合感覺信息和皮質(zhì)丘腦調(diào)節(jié)有關(guān)的區(qū)域［46］。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)IBS患者存在腦部自發(fā)電位活動改變，參與內(nèi)臟傳入信息和軀體痛處理有關(guān)的大腦區(qū)域間連接網(wǎng)絡(luò)活動的變化［47］，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道刺激的感知異常［48］，其前扣帶回、杏仁核、前額葉皮質(zhì)和丘腦等腦區(qū)活動發(fā)生改變49］。但目前仍不能確定這些改變與癥狀的特異性關(guān)系。IBS患者大腦相應(yīng)腦區(qū)活化后，繼而引起神經(jīng)、內(nèi)分泌通路的改變，致敏腸神經(jīng)系統(tǒng)，包括腸神經(jīng)重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌遞質(zhì)釋放異常等。神經(jīng)-內(nèi)分泌遞質(zhì)在IBS患者腦-腸軸中起到了橋梁和調(diào)控功能的作用。5-羥色胺(5-hydroxytryptamine)是胃腸道的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)之一，影響腸道的動力、感覺和分泌等功能，IBS患者5-羥色胺增加，通過腦-腸軸調(diào)節(jié)，最終可影響胃腸道動力和內(nèi)臟感覺功能［50,51］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)腹瀉型IBS患者進食標準餐或冰水后血漿5-羥色胺和5-羥吲哚乙酸(5-hydroxyindeleaceticacid)水平升高［52］，結(jié)腸黏膜5-羥色胺陽性細胞與5-羥色胺3受體表達上調(diào)，并與患者臨床癥狀有一定的關(guān)系［53,54］。除了5-羥色胺外，促腎上腺激素釋放激素(corticotropinreleasinghormone，CRH)的介質(zhì)作用也越來越受到重視，研究發(fā)現(xiàn)先給予心理應(yīng)激，再進行直腸擴張的IBS患者其血漿CRH水平明顯升高［55］。.腸道微生態(tài)失衡可能與IBS有關(guān)。證據(jù)等級：高質(zhì)量3.8%，中等質(zhì)量57.7%，低質(zhì)量38.5%。推薦級別：A+50.0%,A35.7%,A-14.3%。大量研究資料證實IBS患者存在腸道微生態(tài)失衡［56,57］。腸道微生態(tài)失衡包括微生物構(gòu)成比例的改變或微生物代謝活性的改變。目前關(guān)于IBS微生物比例失衡的國外研究顯示，IBS患者糞便乳酸菌和雙歧桿菌的水平降低，由鏈球菌和大腸埃希菌為主的兼性厭氧菌水平升高，厚壁菌門的比例增加，擬桿菌和厭氧生物體伽梭菌)數(shù)量增加［58］,厚壁菌對擬桿菌的比例(FirmicutestoBacteroidetesratioFBR)增加［59］，同時發(fā)現(xiàn)菌群多樣性減少［60］，黏膜相關(guān)菌群數(shù)量增多和成分改變［61］。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)IBS患者同樣存在腸道微生態(tài)失衡，表現(xiàn)為糞便腸桿菌增加，雙歧桿菌和乳桿菌減少，腸道菌群定植抗力受損［62,63］。國內(nèi)外Meta分析結(jié)果顯示益生菌治療可顯著改善IBS患者癥狀［64,65］。此外，IBS患者存在明顯的小腸細菌過度生長［66］。一項Meta分析納入12項病例系列研究和病例對照研究，氫呼氣試驗檢測提示IBS患者小腸細菌過度生長的發(fā)生率高［67］。另一項Meta分析納入11項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者氫呼氣試驗異常發(fā)生率是對照組的4.46倍［68］。?腸道感染和免疫因素可能參與部分IBS的發(fā)病。證據(jù)等級：高質(zhì)量21.4%，中等質(zhì)量53.6%，低質(zhì)量21.4%，極低質(zhì)量3.6%。推薦級別：A+51.9%，A37.0%，A-7.4%，D-3.7%。約1/4的IBS患者癥狀起自胃腸炎、痢疾或其他直接影響胃腸功能的感染性疾?。?9］，稱為感染后IBS。研究證實各種細菌、病毒感染因素促使腸黏膜肥大細胞或者其他免疫炎性細胞釋放炎性細胞因子，引起腸道功能紊亂而發(fā)生IBS［70］。感染后IBS患者腸道黏膜可持續(xù)存在低度炎性反應(yīng)，肥大細胞、腸嗜鉻細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等黏膜浸潤增多［71］，并釋放多種生物活性物質(zhì)，誘發(fā)免疫炎性細胞因子風(fēng)暴反應(yīng)［72］，如IL-10,IL-6,IL-10,TNF-a等表達增加。這些細胞因子作用于腸道神經(jīng)和免疫系統(tǒng)，削弱腸道黏膜屏障作用，致黏膜通透性增加［73］，并影響腸道動力和感覺，從而產(chǎn)生IBS癥狀。國內(nèi)學(xué)者在IBS免疫-炎性反應(yīng)激活方面也做了大量研究，發(fā)現(xiàn)IBS患者外周血CD8細胞水平升高，CD4細胞水平下降，CD4/CD8比值水平下降［74］，黏膜非特異性炎性反應(yīng)區(qū)域Th17增加［75］。腹瀉型IBS患者腸黏膜IL-12和IFN-y升高，而IL-4和IL-10降低［76］。感染后IBS患者腸黏膜IFN-y水平和IL-10mRNA表達量升高，IL-10水平降低，提示感染影響Th1/Th2平衡［77,78］。這些研究均表明免疫-炎性激活可能在IBS的發(fā)病中起作用。IBS作為功能性腸道疾病，長期以來被認為不存在形態(tài)學(xué)的改變，而IBS患者腸道的低度炎性反應(yīng)改變了這一說法［79］，但并非所有IBS患者都存在炎性反應(yīng)，且這種腸道低度炎性存在的原因尚不明確，有待于進一步研究。.精神心理因素與部分IBS密切相關(guān)。證據(jù)等級：高質(zhì)量42.9%，中等質(zhì)量46.4%，極低質(zhì)量10.7%。推薦級別：A+71.4%，A28.6%。相當比例的IBS患者伴有不同程度的精神心理障礙，包括焦慮、緊張、抑郁、失眠和神經(jīng)過敏等。IBS患者的焦慮抑郁評分均較健康人增高80,81］，焦慮和抑郁發(fā)生率高［82,83］。抑郁或焦慮障礙是IBS的危險因素，嚴重影響其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)，IBS患者在情感學(xué)習(xí)、認知行為能力、心理壓力和精神心理等多方面存在能力障礙與缺陷［44,84,85,86,87］。精神心理因素通過多種機制參與IBS的發(fā)病，適用于理解IBS病理生理學(xué)的生物心理模型假設(shè)如下:精神心理因素與周圍/中央神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的相互作用，可能導(dǎo)致IBS癥狀，調(diào)節(jié)癥狀的嚴重程度，影響疾病的發(fā)展和生命質(zhì)量［88］。精神因素與消化道生理功能之間通過腦-腸軸相互影響，可以改變腸道運動，提高內(nèi)臟的敏感性，調(diào)節(jié)腸道菌群，激活腸道黏膜炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫激活并且影響腸上皮功能等，在IBS發(fā)病機制中起重要作用［89］。診斷.依據(jù)羅馬III標準診斷IBS主要基于患者的癥狀，該標準適合中國人群IBS的診斷和分型。證據(jù)等級：高質(zhì)量11.1%，中等質(zhì)量85.2%，低質(zhì)量3.7%。推薦級別：A+59.3%，A33.3%，A-3.7%，D-3.7%。羅馬I標準對IBS的診斷主要基于患者的癥狀［90,91］。國內(nèi)外研究資料均表明羅馬I標準對IBS的診斷優(yōu)于或等同于羅馬II標準［91,92,93］;采用羅馬I標準在國內(nèi)進行的多項研究表明，該標準對癥狀頻率的定義清晰，分型方法相對簡單［92,93,94］，適合在我國臨床應(yīng)用。應(yīng)用羅馬I標準時，要充分考慮我國IBS患者臨床表現(xiàn)的特殊性，如與排便相關(guān)的腹脹，包括上腹脹［94,95,96］;在依據(jù)Bristol糞便性狀量表診斷便秘型IBS時，應(yīng)包括1型至3型糞便［3］。國內(nèi)27年的研究資料表明，在就診的IBS患者中此前已診斷為IBS的比例不足5%［97］;羅馬III診斷標準中采用6個月的病程可提高對IBS的診斷率，使近1/7以羅馬II標準（要求病程至少12個月）不能診斷的患者得到了早期診斷［98］，沒有發(fā)現(xiàn)因病程縮短而將器質(zhì)性疾病誤診為IBS的現(xiàn)象。羅馬I標準強調(diào)近3個月癥狀頻率至少為每個月3d，用該標準診斷的IBS患者近3個月的就診率較高（35.6%）［93］，提示更多患者需要治療。IBS占我國三級甲等醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查患者的31.8%［96］。IBS患者接受內(nèi)鏡檢查、膽囊切除和子宮切除等手術(shù)的比例明顯高于非IBS患者3,99,1］。因此，對表現(xiàn)為反復(fù)腹痛、腹脹或腹部不適的患者，要特別注意詢問癥狀與排便的關(guān)系，在可排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，盡早做出IBS診斷，可避免不必要的檢查和手術(shù)。國外對診斷為IBS的患者進行追蹤，5年后和普通人群比較，IBS患者結(jié)直腸癌的風(fēng)險并無增加［1］。.對有警報征象的患者，要有針對性地選擇進一步檢查排除器質(zhì)性疾病。警報征象包括：年齡＞40歲、便血、糞便隱血試驗陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、結(jié)直腸癌家族史。證據(jù)等級：高質(zhì)量7.4%，中等質(zhì)量70.4%，低質(zhì)量22.2%。推薦級別：A+36.0%，A44.0%，A-16.0%，D-4.0%。與排便相關(guān)的腹痛、腹脹和腹部不適并非IBS的特異性癥狀［101］。美國的研究資料表明，擬診為非便秘型IBS患者不伴有警報征象時，結(jié)腸鏡檢出的器質(zhì)性疾病伽腺瘤）較少［102］。國內(nèi)李曉波等［103］的資料表明，在結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤、結(jié)直腸良性器質(zhì)性疾病和無異常發(fā)現(xiàn)的患者中，有警報癥狀者分別占81.9%、48.5%和14.8%；年齡＞40歲、便血、黑便和貧血有助于鑒別器質(zhì)性疾病和功能性疾病。對有IBS樣癥狀的患者應(yīng)常規(guī)詢問是否存在警報征象。綜合國內(nèi)外研究資料和我國結(jié)直腸癌篩查、診治現(xiàn)狀［104,105,106］，本工作組專家提出IBS的警報征象包括：年齡＞40歲新發(fā)病患者、便血、糞便隱血試驗陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、結(jié)直腸癌家族史。對有警報征象的患者要有針對性地選擇進一步檢查排除器質(zhì)性疾病。便秘型IBS與功能性便秘有所不同，前者腹痛、腹部不適表現(xiàn)突出，且排便后腹痛癥狀改善。證據(jù)等級：高質(zhì)量3.7%，中等質(zhì)量51.9%，低質(zhì)量37.0%，極低質(zhì)量7.4%。推薦級別：A+11.1%，A63.0%，A-18.5%，D+7.4%。便秘型IBS和功能性便秘同屬功能性腸病，均可表現(xiàn)為便秘，前者以腹痛、腹部不適為主要表現(xiàn)，腹部癥狀與排便和便秘相關(guān)。有資料表明，89.5%的便秘型IBS患者同時符合功能性便秘的診斷；而在符合功能性便秘診斷標準的患者中，43.8%符合便秘型IBS的診斷［107］。羅馬III專家對IBS診斷標準的釋義中強調(diào)，當患者癥狀能診斷便秘型IBS時，不再考慮功能性便秘的診斷［91］。區(qū)分診斷便秘型IBS和功能性便秘對治療具有一定的指導(dǎo)意義［108］。中國香港的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為便秘型IBS和功能性便秘的患者中，各有1/3在1年后其診斷發(fā)生轉(zhuǎn)換［109］。IBS常與功能性消化不良、GERD等重疊。證據(jù)等級：高質(zhì)量53.8%，中等質(zhì)量46.2%。推薦級別：A+88.9%,A11.1%。不論是普通人群中有IBS癥狀者，還是就診的IBS患者，合并消化不良、胃食管反流癥狀均很常見［110,111,112,113,114］。在用羅馬III標準診斷的IBS患者中，有31.5%同時符合功能性消化不良的診斷；同樣，在功能性消化不良患者中，24.8%同時符合IBS的診斷［113］。平均37.5%的IBS患者合并胃食管反流癥狀［115］。有癥狀重疊的IBS患者其腸道癥狀更嚴重［116］。在亞洲和中國，IBS患者常表現(xiàn)為上腹部癥狀，與進餐有關(guān)，癥狀與排便有明顯相關(guān)性且伴有排便習(xí)慣和性狀的改變，更支持IBS的診斷［98,116］。診斷IBS并不排除對其他功能性胃腸病的診斷［91］。IBS嚴重程度和腸道癥狀、腸道外癥狀、精神心理狀態(tài)和生命質(zhì)量有關(guān)，應(yīng)從多方面評估IBS的嚴重程度。證據(jù)等級：高質(zhì)量3.7%，中等質(zhì)量88.9%，低質(zhì)量7.4%。推薦級別：A+33.3%，A63.0%，A-3.7%。除腹部癥狀和排便異常外，IBS患者常合并腸道外癥狀、精神心理異常，且生命質(zhì)量明顯下降［94,113,117］。腸道癥狀、腸道外癥狀和合并的精神心理障礙均對患者的生命質(zhì)量造成影響［112,118,119］，生命質(zhì)量下降成為患者就診的主要原因之一。IBS嚴重程度取決于患者的腸道癥狀、腸道外癥狀、疾病對生命質(zhì)量的影響（傷殘程度）、患者與疾病相關(guān)的感受和應(yīng)對方式［120］。診斷IBS時，特別是對嚴重的病例，從多維度進行臨床評估對治療具有重要指導(dǎo)意義。羅馬標準專家委員會推薦的多維度臨床資料剖析包括以下5個方面：①按羅馬標準做出的疾病診斷，②對治療有指導(dǎo)意義的分型，③疾病對患者的影響，④精神狀態(tài)和社會活動，⑤生理功能異常和或）標志物［121］。治療IBS的治療目標是改善癥狀，提高患者的生命質(zhì)量。需要制訂個體化治療策略。證據(jù)等級：高質(zhì)量24.0%，中等質(zhì)量72.0%，低質(zhì)量4.0%。推薦級別：A+68.0%，A32.0%。IBS對患者最主要的危害是腹痛、腹脹、腹部不適和排便障礙等主觀痛苦感受，以及對生命質(zhì)量包括社會功能）的影響。其具有反復(fù)發(fā)作的特點，目前尚無法"治愈"。2項長期的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過充分的干預(yù)，患者腹痛和糞便性狀等獲得改善，短期內(nèi)（1?3個月內(nèi)）有85%的患者癥狀改善，有65%的患者在隨訪5年期間癥狀得以改善，但并未完全消失［122,123］。因此，IBS的治療目標是改善IBS癥狀，提高生命質(zhì)量，恢復(fù)患者的社會功能，而非治愈疾病［124］。IBS的病因和發(fā)病機制復(fù)雜，極具個體化特征，故處置策略亦應(yīng)遵從個體化原則。即針對每例IBS患者，均需要個體化細致分析病因、病理生理改變、分型、心理因素、誘發(fā)因素等。需考慮到所有的癥狀及其背后的病理生理學(xué)環(huán)節(jié)。分析病因時，特別要重視精神心理和社會生活因素，盡管患者所合并的精神心理障礙的程度可能尚未達到精神疾病的專業(yè)診斷標準［125］，但仍應(yīng)該引起足夠的重視［116］。IBS處置過程中應(yīng)建立良好的醫(yī)患溝通和信任關(guān)系。證據(jù)等級：高質(zhì)量16.0%，中等質(zhì)量60.0%，低質(zhì)量24.0%。推薦級別：A+95.8%,A4.2%。臨床醫(yī)師與IBS患者之間建立良好的溝通和信任關(guān)系，能夠幫助醫(yī)師準確把握病因和病理生理學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正確選擇治療策略，取得患者的理解和配合也是獲得滿意療效的前提。醫(yī)師在IBS的處置實踐中應(yīng)盡量做到［126］：①真正了解和把握患者的關(guān)切點。盡量用客觀的證據(jù)解釋患者的癥狀，使患者確信IBS不危及生命，消除患者的恐病疑慮狀態(tài)。②盡可能取得患者的配合，準確把握和區(qū)分各種致病因素對癥狀的不同影響，使患者正確理解癥狀的病理生理變化。③努力使患者充分理解并自愿接受治療。幫助患者建立合理的生活方式，明確行為改善的目標，增強對治療措施的依從性。醫(yī)師與患者的良好溝通，以及對癥狀的解釋，對于近期和遠期癥狀改善均優(yōu)于對照組［123］。20.避免誘發(fā)或加重癥狀的食物，調(diào)整相關(guān)的生活方式對改善IBS癥狀有益。證據(jù)等級：高質(zhì)量8.3%，中等質(zhì)量70.8%，低質(zhì)量16.7%，極低質(zhì)量4.2%。推薦級別：A+52.0%，A48.0%。限制的食物種類包括：①富含F(xiàn)ODMAP等成分的食物，②高脂肪、辛辣、麻辣和重香料的食物，③高膳食纖維素食物可能對便秘有效但對腹痛和腹瀉不利）123］，④一旦明確食物過敏原，應(yīng)避免攝入含有該過敏原成分的食物。隨機交叉研究顯示低FODMAP飲食能較好改善IBS患者腹痛、腹脹癥狀，提高患者對排便的滿意度［127］。但低FODMAP飲食的長期療效、安全性和是否適用于所有IBS患者尚不清楚，尤其是我國IBS患者。Meta分析證實，富含膳食纖維素的食物可以增加便秘型IBS患者的排便次數(shù)，改善糞便性狀，但對腹痛無明顯作用［125］。除考慮食物成分以外，還應(yīng)該考慮食物的物理性狀、進食習(xí)慣等諸多方面。不被耐受的食物類型較雜，種類繁多。研究顯示不被耐受的食物約有60種以上，40%的患者每人有6種或以上食物不耐受。食物不耐受也可能與飲食行為不當和精神心理因素有關(guān)，尤其是女性IBS患者［128,129］。IBS癥狀發(fā)作期和緩解期對食物耐受性也有不同，所采用的飲食方案也應(yīng)有所區(qū)別。關(guān)于食物過敏的檢測研究顯示，只有IgG陽性的食物成分攝入與IBS癥狀有關(guān)聯(lián)，而IgE無確定的關(guān)聯(lián)。避免食物過敏原IgG測試陽性的食物12周，IBS癥狀顯著改善［130］。有限的研究認為，生活方式和社會行為的調(diào)整能夠減輕IBS癥狀。如減少煙酒攝入、注意休息、充足睡眠等行為改善，每周3?5次高負荷的體格鍛煉，堅持12周后，明顯阻止IBS癥狀惡化［131］。認知治療是IBS治療中的必要環(huán)節(jié)。證據(jù)等級：中等質(zhì)量66.7%，低質(zhì)量33.3%。推薦級別：A+50.0%，A50.0%。一定程度上，IBS患者對疾病的病因和危害的不恰當認知是導(dǎo)致其就醫(yī)的主要原因，有時超過其癥狀本身，故認知治療非常重要。部分患者如能克服疑慮，其癥狀就可明顯減輕，以至于不影響日常生活。認知治療，以及針對治療策略的良好溝通，能夠顯著提高安慰劑對IBS患者的近期和遠期療效［132,133］。認知治療的內(nèi)容和目標是使患者充分了解IBS屬于"功能性疾病"的本質(zhì)，讓患者了解：①IBS是功能性疾?。虎跊]有證據(jù)顯示IBS可以直接進展成嚴重的器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤；③通過生活方式調(diào)整，以及適當?shù)乃幬镏委?，多?shù)患者的IBS癥狀是可以比較理想地得到改善；④IBS癥狀有可能復(fù)發(fā)，但調(diào)整生活方式可能預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。解痙劑可以改善腹瀉型IBS患者總體癥狀，對腹痛療效較明顯。證據(jù)等級：中等質(zhì)量88.9%，低質(zhì)量3.7%，極低質(zhì)量7.4%。推薦級別：A+42.4%，A53.8%，A-3.8%。多項隨機雙盲安慰劑對照研究和Meta分析證實解痙劑可以有效緩解IBS患者腹痛癥狀，對腹瀉型IBS患者的腹痛和或）腹部不適療效優(yōu)于安慰劑，并改善IBS總體癥狀［134］，我國近期的多中心隨機雙盲對照研究也證實匹維漠銨可顯著改善腹瀉型IBS患者腹痛和總體癥狀［135］。IBS患者腸道平滑肌痙攣與患者疼痛等癥狀有關(guān)，選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑匹維漠銨、奧替漠銨、西托漠銨、美貝維林、阿爾維林）或離子通道調(diào)節(jié)劑（曲美布?。┛梢灾苯幼饔糜谄交∠鄳?yīng)離子通道，緩解平滑肌痙攣。國際多個指南和共識意見將其列為一線藥物［3］，但前期隨機雙盲研究的樣本例數(shù)不多、試驗方法評分不高且缺乏長期療效證據(jù)，因此專家認為其證據(jù)等級不高。止瀉藥物可以有效緩解IBS腹瀉癥狀。證據(jù)等級：高質(zhì)量3.8%，中等質(zhì)量48.1%，低質(zhì)量48.1%。推薦級別：A+14.8%，A66.7%，A-18.5%。臨床止瀉藥物較多，但只有洛哌丁胺的隨機雙盲安慰劑對照研究證實其可以顯著降低IBS患者排便頻率，增加糞便硬度，以及改善排便失禁癥狀，安全性與安慰劑無差異。洛哌丁胺通過作用于腸道平滑肌阿片受體，延緩腸道傳輸，從而增加腸道水分吸收，還可降低肛門直腸敏感性。國際指南和共識意見推薦適用于有進餐后腹瀉和或)排便失禁癥狀患者，或腹瀉癥狀發(fā)作前1?2h預(yù)防性短期服用［136］，但洛哌丁胺對腹痛和腹部不適癥狀的療效與安慰劑無差異，對腹瀉型IBS總體癥狀療效不優(yōu)于安慰劑137］，且有關(guān)洛哌丁胺治療IBS的研究較少，樣本例數(shù)少，尚無長期應(yīng)用的報道。其他治療腹瀉型IBS的重要藥物還有阿洛司瓊和viberzi(eluxadoline)阿洛司瓊是5-羥色胺3受體拮抗劑，可顯著改善患者腹痛、腹瀉癥狀［138］，但因缺血性腸炎的嚴重不良反應(yīng)，美國FDA批準用于常規(guī)治療無效的女性腹瀉型IBS患者°viberzi是選擇性村阿片類受體激動劑/5-阿片類受體拮抗劑，可以改善患者腹痛和腹瀉癥狀［139］，2015年被美國FDA批準用于腹瀉型IBS的治療。24.利福昔明可改善非便秘型IBS總體癥狀以及腹脹、腹瀉癥狀。證據(jù)等級：高質(zhì)量29.6%，中等質(zhì)量55.6%，低質(zhì)量14.8%。推薦級別：A+18.5%，A74.1%，A-7.4%。多項大樣本隨機雙盲安慰劑對照研究和Meta分析證實，短期使用利福昔明可以改善非便秘型IBS患者總體癥狀和腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀，療效顯著優(yōu)于安慰劑和新霉素等其他腸道不吸收的抗生素，安全性與安慰劑無差異［140,141］。隨機雙盲對照研究證實利福昔明對IBS的療效與患者氫氣呼氣試驗轉(zhuǎn)陰有關(guān)，對有腹脹和成）腸道產(chǎn)氣增多等菌群失調(diào)癥狀的患者療效更佳140］，利福昔明治療IBS的機制可能與調(diào)節(jié)腸道細菌有關(guān)［142］。美國FDA近期已批準利福昔明用于臨床治療非便秘型IBS。僅有1篇隨機雙盲對照研究表明利福昔明對防止IBS癥狀復(fù)發(fā)有效［143］，其長期使用療效，大范圍使用后耐藥情況，是否需要證實患者存在腸道菌群失調(diào)，以及價-效比等均是今后需要考慮的問題。滲透性瀉劑可用于緩解便秘型IBS的便秘癥狀。證據(jù)等級：高質(zhì)量19.2%，中等質(zhì)量69.2%，低質(zhì)量11.6%。推薦級別：A+26.9%，A69.3%，A-3.8%。用于改善IBS患者便秘癥狀的瀉劑品種較多，對既往研究的回顧性分析表明，容積性瀉劑可能加重腹脹和腹痛癥狀，刺激性瀉劑可導(dǎo)致腹部絞痛。滲透性瀉劑中，乳果糖可增加腹脹癥狀。2項隨機雙盲安慰劑對照研究表明，聚乙二醇可以顯著增加便秘型IBS患者自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解患者便秘癥狀，安全性高［144,145］，美國FDA已批準聚乙二醇用于臨床治療便秘型IBS，但滲透性瀉劑不能改善腹痛、腹脹和總體癥狀。利那洛肽是鳥苷酸環(huán)化酶-C激動劑，可增加腸液分泌，加快胃腸